Terapijski pristupi kod erektilne disfunkcije (ED)

Liječenje erektilne disfunkcije uključuje farmakološku terapiju (PDE5 inhibitori), alprostadil (sintetski oblik prostaglandina E1 (PGE1)), mehanička pomagala (VED), terapiju udarnim valovima te kiruršku ugradnju penilnih proteza, pri čemu se metoda odabire individualno ovisno o karakteristikama bolesnika i uspješnosti prethodnog liječenja.

Najčešće primjenjeno liječenje je ono inhibitorima PDE5, a izbor lijeka ovisi o komorbiditetima, učestalosti spolne aktivnosti, očekivanjima, te uz naglašavanje da kronične bolesti, uključujući kardiovaskularne i neurološke poremećaje, ne znače automatsko odricanje od seksualne aktivnosti. Stoga je i najveći dio ovoga članka posvećen ovim lijekovima.

Inhibitori fofodiesteraze 5 (PDE5I)

Prva linija liječenja ED su inhibitori fosfodiesteraze-5, što je skupina u koju spadaju sildenafil, tadalafil, vardenafil i avanafil. Učinkovitost sva četiri lijeka je dokazana u kliničkim ispitivanjima. Učinkovitost je definirana erekcijom dovoljnom za zadovoljavajući spolni odnos. Neželjene nuspojave PDE5I su blage i prestaju prestankom uzimanja lijeka (najčešće su: glavobolja, crvenilo lica, nazalna kongestija, vrtoglavica, bol u leđima, zamagljen vid, mialgija). Što se tiče sigurnosnog profila, nijedno istraživanje nije potvrdilo povećani rizik od kardiovaskularnih incidenata, upravo suprotno, smanjuju rizik od smrti, infarkta miokarda i srčanog zatajenja. Apsolutna kontraindikacija je konkomitantna upotreba bilo kojeg oblika organskih nitrata ili NO donora zbog nepredvidivog utjecaja na krvni tlak i izazivanja hipotenzije. Hipogonadalni pacijenti koji ne odgovaraju inicijalno na terapiju PDE5I, mogu popraviti odgovor na terapiju nakon inicijacije s terapijom testosteronom.

Klase PDE5 inhibitora: lijekovi, razlike i usporedni profili

Iako svi PDE5 inhibitori dijele  mehanizam djelovanja – blokiranje razgradnje cGMP-a (ciklički gvanozin monofosfat)– značajno se razlikuju po farmakokinetičkim svojstvima, početku i trajanju djelovanja, selektivnosti, doziranju i podnošljivosti. Razumijevanje ovih razlika omogućuje individualiziranu terapiju temeljenu na preferencijama pacijenata, komorbiditetima i odgovoru na liječenje.

Sildenafil

Sildenafil citrat bio je prvi PDE5I odobren za ED i ostaje jedan od najčešće propisivanih. Obično djeluje unutar 30 do 60 minuta nakon uzimanja i održava učinkovitost otprilike 4 do 6 sati. Najčešće propisane doze uključuju 25 mg, 50 mg i 100 mg, pri čemu se često koristi 50 mg kao početna doza. Sildenafil je najbolje uzimati na prazan želudac, jer obroci bogati mastima mogu značajno odgoditi apsorpciju i smanjiti vršnu koncentraciju u plazmi. Umjereno je selektivan za PDE5, ali također inhibira PDE6 u mrežnici, što kod nekih korisnika može uzrokovati vizualne nuspojave. Ti učinci su obično blagi, prolazni i ovise o dozi. Sildenafil je također odobren za liječenje plućne arterijske hipertenzije. Kao i svi inhibitori PDE5, sildenafil zahtijeva seksualnu stimulaciju da bi bio učinkovit. Kod teškog bubrežnog oštećenja, klirens sildenafila je smanjen, a izloženost lijekovima povećana. Stoga se može razmotriti početna doza od 25 mg kada je klirens kreatinina ispod 30 mL/min. Blago ili umjereno oštećenje bubrega ne zahtijeva automatski istu prilagodbu. Kod pacijenata s oštećenjem jetre, razine sildenafila mogu biti više, pa se može razmotriti početna doza od 25 mg. Alfa-blokatori se koriste za liječenje benigne prostatične hiperplazije (BPH). I alfa-blokatori i sildenafil mogu sniziti krvni tlak. Kada se sildenafil propisuje zajedno s alfa-blokatorom, savjetuje se da pacijent prvo bude stabilan na terapiji alfa-blokatorima i da se sildenafil treba započeti u najnižoj dozi (tablica 1.).

