dr. sc. Vedran Tomašić, dr. med., specijalist gastoenterolog
27.04.2016.
U nastavku je prikaz šestdesetpetogodišnje žene s anamnezom dugogodišnjeg reumatoidnog artritisa, stanjem iza TIA-e i operacije karotidnih arterija koja u terapiji ima metotreksat 15 mg, acetilsalicilnu kiselinu (ASK) 100 mg i diklofenak 1-2 x 75 mg. Javlja se u ordinaciju liječnika obiteljske medicine zbog osjećaja težine i pečenja u epigastriju praćenih oslabljenim apetitom.
Acetilsalicilna kiselina (ASK) je sa svojim „stažem“ duljim od jednoga stoljeća jedan od najpoznatijih i najkorištenijih lijekova, a zbog svoje je neosporne korisnosti dio liste esencijalnih lijekova Svjetske zdravstvene organizacije (WHO Model List of Essential Medicines). S obzirom na izraženi protu-upalni, analgetski, antipiretski i antiagregacijski učinak spada u skupinu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL) iako se od navedenih dijelom i razlikuje; naime ASK primarno inhibira COX-1 i za razliku od ostalih NSAIL inhibitorni učinak je ireverzbilan. Dodatna specifičnost je vezana uz dozu ASK:
Osim ireverzibilne inhibicije ciklooksigenaze opisani su i drugi potencijalni mehanizmi djelovanja ASK kao što su inhibicija ekspresije inducibilne sintetaze dušikova oksida (iNOS), inhibicija NF-kappa B (ekspresija proupalnih interlukina i adhezijskih molekula) i inhibicija aktivacije Erk kinaze (aktivacija neutrofila).
S obzirom na navedeno ASK se primarno koristi u „nižim“ dnevnim (antiagregacijskim) dozama u svrhu primarne i sekundarne prevencije neželjenih kardiovaskularnih događaja. Preostali NSAIL su zamijenili ASK u liječenju različitih bolnih stanja odnosno kroničnih reumatskih/upalnih bolesti.
Iako se u svakodnevnoj praksi doima kako je upotreba ASK uzela i „previše“ zamaha stvarnost je ipak drugačija; ASK je i danas suboptimalno korišteni lijek.
Šestdesetpetogodišnja žena s anamnezom dugogodišnjeg reumatoidnog artritisa, stanja iza TIA-e i operacije ACI (karotidnih arterija) zbog signifikantne i simptomatske aterosklerotske stenoze, javlja se u ordinaciju liječnika obiteljske medicine (LOM) zbog osjećaja težine i pečenja u epigastriju praćenih oslabljenim apetitom. Radi se o bolesnici koja od terapije redovito koristi: metotreksat 15 mg (DAS28: 2,7), ASK 100 mg i diklofenak 1-2 x 75 mg. Stolica je u pravilu neredovita, uredne boje, otežano se prazni uz osjećaj nepotpunog pražnjenja. Konzistencija stolice po Bristol Stool Chart tipa 2.
Pitanje daljnjega postupanja:
a) laboratorijska obrada – ako da, koja?
b) status bolesnice (na što obratiti pozornost)
c) specijalističko konzilijarna obrada (pregled koje vrste specijaliste)
d) UZV abdomena
e) EGD
f) promjena terapije
g) uvođenje nove/dodatne terapije
h) ostalo
Kao i kod dugih NSAR postoje različite potencijalne nuspojave terapije ASK-om; iako se primarno pomišlja na gastrointestinalnu nepodnošljivost treba razmišljati o čitavom nizu potencijalnih nuspojava koje se mogu javljati bilo gdje u organizmu.
Nuspojave terapije ASK/NSAIL
Tijekom korištenja ASK treba razmišljati i o drugim specifičnim potencijalnim nuspojavama kao što su tinitus, otrovanje saliciliatima i Reyov sindrom.
U ordinaciji LOM kliničkim pregledom osim lokalne palpabilne osjetljivosti u području epigastriju i prisutnim bolnostima u području velikih i manjih skupina zglobova.
Iz laboratorijskih nalaza: E 3,14; Hgb 93, MCV 80,2; L 4.7, Tr 447
Test okultnog krvarenja u stolici: 2 pozitivna, 1 negativan
Što mislite koji je daljnji postupak s bolesnicom? Što je potrebno učiniti?
a) žurna EGD
b) žurna kolonoskopija
c) Fe, UIBC, TIBC
d) feritin
e) isključivanje ASK iz terapije
f) isključivanje MTX iz terapije
g) isključivanje diklofenaka iz terapije
h) upućivanje u bolničku HS
i) pregled gastroenterologa
j) pregled hematologa
Objašnjenje: Gastroduodenalna toksičnost ASK je posljedica manjim dijelom lokalne kaustične, a najvećim dijelom ireverzibilne sistemske inhibicije ciklooksigenaze-1 (COX-1) koja je ovisna o dozi i duljini primjene lijeka. Dispeptične tegobe nakon dugotrajne primjene ASK navodi i do 50% bolesnika, endoskopski se erozije sluznice opisuju u do 20%, a ulkusna bolest u do 4% ezofagogastroduodenoskopija. Komplicirana se ulkusna bolest (krvarenje, strikture, perforacija) nalazi i u do 1,5% bolesnika koji koriste ASK.
Rizik od krvarenja iz GIT-a/u CNS prilikom korištenja niske dnevne doze ASK (75-325 mg) je 1,7-2,1x povišen u odnosu na placebo (1,3/1000 bolesnika), i dvostruko je veći za pripadnike muškoga spola.
Nuspojave terapije ASK se mogu dodatno potencirati uzimanjem lijeka natašte (stoga standardna preporuka korištenja terapije iza ručka), kombinacijom ASK i drugih neselektivnih NSAR i/ili COX-2 inhibitora (ASK rezistencija), dvostrukom antiagregacijskom terapijom (ASK + blokator P2Y12 receptora tipa klopidogrel), kombinacijom ASK i peroralne antikoagulantne terapije, te kombinacijom ASK i antidepresiva iz grupe SSRI.
Stoga je prije odluke o započinjanu dugotrajne terapije ASK potrebno provesti procjenu i stratifikaciju rizika razvoja gastroduodenalnih nuspojava u bolesnika.
Bolesnike možemo dijeliti na one niskoga rizika (bez rizičnih čimbenika), umjerenog rizika (1 do 2 rizična čimbenika) i visokoga rizika (2 ili više rizična čimbenika; izolirana anamneza komplicirane ulkusne bolesti).
Svakako treba istaknuti neizbježnu činjenicu kako je u Europi populacija progresivno sve starije životne dobi i kako će se udio ove populacije u idućem desetljeću povećati za cca 50%. Jednako tako raste broj konzervativnih i invazivnih/endoskopskih/kirurških zahvata vezanih upravo uz bolesti starije populacije.
Zbirno se radi o bolesnici s visokim rizikom razvoja gastroduodenalne toksičnosti.