Medicus 2014;23(1):31-46
si 20 – 27 sati. Kontinuirana apsorpcija iz depoa u gornjim
slojevima kože uzrok je sporijoj eliminaciji iz seruma nego
nakon intravenske primjene. Zbog toga je pacijente s teškim
nuspojavama potrebno pratiti barem još 24 sata nakon što se
transdermalni pripravak ukloni! Također, važno je naglasiti
da povišena temperatura kože može znatno povisiti kon-
centraciju i ukupnu količinu lijeka u krvi, što može dovesti
do fatalnih slučajeva predoziranja (1, 25, 28, 29)! Porast tjele-
sne temperature do 40 °C može povećati brzinu apsorpcije
i do 30%.
Kod pacijenata s kaheksijom opisana je snižena koncentra-
cija lijeka u krvi u usporedbi s osobama s normalnim indek-
som tjelesne mase, što je posljedica smanjene apsorpcije.
Zbog toga se kod takvih pacijenata može razmotriti poviše-
nje doze (43).
Većina radova opisuje sličnu djelotvornost morfina i transder-
malnih opioida, s tim da transdermalni pripravci izazivaju ne-
štomanje nuspojava (npr. konstipacije) (44, 45).
2. Blagi do umjereni agonisti
Kodein
Ovaj parcijalni agonist manje je djelotvoran od morfina, a
kao analgetik se obično primjenjuje u kombinaciji s parace-
tamolom ili acetilsalicilnom kiselinom. Kod nas se u bezre-
ceptnom režimu nalaze kombinirani analgetici koji sadrža-
vaju 10 mg kodeina uz paracetamol, propifenazon i kofein.
Agencija za lijekove zbog opasnosti od razvoja ovisnosti uz
ove lijekove ograničila je indikacije i duljinu liječenja (46).
Kao što je prethodno navedeno, putem CYP2D6 kodein se
metabolizira umorfin, stoga brzi metabolizatori ovog izoen-
zima donose veći rizik od nuspojava (1, 38).
Oksikodon
Potentniji je od kodeina i pripravci s trenutačnim ili kon-
troliranim otpuštanjem primjenjuju se u visokim dozama
za liječenje umjerene do teške boli. Za liječenje blage do
umjerene boli primjenjuje se kombinacija s paracetamolom.
Zbog opasnosti od zloporabe pripravka s produljenim otpu-
štanjem proizvode se novi farmaceutski oblici koji onemo-
gućavaju usitnjavanje ovih tableta.
3. Opioidi smiješanimučinkomna receptore
Buprenorfin
Potentan je i dugodjelujući opioid koji je prema mehanizmu
djelovanja parcijalni agonist μ-receptora i antagonist
κ
-re-
ceptora. Preporučuje se sublingvalna primjena radi izbje-
gavanja metabolizma prvog prolaza kroz jetru. Dugotrajni
učinak posljedica je dugotrajne disocijacije s opioidnih re-
ceptora, a to ga čini i neosjetljivim na učinak naloksona. U
liječenju ovisnika o opioidima jednako je djelotvoran kao
metadon. Postoji i pripravak koji je kombinacija s nalokso-
nom, čime se izbjegava usitnjavanje i intravenska zloporaba
(jer će nalokson izazvati akutni sindrom ustezanja).
Transdermalni pripravak buprenorfina
Primjenjuje se za liječenje snažne kronične boli, a omogu-
ćuje polagano otpuštanje aktivne tvari tijekom tjedan dana.
Pacijenti koji prethodno nisu primali opioide moraju zapo-
četi liječenje najnižom dozom (25, 28). Pripravak buprenor-
fina koji se nalazi na našem tržištumora se zamijeniti nakon
najdulje 96 sati.
Buprenorfin se metabolizira u jetri u
N-
dealkilbuprenorfin i
u konjugate glukuronida. Dvije trećine aktivne tvari elimini-
raju se nepromijenjene fecesom, a trećina urinom (nepromi-
jenjena ili kao metaboliti).
Nakon primjene naljepka na kožu buprenorfin se apsorbira
preko kože. Kontinuirana apsorpcija u sustavnu cirkulaciju
posljedica je kontroliranog otpuštanja iz matriksa na bazi
polimera. Nakon 12 – 24 sata koncentracija u plazmi doseže
minimalnu učinkovitu koncentraciju. Nakon što se naljepak
odstrani koncentracija buprenorfina u plazmi pada i elimi-
nira se uz poluvijek od 30 sati. Zbog postojanja depoa u koži
eliminacija je sporija nego nakon intravenske primjene. Bio-
raspoloživost je kod transdermalne primjene 17%.
Neka istraživanja pokazuju da se mučnina i prekid terapi-
je uzrokovan nuspojavama javljaju rjeđe uz transdermalni
buprenorfin nego uz transdermalni fentanil (44, 45).
Pentazocin
Najstariji je opioid s miješanim učinkom. Djeluje kao
κ
-ago-
nist i slabi μ-antagonist ili parcijalni agonist. Može se pri-
mijeniti
per os
ili parenteralno, a supkutana se primjena ne
preporučuje zbog mogućeg iritirajućeg učinka.
4. Ostali opioidi
Tramadol
Kod nas je tramadol najpropisivaniji opioid, a primjenjuje se
samostalno ili u kombinaciji s paracetamolom (što omogu-
ćuje primjenu nižih doza lijeka).
Tramadol je analgetik s centralnim učinkom čiji je glavni
mehanizam djelovanja inhibicija ponovnog unosa serotoni-
na. Inhibira i transporter za noradrenalin. Učinak tramadola
samo se djelomično može antagonizirati naloksonom, zbog
čega se smatra da djeluje kao parcijalni μ-agonist. Preporu-
čena je doza 50 – 100 mg četiri puta na dan. Među mogućim
nuspojavama važno je istaknuti konvulzije; stoga je ovaj li-
jek relativno kontraindiciran kod pacijenata s epilepsijom,
a potreban je oprez kod primjene s drugim lijekovima koji
mijenjaju prag nastanka konvulzija (1, 2).
Tramadol može uzrokovati serotoninski sindrom, osobito
ako se kombinira s drugim lijekovima koji povisuju razinu
serotonina, kao što su selektivni inhibitori ponovnog unosa
serotonina ili dualni inhibitori ponovnog unosa noradrena-
lina i serotonina (duloksetin, venlafaksin).
Druge česte nuspojave jesu mučnina i omaglica, ali se obič-
no smanjuju nakon nekoliko dana primjene lijeka. Do sada
nisu opisani klinički značajni štetni učinci na respiratorni
ili kardiovaskularni sustav. S obzirom na to da je analgetski
41
Farmakokinetika i farmakodinamika analgetika