Tadalafil

Tadalafil se ističe svojim dugim poluvijekom života, otprilike 17,5 sati, što omogućuje produženo djelovanje do 36 sati. Često se naziva "vikend pilulom" u nekliničkim kontekstima, zbog produženog razdoblja učinkovitosti. Djelovanje počinje unutar 30 do 45 minuta, a unos hrane ima mali utjecaj na apsorpciju. Dostupne doze uključuju 2,5 mg i 5 mg (za svakodnevnu upotrebu), kao i 10 mg i 20 mg (za upotrebu na zahtjev). Dnevna niska doza tadalafila posebno je korisna za muškarce koji preferiraju spontanost ili pate od poremećaja ED i LUTS-a (engl. lower urinary tract symptoms) zajedno. Dakle, osim za liječenje ED-a, tadalafil je odobren za liječenje BPH.

Vardenafil

Vardenafil je strukturno sličan sildenafilu, ali nudi veću selektivnost za PDE5 i manju inhibiciju PDE6, potencijalno smanjujući vizualne smetnje. Djeluje unutar 30 do 60 minuta i traje otprilike 4 do 5 sati. Preporučene doze su obično 5 mg, 10 mg ili 20 mg. Vardenafil je pokazao snažne rezultate kod muškaraca s poremećajem prehrane povezanih s dijabetesom, populacije koja je često manje osjetljiva na terapiju prve linije.

Avanafil

Karakterizira ga brz početak djelovanja, kod nekih osoba već nakon 15 minuta, te relativno kratak poluživot od oko 5 sati. Dostupan je u dozama od 50 mg, 100 mg i 200 mg, pri čemu se obično koristi 100 mg kao početna doza. Ima visoku selektivnost za PDE5 uz minimalnu inhibiciju drugih PDE enzima što doprinosi povoljnom profilu nuspojava. Vizualni poremećaji i sistemski učinci rjeđi su u usporedbi s ostalim PDE5I. Avanafil se može uzimati s hranom ili bez nje, a smatra se idealnim za muškarce koji traže tabletu koja ima brzu učinkovitost, na zahtjev, uz minimalno planiranje. U tablici 2. su uspoređeni PDE5I s obzirom na početak i trajanje djelovanja, dozu, nuspojave i selektivnost prema PDE5.

Primjena PDE5I nakon radikalne prostatektomije

Učinkovitost ovih lijekova ovisi o integritetu kavernoznih živaca. Ima ih smisla primjenjivati kad je pacijent operiran jednom od „nerve spearing“ tehnika (NSRP). Nažalost, samo oko 12–17 % muškaraca reagirat će na ove lijekove u prvih šest mjeseci nakon operacije. PDE-5 je enzim koji razgrađuje NO, a kao što mu ime govori, inhibira PDE-5, ostavljajući više NO dostupnog za stvaranje erekcije. Unatoč kirurškim tehnikama koje "čuvaju" živce, oralni lijekovi općenito su neučinkoviti rano nakon operacije jer su kavernozni živci ozlijeđeni intraoperativno te je ponekad potrebno i do 24 mjeseca da zacijele. Rano u procesu zacjeljivanja dolazi do smanjenog lučenja NO, što uklanja mehanizam djelovanja za oralne lijekove. Kako živci zacjeljuju, postupno počinju lučiti NO i oralni lijekovi postupno postaju učinkovitiji. PDE5I se mogu primjenjivati na zahtjev ili dnevno. European Medical Agency (EMA) je 2007. g. odobrila tadalafil od 2,5 i 5 mg/dan za liječenje ED. Prema EMA-i, režim uzimanja tadalafila od 2,5 ili 5 mg jednom dnevno može se smatrati prikladnim, no navedeno ovisi isključivo o izboru pacijenata i prosudbi liječnika. U ovih bolesnika preporučena doza je 5 mg, uzeta jednokratno dnevno u približno isto vrijeme. Općenito, tadalafil 5 mg jednom dnevno predstavlja alternativu dozi na zahtjev.

