prof. dr. sc. Gordana Rubeša, dr. med. specijalist psihijatar
06.10.2023.
Revizija DSM-5 i poglavlje o mentalnim poremećajima ICD-11 utemeljeni su na ranijim konceptima mentalnih poremećaja, pa tako i psihotičnih poremećaja, te tako ističu zajedničke značajke, ali i razlike. Oba klasifikacijska sustava obilježava nozološki pristup i temelje klasifikaciju svih mentalnih poremećaja na psihopatologiji istih.
Revizija DSM-5 i poglavlje o mentalnim poremećajima ICD-11 utemeljeni su na ranijim konceptima mentalnih poremećaja, pa tako i psihotičnih poremećaja, te tako ističu zajedničke značajke, ali i razlike. Oba klasifikacijska sustava obilježava nozološki pristup i temelje klasifikaciju svih mentalnih poremećaja na psihopatologiji istih. Tako je klinička prosudba još uvijek presudna za klasifikacije duševnih poremećaja. Glavna je razlika uloga funkcionalnih oštećenja koja su obavezna u DSM-5, ali ne i u ICD-11. Usklađeni su kriteriji vremenskog tijeka i uvedeno je ocjenjivanje dimenzija u oba sustava. Razlike u kriterijima trajanja dovode do različitih pristupa u pogledu kratkotrajnih psihotičnih poremećaja. Oslabljeni psihotični simptomi nisu dobili puni dijagnostički status. Niti DSM-5 niti ICD-11 nisu uveli neurobiološke ili genetske čimbenike u klasifikaciju psihotičnih poremećaja. Oba sustava poduzimaju korake prema dimenzionalnim procjenama simptoma pojedinih poremećaja. Neke razlike prevladavaju u pogledu kriterija vremenskog tijeka i postupanja s kratkotrajnim psihotičnim poremećajima, što može ukazivati na različite koncepte kroničnosti na kojima se temelje te odluke. Konsenzus grupa za izradu novih klasifikacijskih sustava ipak nije uključila sindrom oslabljenih psihotičnih simptoma među mentalne poremećaje, što ukazuje da je granica prema normalnosti još uvijek dvojbena u oba klasifikacijska sustava i otvorena za buduće rasprave o konceptima subkliničkih ili drugih dimenzionalnih ocjena te subdijagnostičkih simptoma u općoj populaciji.
Suvremeni koncept dijagnosticiranja psihotičnih poremećaja bazira se na biopsihosocijalnom modelu koji je proizašao iz dvaju tradicionalnih pravaca postavljanja dijagnoza svih duševnih poremećaja:
1. biomedicinski koji je proizašao iz tjelesne medicine i naglašava biološku podlogu bolesti i poremećaja te na njoj temelji planiranje liječenja i propisivanje lijekova
2. psihodinamski koji se bazira na razumijevanju simptoma i ponašanja kroz psihičke procese, tj. zašto određeni bolesnik ima određene simptome, povezanost s iskustvima u ranom životu te indicira psihoterapiju kojom se popravlja poremećena dinamika.
Biopsihosocijalni model u skladu je s važećim klasifikacijama duševnih poremećaja i predstavlja evaluaciju svih aspekata simptoma poremećaja i ranijih iskustava te uvažava sve biološke i psihološke procese u socijalnom i osobnom kontekstu. Svrha dijagnoze i klasifikacije duševnih poremećaja je da izolira skupine kliničkih entiteta koje su karakterizirane posebnom patofiziologijom i/ili etiologijom poremećaja, pojednostavni razmišljanje i složenost kliničkih fenomena (spektar emocionalnih, kognitivnih i ponašajnih abnormalnosti), podijeli poremećaje u skupine s obzirom na zajedničke osobine, olakša razumijevanje i komunikaciju među liječnicima, predviđa prognoze i izbor u liječenju, smanji heterogenost bolesnika u istraživanju patofiziologije i etiologije određenih poremećaja i prati ishode u liječenju. Svrha dijagnoze i klasifikacije je i njezin epidemiološki značaj, značaj u ostvarivanju zdravstvene zaštite, zapošljavanju i u konačnosti ima i forenzički značaj (1).
