Medicus 2014;23(1): 53-62
12 mjeseci i tek onda započeti farmakološko liječenje. Lijekovi
se mogu dati i ranije ako nema odgovora na poduzete mjere ili
su prisutni drugi čimbenici rizika. Primjena antihipertenziva
ovisi o dobi i rasi pa se tako u osoba mlađih od 60 godina pre-
poručuju ACEI ili ARB, a u starijih od 60 godina BKK ili neki
od lijekova iz skupine tijazida ili lijekova sličnih tijazidima. U
crnačkoj populaciji, neovisno o dobi, primjenjuju se BKK ili ti-
jazidi ili lijekovi slični tijazidima.
Kod 2. stupnja hipertenzije preporučuje se primijeniti od-
mah dva antihipertenziva – BKK ili diuretik iz skupine tija-
zida ili lijekova sličnih tijazidima kojima je potrebno dodati
ACEI ili ARB.
Kod kronične bubrežne bolesti, dijabetesa, klinički manife-
stne koronarne bolesti srca, anamnestičkih podataka o pre-
boljelome moždanom
udaru ili srčanog zatajivanja prvi izbor
lijeka prikazuje tablica 5.
Zadnju liniju antihipert
enziva čine spironolakton, antihiper-
tenzivi koji djeluju centralno i beta-blokatori.
U pravilu liječenje je potrebno započeti s pola maksimalne
doze lijeka da bi se nakon 2 – 3 tjedna doza povisila na mak-
simalnu i/ili dodao još jedan antihipertenziv. Cilj je postiza-
nje optimalnih vrijednosti AT-a za 6 – 8 tjedana.
Ako se radi o rezistentnoj hipertenziji, potrebno je provjeriti
tlakomjer kojim pacijent kontrolira vrijednosti AT-a, učiniti
24-satni KMAT, utvrditi uzima li pacijent zaista svu terapiju
u maksimalnoj ili najviše podnošljivoj dozi te ima li nuspo-
jave liječenja. Potrebno je provjeriti koje sve druge skupine
lijekova uzima, kakav je dnevni unos soli te isključiti sekun-
darne uzroke hipertenzije.
Nove smjernice ASH/ISH osim kratkog komentara predno-
sti i nedostataka svake od skupina antihipertenziva objavile
su popis generičkih imena pojedinih predstavnika skupina
antihipertenziva i njihovu preporuku za primjenu u niskoj i
uobičajenoj dozi. Ova lista obuhvaća većinu modernih lije-
kova koje rabimo u svakodnevnome kliničkom radu u Hr-
vatskoj te je znatno opsežnija od spomenute liste lijekova iz
smjernica JNC 8.
7. The mantra of blood pressure experts in the past has
been that lower is better... Recent studies don’t seem to
support that...Suzanne Oparil (27)
S obzirom na to da je AH bolest visoke prevalencije, koja se
treba liječiti ponajprije u ordinaciji obiteljske medicine, pri-
sutnost različitih izdanja smjernica zbunjuje, otežava sva-
kodnevni rad i terapijsku edukaciju pacijenata.
Zadnjih desetak godina prijeporni rezultati opservacijskih
i randomiziranih kontroliranih istraživanja te metaanaliza
znatno su utjecali na smjernice za zbrinjavanje AH. Više neće
biti tako jednostavno napraviti upute s jasnim prikazom cilj-
nih vrijednosti AT-a za primarnu i sekundarnu prevenciju.
Sve je teže odgovoriti na važna pitanja – gdje je granica kada li-
ječenje AH ne donosi dobrobit, koje su preporučene ciljne vri-
jednosti AT-a te koja je skupina antihipertenziva optimalna.
Striktna kontrola vrijednosti AT-a u dijabetičara, pacijenata
s kroničnom bubrežnom bolesti ili osoba starije životne dobi
ne donosi takvu dobrobit kakva se očekivala, što je utjecalo na
nove preporuke o ciljnim vrijednostima. Činjenica da prvi put
od 2013. godine u europskim i američkim smjernicama ciljne
vrijednosti AT-a ovise o životnoj dobi praktički znači gubitak
vjerodostojnosti. Primjerice, u osoba životne dobi od 60 do 80
godina smjernice JNC 8 preporučuju ciljne vrijednosti < 150/90
mmHg, dok smjernice ASH/ISH preporučuju < 140/90 mmHg.
Terapijski pristup u toj heterogenoj populaciji i dalje treba biti
individualno orijentiran, uzimajući u obzir opće stanje i bio-
lošku dob.
Pitanje odabira prvog izbora antihipertenzivnog lijeka još nije
definitivno riješeno. Istodobno, čini se da to pitanje više i nije
visoko na listi prioriteta, jer većina pacijenata treba kombina-
cijsko liječenje. Nove nas smjernice jasno upućuju da prvi izbor
kod nekomplicirane hipertenzije više nije skupina beta-blo-
katora. Naime, primjena ove skupine lijekova u toj indikaciji
ne smanjuje ukupnu, nego samo kardiovaskularnu smrtnost i
nema prednosti pred drugim skupinama lijekova. Predmetom
prijepora i dalje ostaje skupina diuretika koja je privlačna zbog
niske proizvodne cijene, no stoga neatraktivna farmaceutskoj
industriji za investiranje u nova istraživanja. Atraktivnost di-
uretika temelji se na rezultatima koji upućuju na smanjenje
smrtnosti, moždanog udara, koronarne bolesti srca i ukupnih
kardiovaskularnih događaja, a nedostatak je primjene sigur-
nost liječenja, odnosno razvoj hipokaliemije, hiperglikemije i
novonastalog dijabetesa, češće nego kod ostalih skupina anti-
hipertenziva.
Postizanje ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka već od 2. stupnja
hipertenzije, a osobito u pacijenata s određenimvisokorizičnim
stanjima ili u pojedinih skupina bolesnika, zahtijeva primjenu
kombinacijskog liječenja. Istraživanja u kojima kombinacija li-
jekova osigurava najveću dobrobit i dalje donose prijeporne re-
zultate. Kombinacijsko liječenje diuretikom i beta-blokatorom
te ono BKK-om i beta-blokatorima više nisu u žarištu interesa,
jer je prva spomenuta kombinacija odgovorna za razvoj novona-
stalog dijabetesa, a zadnje spomenuta jemanje učinkovita. S ob-
ziromna učestalost i značenje nuspojava, kombinacija se ACEI i
ARB-a ne preporučuje.
ZAKLJUČAK
Objavljena izdanja smjernica tijekom 2013. godine i dalje
nas podsjećaju da je arterijski tlak izmjerena vrijednost, a
arterijska hipertenzija, samo na prvi pogled, jednostavna
bolest za čije učinkovito liječenje još nemamo sve odgovore.
Ciljne vrijednosti i algoritmi liječenja i dalje će biti predme-
tom istraživanja i novih izdanja smjernica. Zbrinjavanje ar-
terijske hipertenzije, uz dijagnozu treba uključiti terapijsku
edukaciju, striktnu primjenu nefarmakoloških mjera, a pri-
mjena antihipertenziva treba biti individualizirana.
61
Novosti u zbrinjavanju arterijske hipertenzije