Metaanaliza je pokazala da nema klinički značajne razlike između liječenja tadalafilom primijenjenog kontinuirano (jednom dnevno) u odnosu na režim na zahtjev. Postoje ograničeni podaci o preporuci specifičnog protokola. U malom randomiziranom istraživanju pokazano je da perioperativna rehabilitacija s PDE5I dovodi do bržeg oporavka EF nakon RP. Ipak nema dokaza da penilna rehabilitacija u muškaraca koji su podvrgnuti NSRP povećava šanse za spontani oporavak EF. Metaanaliza koja je uključila 22 istraživanja uspoređujući 16 različitih protokola, pokazala je da dnevna administracija sildenafila u dozi od 100 mg je najučinkovitija u oporavku EF nakon RP.

Posebne populacije pacijenata i liječenje PDE5I

Prilagodba izbora i doziranja PDE5 inhibitora ključna je u starijih osoba te bolesnika s bubrežnim, jetrenim, dijabetičkim ili neurogenim uzrocima erektilne disfunkcije.

Starije osobe mogu imati smanjenu funkciju jetre i bubrega, što povećava sistemsku izloženost lijekovima. Dugi poluvijek kod tadalafila može povećati sistemsku izloženost u ovoj skupini; izbjegavajte dnevno doziranje osim ako je potvrđeno da su bubrežna i jetrena funkcija normalne. Počnite s manjim dozama i pratite reakciju. Blago do umjereno oštećenje bubrega: obično nije potrebna prilagodba doze. Teško oštećenje bubrega (CrCl <30 ml/min) i dijaliza: sildenafil započeti s 25 mg jednom dnevno, a tadalafil: nije preporučen ako je CrCl <30 ml/min. Jetrena metabolizacija je ključna za sve PDE5I. Kod blagog do umjerenog oštećenja jetre treba biti oprezan (Child-Pugh A ili B). Kontraindicirana je primjena kod pacijenata s Child-Pugh C klasom bolesti jetre zbog povećanog rizika od nakupljanja i toksičnosti. Muškarci s dijabetesom često imaju mješovitu vaskularnu i neurogenu ED. Tadalafil i vardenafil pokazali su dobru učinkovitost u ovoj populaciji, posebno kada su u kombinaciji s optimiziranom metaboličkom kontrolom (npr. poboljšana HbA1c vrijednost, lipidni profil i krvni tlak). Muškarci s postkirurškom i neurogenom erektilnom disfunkcijom - oni s ozljedom kralježnične moždine ili koji su prošli prostatektomiju mogu doživjeti neurogenu ED, gdje PDE5I mogu biti manje učinkoviti. Ako nisu primjenjivane tehnike za očuvanje živaca (engl. nerve spearing) i ne postoji rezidualna EF treba razmisliti o drugim oblicima liječenja: intrakavernozni prostaglandini, penilni implanti. Preporuke su da se čeka i do 24 mjeseca nakon kirurškog liječenja na mogući oporavak EF, ali ako u 6 mjeseci postoperativno nije došlo ni do minimalnog oporavka EF, savjetuje se razmisliti o penilnim implantima kao konačnom rješenju jer nakon 24 mjeseca kavernozna tijela ako nema protoka krvi kroz ista će doživjeti potpunu fibrozaciju što će otežati ili onemogućiti definitivno liječenje penilnim implantima. Tada treba razmisliti o kombiniranoj terapiji s vakumskim uređajima za erekciju ili intrakavernoznim injekcijama radi boljih rezultata.

Koji PDE5I izabrati?

Glavna i najčešće potvrđena indikacija za PDE5I je liječenje ED različitog podrijetla: psihogenog, organskog ili mješovitog. Osim toga, neki specifični lijekovi su odobreni za druge medicinske indikacije. Sildenafil za plućnu arterijsku hipertenziju, a Tadalafil za benignu hiperplaziju prostate. Za sada neodobrene primjene koje su tijeku istraživanja: Fenomen Raynaud, ženska seksualna disfunkcija,te seksualna disfunkcija inducirana antidepresivima. Ove potencijalne primjene se i dalje istražuju. Do 2025. godine klinička ispitivanja PDE5 inhibitora za stanja poput ženske seksualne disfunkcije i fenomena Raynaud su u tijeku, ali dokazi još uvijek nisu dovoljni za formalno regulatorno odobrenje.