Dvije su službene klasifikacije duševnih poremećaja u svijetu: DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) i ICD klasifikacija (Manual of the international statistical classification of diseases).
DSM klasifikacija je priručnik Američke psihijatrijske asocijacije (APA) i službena je klasifikacija duševnih poremećaja u SAD-u, sumira sve duševne poremećaje ističući specifične simptome koji moraju biti prisutni da bi se postavila određena dijagnoza (kriteriji), a bazira se na anamnezi i skupini simptoma (1).
Strukturirani klasifikacijski sustavi duševnih poremećaja važni su jer većina poremećaja nema jasnu etiologiju, specifične biomarkere, niti specifične dijagnostičke tehnike (2 – 5).
Klasifikacija duševnih poremećaja povijesno je uključivala imenovanje (nomenklaturu) i opis (nozologiju) priznatih bolesti te smještanje svih takvih stanja u organizacijsku strukturu (klasifikacije) koja prepoznaje sličnosti i različitosti među tim stanjima (6).
Uspostavom azila za mentalno bolesne u 18. i 19. stoljeću pojavila se prilika za sustavno promatranje tijeka psihijatrijskih poremećaja/bolesti, provođenje medicinskih autopsija i unaprjeđenje novih klasifikacijskih sustava (6).
Kraepelinova deskriptivna klasifikacija, temeljena na izražavanju simptoma i tijeku bolesti, omogućila je važno razdvajanje shizofrenije i afektivnih psihoza, a njegovi su udžbenici bili vrlo utjecajni. Međutim, najranije međunarodne medicinske statističke klasifikacije iz 19. stoljeća prvenstveno su bile usredotočene na popis uzroka smrti (i kasnijih bolesti) koji bi mogli pomoći u standardizaciji vitalnih statističkih izvješća za praćenje javnog zdravlja (6).
Na kraju Drugog svjetskog rata osnovani su Ujedinjeni narodi (UN), uključujući Svjetsku zdravstvenu organizaciju (WHO) kao specijaliziranu agenciju za zdravstvo. Sve države članice UN-a, koje su tada postale potpisnice WHO-a, složile su se prikupljati zajedničke statističke podatke o mortalitetu i uzrocima smrti te statističke podatke o morbiditetu poznatih medicinskih i mentalnih poremećaja kako bi razvile usporedive nacionalne i međunarodne zdravstvene statistike (7).
Razvoj DSM klasifikacije počinje s DSM-I koji je važeći od 1952. i kojem je glavni cilj bio lakša međusobna komunikacija psihijatara. Nakon toga slijede revizije te klasifikacije koje su usklađivane sa znanstvenim i kliničkim činjenicama: DSM-II – 1968., DSM-III – 1980., DSM-IV – 1994., DSM-IV-TR – 2000., te aktualna DSM-5 klasifikacija (1, 8, 9).
Godine 1999. Američka psihijatrijska asocijacija pokrenula je reviziju DSM-IV i ICD-10 pristupa dijagnozi mentalnih poremećaja i pozvala Svjetsku zdravstvenu organizaciju, Svjetsko psihijatrijsko udruženje i Nacionalni institut za zdravlje (NIH) da se pridruže tom nastojanju. Iako je vježba rezultirala monografijom pod naslovom „A Research Agenda for DSM-V“ (10), ona je poslužila kao osnova za prijavu sporazuma o suradnji od strane APA-e i WHO-a na tri instituta NIH-a pod nazivom „Developing the Research Base for DSM-V i ICD-11“ (11). Od 2004. do 2008. održano je 13 konferencija na kojima je sudjelovalo oko 400 kliničara i znanstvenika iz cijeloga svijeta kako bi se pregledala baza dokaza za glavne skupine mentalnih poremećaja i pregledale javnozdravstvene implikacije promjena u psihijatrijskoj klasifikaciji (11).
