Medicus 2014;23(2):83-92
jetre uglavnom se događaju kod prekoračenja preporučenih
doza. Primijenjen u preporučenim dozama, paracetamol
ima malo nuspojava i siguran je lijek.
Paracetamol stupa u interakciju s varfarinom i podiže INR u
bolesnika na antikoagulantnoj terapiji (27).
U odnosu na NSAIL paracetamol pokazuje povoljniji profil
rizika.
Metamizol
je analgetik s antipiretskim i spazmolitičkim
učinkom. Može se primjenjivati kod srednje jakih do jakih
boli, osobito sa spastičnom komponentom. Primjenjuje se
parenteralno i peroralno. Maksimalna je doza 5 g/dan podi-
jeljena u 2 – 3 doze. Agranulocitoza je vjerojatno alergijske
etiologije i ne može se predvidjeti.
Ključne poruke za primjenu neopioidnih lijekova u liječe-
nju akutne boli
1. Paracetamol je učinkovit analgetik za akutnu slabu do
srednje jaku bol.
2. NSAIL i COX-2 inhibitori posjeduju jednaku analgetsku
učinkovitost kod akutne boli.
3. NSAIL u kombinaciji s paracetamolom poboljšava analge-
ziju.
4. Pažljivim odabirom bolesnika i monitoringom incidencija
perioperacijskog renalnog oštećenja induciranog NSAIL-om
jest niska.
5. Acetilsalicilna kiselina i NSAIL povećavaju rizik od reope-
racije nakon tonzilektomije zbog krvarenja.
6. COX-2 inhibitori i NSAIL posjeduju jednak negativan uči-
nak na renalnu funkciju.
7. Paracetamol, NSAIL i COX-2 inhibitori sastavni su dio
multimodalne analgezije.
8. COX-2 inhibitori ne oštećuju funkciju trombocita.
Opijati i opioidi
Izbor opioidnog analgetika određuju njegova farmakokinet-
ska i farmakodinamska svojstva te potencijal za nastanak
nuspojava.
Opioidi se rabe kao sistemski analgetici u liječenju srednje
jake i jake akutne boli. Danas su temeljni analgetici u tera-
piji akutne postoperacijske boli. Dozu opioida valja titrirati
prema potrebama bolesnika. Preporučene doze za odgova-
rajući učinak uglavnom su samo okvirne s obzirom na či-
njenicu da među bolesnicima postoji velika varijabilnost u
odgovoru na opioide uzrokovana genskim polimorfizmom i
posljedičnom varijabilnošću u metaboliziranju opioida (28).
Incidencija nastanka važnih nuspojava od strane opioidnih
analgetika u korelaciji je s dozom. Poželjna svojstva opio-
idnog analgetika jesu brz početak djelovanja, laka titracija,
neakumuliranje lijeka i njegovih metabolita te niska cijena.
Sigurna uporaba opioida u liječenju akutne boli podrazumi-
jeva nisku početnu dozu lijeka kojoj se potom u odgovara-
jućim vremenskim intervalima dodaju ponavljane doze do
zadovoljavajućeg odgovora. Do respiratorne depresije zbog
previsoke doze opioida najčešće će doći tek nakon postignu-
te analgezije, a uglavnom joj prethodi sedacija (29).
Renalna i hepatalna insuficijencija kao komorbiditet bole-
snika usporava eliminaciju opioidnog analgetika i njegovih
metabolita.
Kodein
je prirodni opioid koji posjeduje ⅓ do ¼ potentnosti
morfija. Profil mu je nuspojava loš u usporedbi s oksikodo-
nom. Prisutan je problem interindividualne razlike u meta-
boliziranju kodeina gdje 20% bolesnika slabo metabolizira
kodein do morfija i u njih je visok postotak neuspješne anal-
gezije. Nasuprot tomu dio bolesnika spada u brze metaboli-
zatore kod kojih postoji rizik od sedacije i respiratorne de-
presije.
Kodein, tramadol
te fiksna kombinacija
tramadola i pa-
racetamola
slabi su opioidi koji se primjenjuju u liječenju
srednje jake akutne boli.
Tramadol hidroklorid
analgetik je s centralnim dvostru-
kim mehanizmom djelovanja. Osim djelovanja na opijatne
receptore inhibira i preuzimanje serotonina i noradrenalina
s presinapse te je stoga učinkovit u liječenju akutne nocicep-
cijske i neurogene boli srednje jakog do jakog intenziteta.
Kod narušene funkcije jetre ili bubrega nužna je prilagod-
ba doze. Bolesnici s teško oštećenom funkcijom bubrega
praktično su jedina skupina bolesnika u koje tramadol može
dovesti do respiratorne depresije kada je primijenjen u anal-
getskim dozama. Kao i kod kodeina postoji interindividual-
na razlika u metabolizmu koja može dovesti do pojačane ili
neuspjele analgezije. Potreban je oprez kod bolesnika koji su
na terapiji SSRI-jem zbog mogućnosti izazivanja serotonin-
skog sindroma.
Tramadol ima manji negativni učinak na gastrointestinal-
ni motilitet od morfija. Najčešće nuspojave tramadola jesu
mučnina i povraćanje s incidencijom usporedivom s osta-
limopioidima. U usporedbi s drugimanalgeticima tramadol
primijenjen u preporučenim dozama ne povećava inciden-
ciju epileptičnih napadaja (30, 31).
Danas su dostupne fiksne kombinacije neopioidnih analge-
tika s opioidnim analgeticima, kao dio koncepta preporuče-
ne primjene multimodalne analgezije. Ona uključuje mo-
gućnost davanja paracetamola s kodeinom ili tramadolom
u fiksnoj kombinaciji uz bolji analgetski učinak i manju uče-
stalost nuspojava svojstvenih NSAIL-u. Tramadol se može
dati 50 – 100 mg im. ili iv. (aplicirati tijekom 15 – 30 minuta)
svaka 4 – 6 sati ili 50 – 100 mg oralno svakih 6 – 8 sati. Kada
se postigne optimalna doza, prelazi se na dozu održavanja.
Morfij
je kamen temeljac u terapiji jake akutne boli i stan-
dard je za usporedbu s drugim opioidnim analgeticima. Ak-
tivni metaboliti uzrokuju produljenje sedacije u uvjetima
renalne insuficijencije.
Fentanil
je sintetski opioid dobro topljiv u mastima, 100
puta potentniji od morfina. Fentanil je našao svoje mjesto
u terapiji jake akutne boli s obzirom na to da mu djelovanje
87
Akutna bol