Iako su PDE5 inhibitori općenito sigurni za većinu pacijenata, postoje apsolutne kontraindikacije za njihovu upotrebu, kao što su zajednička upotreba s nitratima (npr. nitroglicerin, izosorbid dinitrat): može izazvati opasnu, potencijalno smrtonosnu hipotenziju. Zajednička upotreba sa stimulatorima guanilat ciklaze (npr. riociguat): dodatni vazodilatacijski učinak može dovesti do teške hipotenzije. Nestabilni kardiovaskularni poremećaji, uključujući: nedavni (<6 mjeseci) infarkt miokarda ili moždani udar, dekompenzirana srčana insuficijencija, simptomatske aritmije, teško oštećenje jetre, hipotenzija u mirovanju (sistolički tlak <90 mmHg), poznati nasljedni retinalni poremećaji, poput retinitis pigmentosa. Također se savjetuje oprez kod pacijenata s anatomskim deformacijama penisa (npr. Peyroniejeva bolest) i stanjima koja predisponiraju priapizam (npr. srpasta anemija, leukemija, multipli mijelom).

Sigurnosni profil i neželjeni učinci

Trenutačne metaanalize potvrđuju da PDE5I ne povećavaju rizik od kardiovaskularnih događaja kad se koriste pravilno.

PDE5 inhibitori su općenito dobro podnošljivi, pri čemu su većina nuspojava blage, prolazne i ovisne o dozi. One najčešće odražavaju sistemske vazodilatacijske učinke. Najčešći neželjeni učinci su: glavobolja, crvenilo lica, začepljen nos, dispepsija, vrtoglavica i vizualni poremećaji. Iako rijetki, prolazni vizualni poremećaji i dalje su najdosljednije prijavljivani nuspojava vezana uz središnji živčani sustav kod sildenafila, osobito pri višim dozama. Oni uključuju promjene u percepciji boja (npr. vid u plavkastom tonu), zamućen vid i povećanu osjetljivost na svjetlo. Mišićno-koštani učinci: bol u leđima i mialgija, češće se javljaju s tadalafilom, vjerojatno zbog inhibicije PDE11, koji je prisutan u skeletnim mišićima. Ozbiljni, ali rijetki neželjeni događaji su: priapizam, iznenadni senzoroneuralni gubitak sluha i ishemijska neuropatija optičkog živca vrlo su rijetko prijavljeni. Iako uzročno-posljedična veza nije potvrđena, pacijenti bi trebali prestati uzimati lijek i odmah se javiti na pregled ako se pojave takvi simptomi. Trenutačne meta-analize potvrđuju da PDE5I ne povećavaju rizik od kardiovaskularnih događaja kad se koriste pravilno. Ipak, procjena kardiovaskularnog zdravlja prije tretmana i dalje je važna, posebno kod muškaraca starijih od 40 godina ili onih s više komorbiditeta poput dijabetesa, hipertenzije ili dislipidemije. Od 2025. godine, regulatorna tijela poput EMA-e i FDA-e i dalje prate rijetke nuspojave povezane s PDE5I kroz ažurirane programe farmakovigilancije.

PDE5I - psihološki čimbenici i životni stil

Uspješno liječenje inhibitorima PDE5 često zahtijeva rješavanje psiholoških problema i modificiranje faktora ponašanja. Depresija, anksioznost i stres mogu smanjiti odgovor na liječenje smanjenjem dostupnosti NO. Seksualna disfunkcija uzrokovana antidepresivima česta je, osobito kod SSRI i SNRI, i treba je razmotriti pri procjeni ED. Muškarci s depresijom mogu imati smanjen odgovor na PDE5I, čak i uz pravilno doziranje. Zato ispravno korištenje lijekova dramatično poboljšava učinkovitost u stvarnom životu. Pacijenti bi trebali dobiti jasne upute o vremenu primjene lijeka, potrebi seksualne stimulacije, izbjegavanju prekomjerne konzumacije alkohola, te interakcijama PDE5I s hranom i lijekovima koje koriste. Pravilne upute mogu značajno povećati zadovoljstvo i smanjiti lažne slučajeve „neodazivača”.