U svijetu, osim u SAD-u, službena je klasifikacija svih bolesti/poremećaja ICD klasifikacija koja je također doživljavala svoj napredak i revizije (12 – 14).
U Hrvatskoj još je uvijek aktualna ICD-10 klasifikacija (hrvatski MKB-10 – Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema) (15) koja je usklađena s DSM-IV-TR klasifikacijom. U nekim zemljama već je u upotrebi ICD-11 klasifikacija (16).
ICD-11 klasifikacija donijela je određene promjene u klasifikaciji psihotičnih poremećaja. Tako već u nazivlju poglavlja postoji razlika. U ICD-10 klasifikaciji poglavlje se naziva „Shizofrenija, shizotipalni poremećaj i duševna oboljenja sa sumanutošću” (šifre F20 – 29), a u ICD-11 klasifikaciji preimenovano je u „Poremećaji iz spektra shizofrenije i drugi primarni psihotični poremećaji” (šifre 6A2). Ovo poglavlje odnosi se na sljedeće dijagnostičke kategorije:
Tako se uočavaju određene razlike u klasifikaciji ove skupine poremećaja između ICD-10 i ICD-11 klasifikacije (tablica 1.) (17).
U ICD-11 klasifikaciji uvodi se termin „primarni“ psihotični poremećaji koji razgraničava psihotične poremećaje od skupine sekundarnih psihotičnih poremećaja u koju spadaju poremećaji uzrokovani psihoaktivnim tvarima (u ICD-11 šifrirani kao 6C4) i sekundarni psihotični sindrom koji je uzrokovan somatskim oboljenjem (u ICD-11 šifra 6E61). Sekundarni psihotični poremećaji u ICD-11 klasifikaciji, slično kao i u ICD-10 klasifikaciji, svrstani su u posebna poglavlja. Osim termina „primarne“ psihoze, pojedini autori predlažu i termin „idiopatske“ psihoze oko kojeg se u prošlosti vežu i brojne kontroverze (17).
Osoba koja ima „psihotične simptome” je ona koja ima neke karakteristične spoznajne ili perceptivne poremećaje (sumanute ideje i halucinacije), ali svaki pojedinačni simptom ne indicira poremećaj. Naime, poremećaj se dijagnosticira ako osoba ima niz simptoma koji zadovoljavaju određene kriterije po dužini trajanja simptoma, fenomenologiji i dinamici manifestiranja poremećaja mišljenja, percepcije, afekta, raspoloženja tijekom određenog vremena (18, 19).
Glavna kritika usmjerena na ranije klasifikacijske sustave bazirala se uglavnom na isticanje da pristup shizofreniji i drugim psihotičnim poremećajima kroz kategorizaciju nije bitno pridonio rasvjetljavanju etiologije bolesti te da ne uvažava individualne razlike u simptomatologiji, terapijskom odgovoru, podnošljivosti u liječenju i krajnjemu funkcionalnom ishodu. Unatoč navedenim kritikama i novi klasifikacijski sustavi nisu rezultirali značajnim promjenama (niti ICD-11 niti DSM-5) (20, 21).
Treba istaknuti da promjene u naslovima poglavlja koji klasificiraju shizofreniju i druge primarne psihotične poremećaje, kako u DSM-5 tako i u ICD-11 klasifikaciji, donosi termin spektar shizofrenija koji uvažava multidimenzionalni pristup dijagnosticiranju tih poremećaja, ističe heterogenost poremećaja i potiče individualni pristup u liječenju što se dugi niz godina jasno ističe u kliničkim i znanstvenim publikacijama (2, 22).
