Uvod

Psihoza (shizofrenija) bolest je koja izaziva veliki disabilitet, negativno utječe na kvalitetu života i “iscentrifugira” čovjeka na periferiju već u prvoj epizodi bolesti. Neki lijekovi koji mogu razriješili “psihozu u užem smislu riječi”, odnosno riješiti pozitivne simptome bolesti, mogu čak i pogoršati kvalitetu života psihijatrijskih bolesnika radi nekih nuspojava.  Poboljšanje kvalitete života psihijatrijskih bolesnika jedan je od temeljnih terapijskih ciljeva. Kvaliteta života psihijatrijskih bolesnika ne ukazuje samo na stupanj poboljšanja bolesti, već i na kvalitetu sveukupne rehabilitacije i socijalne integracije.

Prikaz slučaja

Bolesnica, stara 24 godine, po zanimanju kuharica, neudata, bez djece, po prvi je put hospitalizirana u Klinici za psihijatriju Vrapče, što joj je ujedno i prvo psihijatrijsko liječenje uopće. Zaprimljena je pod kliničkom slikom akutne psihoze.

Iz autoanamneze se saznaje da je bolesnica srednja od troje djece, odnose u obitelji opisuje kaotičnima, kao odnose bez potrebne ljubavi i podrške. Roditelji su se razvodili više puta. Majka je prijetila suicidom. Bolesnica je zbog toga bježala od kuće jer se bojala da ne nađe majku mrtvu. Nakon razvoda roditelja, radi lutanja i bježanja od kuće, smještena je u Dom u Dugavama u dobi od 13 godina. Po početku srednje škole obitelj se ponovno okuplja. Završila je srednju školu za kuharicu. Radila je samo mjesec dana u jednoj pekarnici. Nije mogla izdržati raditi cijelo radno vrijeme.

Iz obiteljske anamneze se saznaje da je prabaka po majci liječena u Vrapču, ujak se liječi od shizofrenije, a majka je psihički labilna i liječi se u ambulantnom psihijatrijskom tretmanu.

Iz heteroanamneze (otac) saznaje se da su prije godinu dana primijetili da bolesnica psihički promijenila, povukla se u sebe, nije izlazila, smršavila je 10 kg. Razgovarala je sama sa sobom, počela je intenzivno moliti, ići na duhovne obnove, pisati pjesme religioznog karaktera što prije nije radila. Godinu dana prije prijema u bolnicu otišla je nenajavljeno s dečkom romske nacionalnosti i nisu dugo znali gdje je. Nakon šest mjeseci saznali su da živi u čergi u romskom naselju kod Orahovice. Tamo je ostala i trudna. Međutim, imala je spontani pobačaj kompliciran sepsom zbog čega je završila u našičkoj bolnici. Nakon hospitalizacije se psihički i fizički iscrpljena vratila roditeljima.

Po dolasku na odjel bolesnica navodi da zadnjih tjedan dana nije mogla jesti ni spavati.

Misli da joj ne treba liječenje, govori da je drugi žele napraviti ludom, da je to sve djelo nadnaravnih i magijskih sila i uroka.  Ona ih se boji i moli se Bogu da je zaštiti (pri tome se smješka i okreće oko sebe, prekida razgovor i tijek misli). Ima strah da joj netko želi zlo i djeluje na nju preko uroka i magičnih sila.

Plan i program liječenja

Planirana je dijagnostička obrada u sklopu diferencijalne dijagnoze akutnog psihotičnog poremećaja (F 23.2), uvođenje psihofarmakološke terapije, psihoterapije i socioterapije. Planira se rad s obitelji te socijalna i radna rehabilitacija.

Posebna pozornost posvećena je izboru antipsihotika. Budući se radi o mladoj bolesnici koja je na početku nesuradljiva i nekritična spram liječenja, psihopatologija je vuče nazad u čergu, a kasnije liječenje ipak pasivno prihvaća te s druge strane i obitelj nije brižna, pri izboru antipsihotika morali smo se usmjeriti na lijek koji ima dugodjelujuću formulaciju (haloperidol, flufenazin, zuklopentiksol, risperidon, olanzapin). Liječenje je tako započeto risperidonom 2 mg, a doza je kasnije povećavana do 6 mg. Nakon dva tjedna terapije registrira se poboljšanje kliničke slike (zadovoljavajući inicijalni odgovor). Nakon 4 tjedna još veće poboljšanje, spontano ne iznosi produktivne simptome, ali je naglašen disimulacijski trend, nastoji se pokazati u boljem stanju nego što jest. Nakon 6 tjedana postaje potpuno kritična, traži pojašnjenje njezine bolesti, raspituje se o liječenju, točnije izlječenju i prognozi. Sada s uvidom navodi da je i ustrašena kako je «sve mogla završiti pa i umrijeti». Nakon 2 mj. otpuštena s bolničkog liječenja kući na dozi risperidona od 4 mg podijeljeno u dvije doze.

U ambulantnom tretmanu održava se remitirano stanje. Bolesnica se subjektivno dobro osjeća.