Buduće perspektive i razvoj terapijskih primjena PDE5I

Uspjeh PDE5I u liječenju ED potaknuo je istraživanje novih indikacija, sustava isporuke i sinergijskih kombinacija. Iako su velika randomizirana ispitivanja dala neodlučne rezultate, tekuća ispitivanja faze II istražuju primjenu PDE5I kod žena s poremećajem genitalne uzbuđenosti, posebno kod postmenopauzalnih žena i populacije pogođene SSRI lijekovima. Inhibitori PDE5 mogu pomoći u ublažavanju seksualnih nuspojava povezanih sa SSRI lijekovima kod muškaraca, a potencijalno i kod žena. Rehabilitacija penisa nakon prostatektomije: dnevni tadalafil i sildenafil trenutačno se istražuju za rani oporavak endotela i očuvanje EF. Eksperimentalna istraživanja se provode u liječenju Fenomena Raynaud i plućnoj fibrozi, no ove indikacije i dalje su izvan uputa. U razvoju su oralni filmovi koje se otapaju, sublingvalni sprejevi i transdermalni flasteri s ciljem lakše primjene i bolje primjenjivosti. Intranazalni sildenafil i mikrodozirani sustavi za dnevnu primjenu također su u pretkliničkom razvoju za brže djelovanje i manju sistemsku izloženost.

Personalizirana i kombinirana terapija

Budućnost liječenja ED sve je više personalizirana, koristeći preciznu medicinu za prilagodbu tretmana na temelju individualnih profila. Novi pristupi uključuju:

farmakogenomiku (npr. CYP3A4 polimorfizme koji utječu na metabolizam lijekova), biomarkere: testovi funkcije endotela i metaboliti NO u serumu mogu pomoći u odabiru pacijenata i predviđanju terapijskog odgovora. Vaskularno i hormonsko profiliranje, uključujući razine testosterona i lipida, uz psihološku procjenu, kontekst odnosa i seksualna očekivanja rezultira najboljim odabirom terapije za svakog pacijenta ponaosob. Kod odluke o kombiniranoj terapiji za muškarce s ED otpornom na liječenje, kombinirani režimi sve više postaju popularni. To uključuje PDE5I plus testosteron kod muškaraca s hipogonadizmom. Istovremenu bihevioralnu ili terapiju za parove, posebno kada su psihogeni faktori dominantni, uz naravno regluaciju glikemije, hipertenzije, hiperlipidemije, prestanka pušenja i promjene životnog stila.

Zaključno o PDE5I

PDE5I su promijenili način na koji se percipira, raspravlja i liječi ED. Nekada su smatrani dodatnim 'lifestyle' lijekovima, a danas su temelj liječenja ED. Ako se koriste odgovorno, uz jasne medicinske smjernice i informirani izbor pacijenata ovi lijekovi nude učinkovita, sigurna i dugoročna rješenja za milijune muškaraca diljem svijeta. S obzirom na starenje stanovništva, sve veću učestalost dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti, te sve veću otvorenost prema seksualnom zdravlju, očekuje se da će potražnja za sigurnim i personaliziranim liječenjem ED konstantno rasti. Sljedeće desetljeće zahtijevat će multidisciplinarni pristup – integriranje farmakologije, digitalnog zdravlja, psihoseksualne skrbi i politiku javnog zdravlja – kako bi se osiguralo da se PDE5I nastave razvijati u skladu s potrebama raznolike globalne populacije.

Alprostadil (intrakavernozno/intrauretralno)

Alprostadil je sintetski oblik prostaglandina E1 (PGE1) koji djeluje vezanjem na specifične receptore na stanicama glatkih mišića krvnih žila. Mehanizam djelovanja alprostadila uključuje izravnu vazodilataciju putem opuštanja glatkih mišića u krvnim žilama, aktivirajući adenilat ciklazu, što povećava unutarstanične razine cikličkog adenozin monofosfata (cAMP). Intrakavernozna administracija vazoaktivnih tvari bio je prvi opisani medicinski tretman u liječenju ED. Alprostadil je prvi lijek odobren za intrakavernozno liječenje. Primjenjuje se u dozi od 5-40 µg. Erekcija nastupa 5-15 minuta nakon administracije. Potrebna je edukacija pacijenta. Komplikacije uključuju: bolnost na mjestu injiciranja, priapizam, bolne erekcije, fibrozu, blagu hipotenziju. Osim intrakavernozno, alprostadil se može primijeniti i intrauretralno.

Mehanička pomagala

Mehanička pomagala se odnose na vakumski erekcijski uređaj (engl. Vacum erection device-VED). Metaanaliza je pokazala da rana uporaba VED ima odličan terapijski učinak na oporavak EF, a bez značajnih nuspojava, stvaranjem negativnog tlaka omogućuje se pasivno punjenje kavernoznih tijela. Kombinacija terapije VED i PDE5I pruža značajan benefit u odnosu na monoterapiju. Najčešće nuspojave su: bolnost, petehije, hematomi, parestezije.