U ICD-11 klasifikaciji psihotičnih poremećaja za razliku od ICD-10 klasifikacije imamo mogućnost da s dopunskim šiframa klasificiramo određene simptome (pozitivni, negativni, depresivni, manični, psihomotorni, kognitivni) prema intenzitetu (blagi, umjereni ili izraženi) (17, 22).
Nove klasifikacije (ICD-11 i DSM-5) nisu se bitno promijenile u osnovnom pristupu klasificiranja poremećaja. Naime, one su nadalje ostale pretežno deskriptivne i nisu temeljene na jasnoj patofiziologiji poremećaja, niti definiraju jasno tijek i ishod poremećaja niti bitno doprinose određivanju individualnoga terapijskog pristupa u odnosu na ranije klasifikacije (23, 24).
Možda najuočljivija promjena koju klasifikacije ICD-11 i DSM-5 donose u području spektra shizofrenije je što više nema podtipova shizofrenije(25),ali se veća pažnja usmjerila na definiranje oblika tijeka poremećaja. Tako se prati i određuje višegodišnji tijek poremećaja koji se može manifestirati kao jedna epizoda, višestruke epizode i kontinuirani tijek (za ovaj potonji je potrebno razdoblje prosudbe od najmanje godinu dana), te se posebno opisuje aktualno stanje kao: akutna epizoda, parcijalna remisija, kompletna remisija ili neodređeno (slika 1.) (17, 26).
Nove klasifikacije duševnih poremećaja donijele su određene promjene u dijagnostičkim kriterijima i za shizoafektivni poremećaj. Taj poremećaj u prethodnim klasifikacijama nije bio jasno razgraničen u odnosu na shizofreniju i poremećaje raspoloženja sa psihotičnim simptomima što je dovodilo do dijagnostičkih pogrešaka (27). Prema klasifikaciji ICD-10, za postavljanje dijagnoze shizoafektivnog poremećaja neophodno je bilo samo prisustvo prominentnih simptoma, kako shizofrenije tako i poremećaja raspoloženja, a da pritom postojeći simptomi nisu ispunjavali sve kriterije neophodne za postavljanje dijagnoze shizofrenije, depresivne ili manične epizode (1, 16). Nove klasifikacije (ICD-11 i DSM-5) ističu znatno preciznije i restriktivnije dijagnostičke kriterije. Prema klasifikaciji ICD-11, dijagnoza shizoafektivnog poremećaja može se postaviti samo kada su istovremeno i tijekom većine vremena ispunjeni dijagnostički kriteriji za shizofreniju s jedne strane, i za depresivnu, maničnu ili miješanu epizodu poremećaja raspoloženja s druge strane. Dijagnostičke odrednice tog poremećaja ne mogu biti zajednički simptomi i za shizofreniju i za poremećaje raspoloženja (primjerice, agitacija, negativni simptomi, psihomotorni nemir). DSM-5 dijagnostički kriteriji i ICD-11 kriteriji za taj poremećaj uglavnom su usuglašeni. Specifičnost klasifikacije DSM-5 jest da je shizoafektivni poremećaj sagledan kao longitudinalna, a ne epizodična dijagnostička kategorija (što bi prema autorima radne grupe za izradu priručnika trebalo pridonijeti dodatnom poboljšanju dijagnostičke validnosti tog poremećaja) (17).
Usklađeni su kriteriji vremenskog tijeka u oba klasifikacijska sustava i ocjenjivanje dimenzija poremećaja rezultirali do različitih pristupa u pogledu kratkotrajnih psihotičnih poremećaja, dok oslabljeni psihotični simptomi nisu dobili puni dijagnostički status (28).
ICD-11 klasifikacija nešto je znanstveno rigoroznija i odražava suvremenu zdravstvenu i medicinsku praksu. Nakon usvajanja u Svjetskoj zdravstvenoj skupštini 25. svibnja 2019. dostupna je za implementaciju, a implementacijski paket besplatno je dostupan na internetu. Jednostavnija je za korištenje od ranijih revizija (16).
