Medicus 2013;22(2):83-87
simptomi astme mogli bi se javiti zbog propagacije upalne re-
akcije iz nosne sluznice slijevanjem upalnog sekreta u donje
dišne putove, aktivacije nazobronhalnoga neuralnog refleksa
ili izostanka kondicioniranja udahnutog zraka i posljedične
veće izloženosti donjih dišnih putova aeroalergenima. Rezul-
tati ispitivanja provedenih posljednjih godina minoriziraju
značenje navedenih mehanizama u patofiziologiji alergijskog
sindroma dišnih putova ističući istodobno značenje upalnih
zbivanja u sluznici ciljnih organa te osobito važnu regulacij-
sku ulogu koštane srži. Moguće veze gornjih i donjih dišnih
putova sažete su u tablici 1.
Sudjelovanje koštane srži može objasniti sustavnu prirodu
alergijskih manifestacija, tj. pojavu simptoma na obje razine
dišnog sustava (9). Utvrđeno je da inicijalni kontakt s alerge-
nom, obično u sluznici nosa, može potaknuti stvaranje proge-
nitora specifičnih upalnih stanica (eozinofila/bazofila, Eo/B)
u koštanoj srži. To rezultira ranom inicijacijom diferencijacije
Eo/B koji zajedno sa svojim progenitorom napuštaju koštanu
srž te naseljavaju sluznicu dišnih putova na obje razine. To
znači da se primitivne hematopoetske progenitorske (matič-
ne) stanice mogu diferencirati lokalno, izvan okruženja ko-
štane srži, a pod utjecajem lokalno stvorenih čimbenika rasta
(in situ hematopoeza) (9, 10). U skladu s time u perifernoj krvi
asimptomatskih alergičnih osoba može se dokazati povišena
razina Eo/B-progenitora. Nakon kontakta s alergenom njiho-
va se razina postepeno snižava, što upućuje na njihov prijelaz
iz cirkulacije u ciljna tkiva. Čini se da su ova zbivanja regulira-
na razinom lokalno stvorenog IL-5 (11). On potiče lokalnu dife-
rencijaciju eozinofila, a vjerojatno u znatnoj mjeri regulira, uz
eotaksin, i mobilizaciju progenitora iz koštane srži. Blokada
IL-5 može znatno usporiti lokalnu diferencijaciju eozinofila.
Ipak i u odsutnosti IL-5 moguća je diferencijacija većeg broja
upalnih stanica, što upućuje na ulogu drugih citokina (IL-3,
GM-CMF) (slika 1). Ako se ova saznanja pokušaju prenijeti u
kliničku praksu, može se pretpostaviti da lokalna alergijska
reakcija u sluznici nosa, tj. na mjestu prvog kontakta s aler-
genom, rezultira sintezom citokina i kemokina koji mogu
potaknuti diferencijaciju Eo/B u koštanoj srži te mobilizaciju
ovih stanica i njihovih progenitora u sluznicu bronha, što će,
s određenom latencijom, rezultirati simptomima astme. Na-
vedeni slijed zbivanja čest je u bolesnika sa sezonskim alergij-
skim manifestacijama dišnog sustava. U tih bolesnika simp-
tomi alergijskog rinitisa obično prethode pojavi simptoma
astme 10-14 dana.
Klinički dokazi koncepta jedinstvenih
dišnih putova
Kliničko iskustvo upućuje na činjenicu da astma ima teži kli-
nički tijek u bolesnika s aktivnim i neliječenim AR-om. Ovo
je iskustvo u skladu s rezultatima više retrospektivnih studija.
Tako je retrospektivnim praćenjem kohorte odraslih bolesni-
ka s astmom (27303 bolesnika) tijekom 12 mjeseci utvrđena
značajno veća stopa hospitalizacija zbog astme u bolesnika
koji su uz astmu imali i AR u odnosu na one bez AR-a (12). U
skladu s time u istom je ispitivanju utvrđeno da je bolesnicima
s astmom i AR-om propisano značajno više simpatomimetika
kratkog djelovanja nego bolesnicima s astmom bez AR-a (12).
Slični rezultati utvrđeni su i u grupi od 1490 odraslih bolesni-
ka s astmom: učestalost napadaja astme i posjeta hitnoj službi
bila je dvostruko veća u bolesnika s astmom i pridruženimAR-
om (13). Slične zaključke publicirali su Adams i sur. (14). Oni
su analizirali podatke 13844 bolesnika s astmom od kojih je
tijekom trogodišnjeg perioda 1031 bio primljen u bolnicu zbog
akutizacije bolesti. Autori su utvrdili da je rizik od hospitaliza-
cije bio značajno manji u bolesnika s astmom koji su primali
intranazalne kortikosteroide. De Groot i sur. utvrdili su zna-
čajno lošiji stupanj kontrole astme u djece s aktivnim AR-om,
neovisno o razini izdahnutog NO (FeNO) ili serumskoj razini
IgE. Ova je povezanost nestala nakon primjene intranazalnih
kortikosteroida (15).
U skladu s rezultatima navedenih retrospektivnih studija i
nekoliko je prospektivnih ispitivanja pokazalo stanovito po-
boljšanje simptoma astme u bolesnika koji su učinkovito li-
ječili AR. Radi se u pravilu o nešto starijim ispitivanjima na
84
Tudorić N.
RESPIRATORNI
Gubitak zaštitne uloge nosa
(kondicioniranje zraka)
Neuralno-vaskularna interakcija
gornjih i donjih dišnih putova
Aspiracija nazalnog sekreta
(postnazalno slijevanje)
Aspiracija upalnih medijatora
Aspiracija NO
Poremećaj načina disanja
Strukturne promjene s utjecajem
na intenzitet upale
SUSTAVNI
Aktivacija stvaranja upalnih
stanica u koštanoj srži
Aktivacija eozinofila, bazofila,
mastocita i limfocita nakon
kontakta s alergenom
Lokalno oslobađanje medijatora
sa sustavnim učincima
Aktivacija stromalnih ili
hematopoetskih efektorskih
stanica
TABLICA 1.
MOGUĆI MEHANIZMI VEZE GORNJIH I DONJIH
DIŠNIH PUTOVA