Terapija udarnim valovima

Terapija udarnim valovima (engl. „shockwave therapy“ - SWT) potiče angiogenezu preko čimbenika rasta kao što je vaskularni endotelni čimbenik rasta (VEGF) i na taj način potiče oksigenaciju penilnog tkiva. Osim toga utječe i na sintezu NO koji je ključan medijator u vazodilataciji, te time važan za postizanje i održavanje erekcije. Rezultati posljednje metaanalize su pokazali da SWT ima pozitivan učinak na oporavak EF, uz napomenu da je razina dokaza niska. Razlog tome je korištenje različitih uređaja, različitih energija isporučenih tkivu, različitih protokola, bez usporednih studija.

Fizička aktivnost

Budući da mnogi pacijenti s ED mogu imati pridruženu kardiovaskularnu bolest, procjena individualnog kardiovaskularnog rizika obavezna je prije propisivanja tjelesne aktivnosti. Ako tjelesna aktivnost nije kontraindicirana, potrebno je odabrati najprikladniji protokol, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta. Djelotvornima su se pokazali i aerobni protokoli i oni koji uključuju anaerobni trening, odnosno trening s otporom. Ipak metaanalize pokazuju da je aerobna tjelesna aktivnost umjerenog do visokog intenziteta najučinkovitija za poboljšanje EF.

Kirurško liječenje: penilni implanti

Kirurška implantacija penilne proteze indicirana je u pacijenata koji su refraktorni ili ne podnose PDE5I inhibitore kao i druge oblike liječenja ED. Dva su tipa proteza dostupnih na tržištu: inflantabilne i semirigidne. Nema usporednih studija između pojedinih proizvođača koje bi govorile za superirornost jedne penilne proteze nad drugom. Pacijenti ipak preferiraju trodijelne inflantabilne implante zbog „prirodnije“ erekcije, dok su semirigidne maleabilne proteze lakše za uporabu, jednostavnije za ugradnju i jeftinije od trodijelnih. Nedostatak semirigidnih proteza je neprirodna stalna erekcija, tj. penis se može oblikovati ali ne može nikad biti u stanju detumescencije. Na Slici 1. su prikazani dijelovi i mjesto ugradnje pojedinih dijelova trodijelne penilne proteze. Ugradnja penilne proteze je postupak koji rezultira najvećom stopom zadovoljstva (92-100% kod pacijenata i 91-95% kod partnera) među opcijama liječenja ED uz odgovarajuće savjetovanje. Dvije glavne komplikacije implantacije penilne proteze su mehanički kvar i infekcija. Meta-analiza je pokazala stopu preživljenja implantata od 93.3 % nakon 1.g., 91 % nakon 3.g., 87.2 % nakon 5.g., 76.8 % nakon 10.g., 63.7 % nakon 15.g. i 52.9 % nakon 20.g. Pažljive kirurške tehnike smanjile su stopu infekcija na 2-3 % kod primarne implantacije, a stopa se može još dodatno samanjiti na 1-2 % implantacijom proteze impregnirane antibiotikom (AMS Inhibizone) ili hidrofilno premazane proteze (Coloplast Titan), te provođenjem kirurške „no-touch“ tehnike i protokola koji minimaliziraju kontakt s kožom. Diabetes mellitus i pušenje su rizični faktori . Infekcija proteze zahtjeva uklanjanje proteze i antibiotsku terapiju.

Ostalo

Trenutačno postoji nekoliko potencijalnih modaliteta liječenja ED. Većina tih pristupa zahtijeva daljnja istraživanja kako bi se postigla odgovarajuća preporuka temeljena na dokazima. U procesu istraživanja su PRP (engl. Platelet Rich Plasma), Botulinum neurotoxin, matične stanice, te brojni dodaci prehrani kao što je L-arginin, antioksidanti u kombinaciji s PDE5I, te vježbe mišića zdjeličnog dna (PMFT) u kombinaciji s „biofeedback“ tehnikama.