Malo dobiva na tjelesnoj težini, no to joj ne predstavlja značajniji problem. Nakon 6 mj. se doznaje za amenoreju što također ne smatra značajnijom smetnjom. Navodi kako smatra da je važno da nije psihotična, a ovo su nuspojave o kojima je čitala. Doza risperidona je zbog navedenih nuspojava ipak smanjena na 2 mg, nakon čega dolazi do pogoršanja stanja i bolesnica javlja telefonski da je samoinicijativno vratila dozu risperidona na 4 mg.

Rasprava

Svaka psihotična epizoda je u osnovi „neurotoksična“ i ostavlja trag na kognitivnom i socijalnom funkcioniranju.

Postavlja se pitanje da li kod ove bolesnice mijenjati antipsihotik s obzirom na nuspojave (povećanje tjelesne težine i amenoreju), a radi se o ženskom pacijentu? Znamo da navedene nuspojave bitno umanjuju kvalitetu života ove bolesnice, iako je risperidonom kao monoterapijom postignuta stabilna i zadovoljavajuća remisija, i još važnije, sama bolesnica je zadovoljna svojim stanjem. Ona je svojim stanjem zadovoljna, a po našim kriterijima ne bi trebala biti zadovoljna. Moramo naglasiti da je pojam kvalitete života puno šira kategorija od medicinske kategorije. Mi liječenjem shizofrenije samo zaustavljamo jedan tragičan proces. Liječenje je dugotrajno, često i doživotno. Bolest ima progredirajući, recidivirajući, ali i deteriorirajući tijek. Svaka psihotična epizoda je u osnovi „neurotoksična“ i ostavlja trag na kognitivnom i socijalnom funkcioniranju.

Kod ove mlade bolesnice nakon prve epizode njezine bolesti svakako treba razmotriti rješavanje nastalih nuspojava kako se liječenjem jedne bolesti ne bi izazvalo više drugih. Moguće rješenje je promjena antipsihotika. Temeljno pitanje u konkretnom slučaju je: možemo li promjenom antipsihotika zadržati urednu remisiju, a popraviti kvalitetu života kod ove bolesnice?

Ipak, u dogovoru s bolesnicom, u terapiju je umjesto risperidona uveden kvetiapin XR 300 mg prvi dan, a od drugog dana 600 mg. Nakon četiri mjeseca bolesnica je dobila menstruaciju. Nema daljnjeg povećanja tjelesne težine. Bolesnica je na monoterapiji kvetiapinom XR koju uzima jedanput dnevno navečer. Navodi da joj uzimanje lijeka samo navečer i odgovara radi posla jer stalno radi jutarnju smjenu. Radi kod starog poslodavca u pekarnici.

Shizofreni bolesnici imaju sniženu kvalitetu života iz više razloga. Ponajprije, to su smanjeni osobni potencijali za zadovoljavanje vlastitih potreba (smanjen broj kognitivnih i socijalnih vještina, snižena frustracijska tolerancija, tj. preosjetljivost na stres i vanjsku kritiku), što ih više ili manje direktno vodi u društvenu izolaciju, a čini ih i predmetom socijalne stigmatizacije. Poseban problem čini nemogućnost shizofrenog bolesnika da u akutnoj fazi bolesti adekvatno formulira svoje potrebe, dok u fazi kronifikacije oboljenja znatno snižava nivo očekivanja od života.

Zaključak

Nuspojave umanjuju kvalitetu života, pridonose stigmatizaciji, vode lošijoj suradljivosti bolesnika u svezi s uzimanjem antipsihotičke terapije (lijekova), mogu uzrokovati povećani tjelesni morbiditet, a u ekstremnim slučajevima mogu biti i fatalne.

Poboljšanje kvalitete života psihijatrijskih bolesnika jedan je od temeljnih terapijskih ciljeva.

Ona ne ukazuje samo na stupanj poboljšanja bolesti, već i na kvalitetu sveukupne rehabilitacije i socijalne integracije. Nuspojave umanjuju kvalitetu života, pridonose stigmatizaciji, vode lošijoj suradljivosti bolesnika u svezi s uzimanjem antipsihotičke terapije (lijekova), mogu uzrokovati povećani tjelesni morbiditet, a u ekstremnim slučajevima mogu biti i fatalne.

Kako se na temelju dosadašnjih istraživanja pokazalo da je efikasnost svih dostupnih antipsihotika podjednaka, sigurnost i podnošljivost postaje važno područje u izboru antipsihotičke terapije. Naravno da će nuspojave imati važan utjecaj na bolesnikovu suradljivost u uzimanju lijekova i liječenju.

Literatura

1.Jakovljević M. Shizofrenija u teoriji i praksi I. Etiopatogeneza i klinička slika, Pro mente, 2011

2. Klain E. (2002) U: Žarković-Palijan T.(ed.) Forenzička psihijatrija 3, Zagreb 3-441

3. Byrne M, Agerbo E, Mortensen P. (2002) Family history of  psychiatric disorders and age at first contact in shizophrenia: an epidemiological study. The British Journal of Psychiatry 181: 19-25

4. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for shizophrenia. Shizophr Bull 13(2): 76-261

5.Stahl S (2000) Psychopharmacology of Antypsychotics. Martin Dunitz London.

6.Carlborg A, Winnerback K Jonnson EG, Jokinen J, Nordstrom P (2010) Suicide in shizophrenia. Expert Review of Neurotherapeutics 10: 1153-1164