Medicus 2014;23(2):93-98
VAS-u iznosi do 4 boda. U tu se svrhu preporučuju neopioidi
(antipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi – NSAIL) i adju-
vantni lijekovi. Drugi stupanj boli na VAS-u u rasponu je od 4
do 7 bodova te se u navedenom slučaju preporučuju lijekovi iz
prvog stupnja uz dodatak slabih opioida (kodein, dihidrokode-
in). Treći je stupanj boli na VAS-u od 7 do 10 bodova i tada je
potrebno za liječenje boli rabiti jake opijate (metadon, fenta-
nil, morfin, hidromorfin) i lijekove koji su navedeni u prva dva
stupnja. Osnovni princip liječenja prema modelu „trostupanj-
ske analgoljestvice“ uključuje: oralno davanje lijekova kad god
je moguće, primjenu lijekova u pravilnim intervalima i unos
analgetika prema redu navedenom u analgoljestvici (30). Kod
liječenja karcinomske boli cilj je postizanje što nižeg VAS-a (do
2 boda), uz minimumnuspojava i poboljšanje kvalitete života.
Dugogodišnja praksa i uporaba „trostupanjske analgoljestvice“
upozorile su na neke od njezinih nedostataka. Mnogobrojna
istraživanja donijela su nove spoznaje o karcinomskoj boli te se
stručnjaci više specijalnosti slažu da analgoljestvica nije uspje-
la zadržati korak sa svim novim spoznajama (31). Istraživanje
Ahmedzaija i suradnika dokazalo je da primjena lijekova prema
modelu „trostupanjske analgoljestvice“ nije uspjela kupirati
bol u 10 – 20% bolesnika s uznapredovalom tumorskom bole-
sti, posebice ako se radilo o neuropatskoj boli ili boli koštanog
podrijetla (32). Stoga je bilo predloženo modeliranje postojeće
„trostupanjske analgoljestvice“ dodavanjem četvrte „interven-
cijske“ stube (33). Ona bi uključivala primjenu blokova živaca,
intratekalnu primjenu lijekova i ostale kirurške metode, a pri-
mjenjivala bi se u slučajevima kada opioidi i drugi lijekovi ne bi
bili učinkoviti (34). Nersesyan i suradnici predlažu dodavanje i
pete stube postojećoj analgoljestvici (35). Ona bi uključivala de-
struktivne postupke poput kordotomije, rizotomije i talamoto-
mije te kirurške zahvate na limbičkomsustavu. Ovaj oblik liječe-
nja primjenjivao bi se samo u bolesnika s očekivanim trajanjem
života do tri mjeseca. Nadalje, veliki nedostatak „trostupanjske
analgoljestvice“ jest nedovoljno definirano pozicioniranje ne-
steroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL). Brojna provedena
istraživanja dokazala su da niske doze jakih opioida uspješno
rješavaju umjerenu i jaku bol, gotovo bez nuspojava, za razliku
od NSAIL-a koji izazivaju niz nuspojava uz relativno nezadovo-
ljavajuću analgeziju (36). Također, NSAIL iskazuju tzv. „krovni
učinak“ (tj. neovisno o povisivanju doze lijeka ne postiže se bolji
učinak na analgeziju, ali se povećava broj nuspojava). Na teme-
lju tih istraživanjaMeđunarodno udruženje za proučavanje boli
(IASP) predložilo je model „lifta“ umjesto postojećeg modela
„trostupanjske analgoljestvice“ (36). Osnovna razlika modela
„lifta“ prema „trostupanjskoj analgoljestvici“ jest „preskakanje
ljestvica“, tj. preskripcija analgetika „prema jačini boli“ odmah,
a ne slijedeći ljestvice. Na taj se način često preskače drugi stu-
panj analgoljestvice te se omogućuje brža i bolja kontrola boli.
Primjenamodela „lifta“ osobito je opravdana u slučajevima jake
karcinomske boli. Očekivano, ni model „lifta“ nije potpuno za-
dovoljio sve aspekte liječenja maligne boli pa se željno očekuju
rezultati novijih istraživanja.
Posebni entitet u liječenju maligne boli jest probijajuća bol
(11). Ona podrazumijeva tranzitornu egzacerbaciju boli koja
se pojavljuje unatoč relativno stabilnoj i dobro kontroliranoj
osnovnoj boli. Prema svojim karakteristikama ona je tran-
zitorna, teška i/ili iscrpljujuća te traje nekoliko sekundi do
nekoliko sati. Dijeli se na:
1. idiopatsku – neovisnu o stimulansu
2. incidentalnu – ovisnu o stimulansu, kretnjama, aktivnosti
3.
end of dose failure
– u korelaciji s analgetičkim režimom.
Liječenje probijajuće boli zahtijeva individualni pristup te-
meljen na tipu probijajuće boli, uzimajući u obzir karakteri-
stike svakog pacijenta posebno.
Neopioidni analgetici
Prema SZO-u liječenje karcinomske boli započinje primje-
nomneopioidnih analgetika poput paracetamola, NSAIL-a i
COX-2 inhibitora (37).
Paracetamol se preporučuje kao prvi lijek izbora kod blage
do srednje jake boli. Njegov mehanizam djelovanja nije pot-
puno razjašnjen, ali se pretpostavlja da svoje učinke ostva-
ruje inhibicijom sinteze prostaglandina u središnjem živča-
nom sustavu. On djeluje kao antipiretik i analgetik, ali nema
protuupalno djelovanje. Paracetamol se najčešće rabi za li-
ječenje karcinomske boli uz opioide. S obzirom na njegovu
hepatotoksičnost, bolesnicima s bolestima jetre potrebna
je prilagodba doze. Nasuprot tomu, primjena paracetamola
ne veže se uz gastrointestinalne komplikacije koje su često
zabilježene kod primjene NSAIL-a. Paracetamol se izlučuje
kroz bubrege te je i u bolesnika s kroničnom bubrežnom in-
95
Liječenjemaligne boli
SLIKA 1.
Algoritam liječenja karcinomske boli - trostupanjska
analgoljestvica Svjetske zdravstvene organizacijae (SZO)
Bez boli
jaki opijat
± neopijat ± adjuvant
bol ne popušta ili raste
bol ne popušta ili raste
bol
slabi opijat
± neopijat ± adjuvant
neopijat ± adjuvant