Zaključak

Opcije liječenja ED su brojne i dostupne, ali još uvijek postoji problem prijavljivanja tegoba  kao i pružanje odgovarajućih informacija pacijentima o mogućnostima liječenja. Prije javljanja urologu pacijenti već isprobavaju brojne preparate za pomoć koje nerijetko i imaju nepoznatu količinu aktivne tvari PDE5I a da prethodno nisu obavili klinički pregled. ED nakon uroloških onkoloških zahvata predstavlja značajan klinički problem koji zahtijeva ranu identifikaciju i multimodalni pristup liječenju. Očuvanje EF ne bi smjelo kompromitirati onkološke rezultate liječenja, uz objašnjenje pacijentu da se i najteži oblici ED mogu liječiti.

Najčešće primijenjeno liječenje je ono inhibitorima PDE5, a izbor lijeka ovisi o komorbiditetima, učestalosti spolne aktivnosti, očekivanjima, te uz naglašavanje da kronične bolesti, uključujući kardiovaskularne i neurološke poremećaje, ne znače automatsko odricanje od seksualne aktivnosti. Kod primjene PDE5I na zahtjev najveću učinkovitost ima sildenafil od 100 mg, dok je najčešći oblik kontinuirane primjene PDE5I tadalafil od 5 mg. Najveća učinkovitost i revolucija u liječenju ED predstavlja ugradnja penilnih implantata.

Literatura

1. Salonia A, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Corona G. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Edn. presented at the EAU Annual Congress London 2026.
2. Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(3):633-41.
3. Tom F. Lue. Erectile Dysfunction: N Engl J Med 2000; 342:1802-1813.

4. Capogrosso P., et al. Erectile Recovery After Radical Pelvic Surgery: Methodological Challenges and Recommendations for Data Reporting. J Sex Med, 2020. 17: 7.
5. Antonini, G., et al. Minimally invasive infrapubic inflatable penile prosthesis implant for erectile dysfunction: evaluation of efficacy, satisfaction profile and complications. Int J Impot Res, 2016. 28: 4.
6. Toussi, A., et al. Efficacy of a Novel Penile Traction Device in Improving Penile Length and Erectile Function Post Prostatectomy: Results from a Single-Center Randomized, Controlled Trial. J Urol, 2021. 206: 416
7. Salonia, A., et al. Sexual Rehabilitation After Treatment For Prostate Cancer-Part 2: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J Sex Med, 2017. 14: 297.
8. Matthew, A.N., et al. The use of low-intensity extracorporeal shockwave therapy in management of erectile dysfunction following prostate cancer treatment: a review of the current literature. Transl Androl Urol, 2023. 12: 1023.
9. Martinez-Salamanca, J.I., et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review. J Sex Med, 2011. 8: 1880.
10. Hellstrom, W.J., et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010. 7: 501.
11. Montague, D.K. Penile prosthesis implantation in the era of medical treatment for erectile dysfunction. Urol Clin North Am, 2011. 38: 217.
12. Casabe, A.R., et al. Satisfaction assessment with malleable prosthetic implant of Spectra (AMS) and Genesis (Coloplast) models. Int J Impot Res, 2016. 28: 228.
13. Mykoniatis, I., et al. Assessment of Combination Therapies vs Monotherapy for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open, 2021. 4: e2036337.
14. Yuan, J., et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol, 2013. 63: 902.
15. Zhao ZH, Xiong Y, Wang W, Wu CJ, Yuan JH. Assessing post-marketing safety of PDE5Is in erectile dysfunction: real-world evidence from the FDA adverse event reporting system. Asian J Androl. 2026 Jan 1;28(1):96-102.
16. Salonia A, Bettocchi C, Burnett A et al. A comparative evaluation of on-demand phosphodiesterase-5 inhibitor efficacy in erectile dysfunction treatment: a systematic review and network meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. J Sex Med. 2026 Jun 5;23(7):qdag176.
17. Stergios Soulaidopoulos, Dimitrios Terentes-Printzios, Nikolaos Ioakeimidis, Konstantinos P Tsioufis, Charalambos Vlachopoulos, Long-term effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on cardiovascular outcomes and death: a systematic review and meta-analysis, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 10, Issue 5, August 2024, Pages 403–412.
18. Duca Y, Calogero AE, Cannarella R, Giacone F, Mongioi LM, Condorelli RA, La Vignera S. Erectile dysfunction, physical activity and physical exercise: Recommendations for clinical practice. Andrologia. 2019 Jun;51(5):e13264.