Medicus 2014;23(2):83-92
Opravdana je kombinacija opioida i ketamina zajedno. Bolji
je analgetski učinak sa smanjenom incidencijom nuspojava.
Osim ketamina u kliničkoj se praksi rabi i dekstrometorfan.
Ketamin se uglavnom daje u perioperacijskom razdoblju,
početna mu je doza 0,1 – 0,25 mg/kg na početku operacije,
a može se primjenjivati i u kontinuiranoj infuziji. U analget-
skim dozama malena je vjerojatnost izazivanja halucinacija.
Ketamin je osobito koristan za liječenje postoperacijske boli
u bolesnika u kojih se razvila tolerancija na opioide (35).
Od antikonvulziva u liječenju akutne boli najveća je važnost
gabapentina
i
pregabalina
. Gotovo da i nemaju hemodi-
namskog učinka. Najčešće se rabe prijeoperacijski sukladno
s konceptom preventivne analgezije ili neposredno nakon
akutne traume u dozama od 1200 mg gabapentin i 150 mg
pregabalin. Smanjuju potrebu za opioidima (36).
Lokalni anestetici
Bupivakain 0,25 – 0,5% racemična je mješavina stereoi-
zomera za injekcije. Primjenjuje se za regionalne blokove,
epiduralnu i spinalnu anesteziju/analgeziju.
Levobupivakain je 0,1 – 0,75%-tna otopina levo (S) izomera
bupivakaina. Namjena i načini primjene istovjetni su kao
kod običnog bupivakaina uz manji potencijal kardiotok-
sičnosti. Ropivakain 0,2%, 0,5%, 0,75% i 1%-tna otopina za
injekcije primjenjuje se za regionalne blokove, epiduralnu i
nešto rjeđe spinalnu anesteziju/analgeziju. Pokazuje manju
kardiotoksičnost i manje izražen motorički blok od bupiva-
kaina.
Ključne poruke za primjenu lokalnih anestetika u terapiji
APB-a
1. Ne postoji bitna razlika između bupivakaina, levobupiva-
kaina i ropivakaina kada se daju u niskim dozama za regi-
onalnu analgeziju u smislu kvalitete analgezije ili motorne
blokade (37).
2. Kardiovaskularna toksičnost i toksičnost stereospecifič-
nih izomera levobupivakaina i ropivakaina za SŽS manja je
u odnosu na racemični bupivakain (37).
Tehnike liječenja akutne boli
Sistemska primjena analgetika u liječenju akutne boli
Odabir načina sistemske primjene lijekova ovisi o etiologiji,
jačini, lokaciji i tipu boli te statusu bolesnika.
Na tablici 4. dani su mogući načini sistemske primjene li-
jekova te njihova osobitost vezana uz liječenje akutne boli.
PCA
(
Patient controlled analgesia
) oblik je analgezije koji
pretpostavlja aktivno sudjelovanje bolesnika u kontroli
analgezije. Svrha mu je osigurati stabilnu koncentraciju
analgetika u tkivima i trajan analgetički učinak. Unaprijed
su određene bolusna doza opterećenja kojom osiguravamo
početnu analgeziju, maksimalna doza i doza održavanja,
kao i najkraći interval između dvije doze (
lockout interval
).
Bolesnik sam određuje učestalost injiciranja bolusne doze, a
lockout interval
(najčešće 10 min) sprečava primjenu nove doze
lijeka prije nego što je nastupiomaksimalan učinak prethodne.
Praktična primjena ove metode analgezije ograničena je na
svjesne, kontaktibilne bolesnike. Lijekovi se mogu aplicirati
intravenski, supkutano ili u epiduralni prostor.
Komplikacije sistemske primjene opioida jesu pretjerana
sedacija, respiracijska depresija, hipotenzija, svrbež kože,
mučnina, povraćanje, usporena peristaltika, retencija želu-
čanog sadržaja, a učestalije su u starijih bolesnika s ošteće-
njem funkcije pojedinih organa.
Regionalne tehnike analgezije u liječenju akutne boli
Spinalna
i
epiduralna
analgezija često se rabe kao samostalne
anesteziološke tehnike ili u kombinaciji s općom anestezijom.
Epiduralna analgezija podrazumijeva dopremu lijeka u poten-
cijalni prostor površno od dure mater, a spinalna/intratekalna
analgezija dopremu lijeka u prostor ispunjen cerebrospinal-
nom tekućinom. Za epiduralnu/spinalnu analgeziju najčešće
se rabe lokalni anestetici, u kombinaciji s opioidima i/ili adju-
vantnim lijekovima klonidinom i ketaminom.
Prednosti spinalne/epiduralne analgezije jesu visoka kva-
liteta analgezije, zadovoljstvo bolesnika, mogućnost pro-
duljene uporabe postavljanjem katetera za kontinuirano ili
intermitentno doziranje lijekova.
Za primjenu epiduralne analgezije vrijede ove činjenice:
• tehnike epiduralne analgezije za sve tipove kirurških za-
hvata omogućuju bolji analgetski učinak u odnosu na pa-
renteralnu opioidnu primjenu
• u odnosu na parenteralnu primjenu opioida lokalni ane-
stetici primijenjeni epiduralno reduciraju nastanak plućnih
komplikacija uz poboljšanje oksigenacije
• torakalna epiduralna analgezija poboljšava oporavak cri-
jeva nakon abdominalnih operacija, reducira postoperacij-
sku učestalost nastanka infarkta miokarda
• nema udruženosti epiduralne analgezije s dehiscencijom
anastomoze nakon operacije na crijevima
• kod bolesnika s frakturom rebara torakalna epiduralna
analgezija reducira incidenciju pneumonije i potrebu za
mehaničkom ventilacijom
• lumbalna epiduralna analgezija reducira okluziju presatka
nakon perifernih vaskularnih kirurških zahvata (38 – 40).
Regionalni živčani blokovi
Regionalni blokovi živaca rabe se u liječenju akutne boli za
analgeziju do kirurškog zahvata, kiruršku anesteziju i posto-
peracijsku analgeziju. Prema potrebi uvođenjem katetera za
kontinuiranu dostavu anestetika moguće je znatno produljiti
efikasnu analgeziju. Prednosti regionalnih blokova jesu izni-
mna kvaliteta analgezije i zadovoljstvo bolesnika, smanjivanje
potrebe za opioidima, izbjegavanje opće anestezije te nuspoja-
va i rizika povezanih s tim lijekovima, smanjivanje kirurškoga
stresnog odgovora, ubrzavanje oporavka, brži početak rehabi-
litacije i kraći boravak u bolnici. Regionalni su blokovi sigurni,
za njih je vezanmalen postotak komplikacija.
89
Akutna bol
