Medicus 2014;23(1):47-51
ljučuje različite živčane i neživčane stanice, sa svojim speci-
fičnim receptorima uključenim u obradu ovih signala. De-
strukcija specifičnih živčanih područja neurolitičkim otopi-
nama ili termalnim sondama daje dugodjelujuće smanjenje
kod nekih bolnih stanja. Primarni farmakološki receptori
koji su meta za intratekalnu primjenu lijekova uključuju
opioidne receptore, alfa 2-adrenergičke receptore, receptore
natrijskih i kalcijskih kanala, dok se električnom stimulaci-
jom može postići djelotvorna analgezija na svim razinama
kralježnice uključujući leđnu moždinu, živčane korijene i
ganglij dorzalnog roga.
Neuromodulacija
Svaka razina živčanog sustava može biti subjekt električne
neuromodulacije s učinkom na liječenje kronične, a osobito
neuropatske boli.
Neuromodulacija velikogmozga
Na veliki mozak djeluje se stimulacijom superficijalnoga
motornog korteksa ili dubokom moždanom stimulacijom.
Senzorni motorni korteks stimulira se kod neuropatskih
bolnih stanja kao što su centralna neuropatska bol, trige-
minalna neuralgija, fantomska bol udova i postherpetična
neuralgija (3, 4).
Intraspinalna neuromodulacija
Najčešća lokacija plasiranja elektroda za smanjenje boli jest
spinalni kanal. Modulacija dorzalnih rogova epiduralnim
elektrodama najčešće se rabi za kroničnu bol i vaskularne po-
remećaje (4, 5). Trenutačno dostupni sistemi aktiviraju mijeli-
nizirana A
β
-vlakna, a ne aktiviraju nemijelinizirana C-vlakna
ili slabo mijelinizirana A
δ
-vlakna. Mogućnost da neuromodu-
lacijom dorzalnog roga smanjimo neuropatsku bol ovisi prije
svega o endogenim mehanizmima smanjenja ekscitabilnosti u
stražnjem rogu (6). Znatan broj radova implicira GABA-ergičke
mehanizme analgezije kod neuromodulacije dorzalnih kolu-
mna (7). Obrnuto, neuspješno liječenje boli neuromodulacijom
dorzalnih kolumna može se pripisati gubitku velikih funkcio-
nalnih vlakana, promjenom u fenotipu ili gubitkom GABA-er-
gičke inhibitorne mreže u stražnjem rogu. Selektivna stimula-
cija živčanih korijena uključuje djelovanje na dorzalne korijene
spinalnih živaca u neuralnom foramenu putem intraspinalnog
ili ekstraspinalnog pristupa gdje elektrode leže paralelno s ula-
znim vlaknima. Ganglij dorzalnog roga drugi je potencijalni cilj
neuromodulacije, a nalazi se intraspinalno između pedikula
neuralnih foramena. Navedene strukturemeta su djelovanja ra-
diofrekventne energije u liječenju radikularne neuropatske boli.
Neki misle da su reverzibilne tehnike kao što je neuromodulaci-
ja bolje od destruktivnih tehnika kao što je radiofrekvencija (7).
Neuromodulacija perifernoga živčanog sustava
Periferni živci mogu biti pojedinačno stimulirani elektroda-
mapostavljenimsupkutanou cijeloj dužini ciljanog živca (8).
Najčešći periferni živci koji se tretiraju neuromodulacijom
jesu ilioingvinalni živci zbog boli poslije operacije prepon-
ske hernije, veliki i mali okcipitalni živci zbog okcipitalne
neuralgije, interkostalni živci zbog boli u području rebara
te živci u području donjih ekstremiteta za boli u području
stopala. Katkad se također može primjenjivati kombinacija
intraspinalne i periferne stimulacije, npr. za bol u leđima te
radikularnu bol donjih ekstremiteta (9).
Intratekalna i epiduralna primjena
lijekova
Pažljivo probrani bolesnici mogu imati korist od implantacije
sistema za intratekalnu isporuku lijekova, najčešće opioida s
adjuvantnimlijekovima ili bez njih. Takvi subolesnici već proš-
li uobičajenu konzervativnu analgetsku terapiju te su imali ili
nezadovoljavajuće smanjenje boli ili neprihvatljive nuspojave.
Opće je stajalište da je intratekalna i epiduralna primjena lije-
kova dobra opcija u liječenju karcinomske boli gdje su često
potrebne više doze opioida, što često uzrokuje konstipaciju ili
sedaciju. I kod intratekalne i epiduralne primjene lijekova ka-
teter se postavi na lumbalnom nivou i tunelira do pumpe koja
se obično nalazi uz donji kvadrant trbuha. Vrh katetera treba
biti na optimalnom nivou kralježnice. Za bol u području lum-
balne kralježnice vrh katetera treba biti na nivou Th10, a za
boli u području glave i vrata vrh katetera treba biti u području
gornje cervikalne kralježnice. Treba naglasiti važnost pravil-
nog programiranja pumpi, kao i činjenicu da implantacija ovih
pumpi nosi i rizike kao što su hematom, ozljeda leđnemoždine
i infekcija. Preko pumpi se uglavnom isporučuje morfij, ali se
mogu rabiti i drugi opijati kao što su hidromorfon ili fentanil
uz adjuvantne lijekove poput klonidina ili lokalnih anestetika.
Klonidin poboljšava mehanizme spinalne analgezije djelujući
na alfa 2-receptore, ali može dovesti do hipotenzije i sedacije.
Intratekalno primijenjen lokalni anestetik bupivakain može
uzrokovati utrnjenost, edem, gubitak koordinacije ili urinarnu
retenciju. Intratekalno primijenjeni opioidi izazivaju analgeziju
djelovanjemnami-opioidne receptore koji se nalaze podjedna-
ko raspoređeni na presinaptičkim i postsinaptičkim vlaknima
tijela živčanih stanica u dorzalnom rogu. Nakon nekog vreme-
na, najčešće nekoliko godina, može se razviti znatna toleran-
cija, što se objašnjava gubitkom GABA-ergičkih inhibitornih
interneurona sekundarno kao posljedica direktne morfinske
neurotoksičnosti (10). Važan alternativni analgetski lijek je zi-
konotid (11). Djeluje na N-tip kalcijskih kanala. On blokira ot-
puštanje glutamata i pronociceptivnih peptida u dorzalnom
rogu. Zikonotid imamalu terapijsku širinu smogućimznatnim
nuspojavama kao što su halucinacija, sedacija i vrtoglavica.
Trenutačno se najčešće rabi za jaku neuropatsku bol koja je re-
frakterna na drugu terapiju.
U kliničkoj praksi umjesto skupih implantabilnih pumpi
ekonomski je prihvatljivija primjena lijekova putem traj-
nog epiduralnog katetera spojenog potkožno s portom koji
se fiksira za fasciju na donji rebreni luk (slika 1.). Morfij ili
drugi lijekovi primjereni za ovakvu primjenu u tom se slu-
čaju primjenjuju najčešće bolusno preko porta koji se nalazi
potkožno.
48
Radoš I.
