Medicus 2014;23(2):127-137
adjuvantna terapija. Nakon procjene intenziteta boli primje-
njuje se analgetik odgovarajuće jačine i trajanja djelovanja, i
to pravim putem, u pravim razmacima i u pravoj dozi.
Putove primjene analgetika
najbolje je prilagoditi svakomu
malombolesniku pojedinačno. Najjednostavniji je peroralni
put, analgetici su u obliku tableta, kapi, sirupa. U situacija-
ma kada je peroralni put nemoguć, kao što je rani poslijeope-
racijski tijek, najbolji je intravenski put zbog moguće titraci-
je lijeka. Rektalni je put starijoj djeci neugodan, a resorpcija
je nepouzdana. Supkutani je, kao i intramuskularni, bolan,
a intramuskularni treba svakako izbjegavati zbog bolnosti i
sporije apsorpcije lijeka posebno u traumatskim stanjima te
zbog nemogućnosti titracije analgetika.
Vrijeme primjene
znači u pravilnim razmacima da se posti-
gne efektivna koncentracija analgetika, a ne prema potrebi.
Prava se doza određuje prema dobi i prema tjelesnoj masi
djeteta (22).
Za bol slabijeg intenziteta rabe se paracetamol i nesteroidni
protuupalni lijekovi poput diklofenaka ili ibuprofena. Put
primjene je peroralni i rektalni, rjeđe intravenski (23, 24).
Paracetamol
je analgetik i antipiretik u širokoj uporabi u pe-
dijatrijskoj populaciji. Postoji u obliku ampula za intraven-
sku primjenu, sirupa, tableta i supozitorija. Djeluje inhibira-
jući ciklooksigenazu u SŽS-u, ne izaziva inhibiciju agregaci-
je trombocita i nema protuupalnog djelovanja. Antipiretički
djeluje preko hipotalamičkoga termoregulacijskog centra.
Doze ovise o putu primjene lijeka, tako pri peroralnoj pri-
mjeni doza iznosi 10 – 20 mg/kg; pri rektalnoj primjeni 40
mg/kg svakih 6 – 8 sati, s ponovljenim dozama od 15 do 20
mg/kg do maksimalne doze od 90mg/kg/dan, u novorođen-
čadi 60 mg/kg/dan.
Nesteroidni protuupalni lijekovi
imaju analgetsko, anti-
piretsko i protuupalno djelovanje. U dječjoj dobi najviše se
rabe ibuprofen i diklofenak u obliku sirupa, tableta i supozi-
torija. Djeluju perifernom inhibicijom enzima ciklooksige-
naze i koče sintezu prostaglandina, medijatora upale i boli.
Moguće nuspojave nesteroidnih protuupalnih lijekova jesu
disfunkcija trombocita, akutno bubrežno zatajenje i gastro-
intestinalno krvarenje.
Ibuprofen
postoji u obliku sirupa, tableta i supozitorija.
Može se rabiti za preemptivnu analgeziju kao dio premedi-
kacije te kao dio multimodalnog liječenja. Efektivna je doza
ibuprofena od 5 do 10 mg/kg
per os
svakih 8 h, maksimalna
je dnevna doza 40 mg/kg.
Diklofenak
u dječjoj dobi najviše se upotrebljava u obliku
supozitorija, za poslijeoperacijsku analgeziju kada dijete ne
može uzimati lijekove
per os
. Primjenjuje se preemptivno,
prije kirurškog zahvata. Preporučena doza diklofenaka od 1
mg/kg ponavlja se svakih 8 h.
Za bol srednjeg intenziteta
najviše je u uporabi
tramadol
koji se proizvodi u obliku ampula za intravensku, intramu-
skularnu i supkutanu primjenu te kapsula, kapi i supozitori-
ja. Otopina ima koncentraciju od 100 mg/ml, a čepići od 100
mg. Ne preporučuje se za djecu mlađu od godine dana. Tra-
madol je centralno djelujući analgetik, sa slabim vezanjem
za opioidne μ-receptore i inhibitor je ponovnog prihvata
noradrenalina i serotonina. Analgetsko djelovanje trama-
dola odgovara 1/10 djelovanja morfina, uz manje sedacije i
respiratorne depresije. Česta je nuspojava mučnina te se pri-
mjenjuje u kombinaciji s antiemeticima
(tablica 5.).
Jaka bol
liječi se opioidima peroralno ili intravenski, naj-
bolje kontinuirano putem infuzije ili preko PCA pumpe.
Opioidi postižu svoj analgetski učinak vezanjem za opioid-
ne receptore u mozgu, moždanom deblu i leđnoj moždini.
Izazivaju depresiju ventilacije ovisno o primijenjenoj dozi
jer smanjuju osjetljivost respiratornog centra moždanog de-
bla na hiperkarbiju i hipoksiju. Dijete na terapiji opioidima
mora biti adekvatno monitorirano (22).
Prije primjene opioida treba predvidjeti nuspojave kao što
su opstipacija, svrbež kože, retencija mokraće, mučnina i
povraćanje. Svrbež kože liječimo antihistaminicima, muč-
ninu i povraćanje metoklopramidom i ondansetronom,
opstipaciju laktulozom, retenciju urina kateterizacijom,
depresiju disanja opioidnim antagonistima – naloksonom i
naltreksonom. Antagonist nalokson antagonizira sedativni,
respiratornodepresivni i analgetski učinak opijata. Brzo se
metabolizira i mora se primjenjivati intravenski jer peroral-
nu primjenu slijedi brza ekstrakcija prvog prolaza lijeka kroz
jetru.
S morfinom se uspoređuju djelovanja opioida metadona,
fentanila, alfentanila, sufentanila i ostalih.
U akutnoj boli morfin treba titrirati pazeći na cirkulirajući
volumen jer zbog periferne vazodilatacije i zadržavanja krvi
u venama morfin može dovesti do hipotenzije.
Doza je morfina 0,1 do 0,15 mg/kg iv., uz titraciju i polaganu
primjenu tijekom nekoliko minuta. Infuzijom se primjenju-
je u dozi od 0,01 do 0,04 mg/kg/h.
Opioidi se najčešće rabe u liječenju maligne boli, gdje se
osim kratkodjelujućeg i dugodjelujućeg morfina upotre-
bljavaju transdermalni pripravci fentanila i buprenorfina.
S pomoću titracije kratkodjelujućim morfinom izračuna se
potrebna dnevna doza dugodjelujućega koji se primjenjuje
peroralno svakih 12 h. Zahvaljujući transdermalnim pri-
pravcima koji djeluju tri ili četiri dana omogućena je veća
mobilnost malih pacijenata te lakši boravak kod kuće.
Liječenje maligne boli djece uobičajeno je prema trostupanj-
skoj analgetičkoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizaci-
je, gdje su na prvoj stubi periferno djelujući analgetici, na
drugoj tramadol i kodein, na trećoj opioidi za jaku bol, uz
adjuvantnu terapiju. U posljednje se vrijeme sve više upotre-
bljava termin „analgetski lift“ kojim se odmah prelazi na tre-
ću stubu, ako to stanje bolesnika i intenzitet boli zahtijevaju.
Pri primjeni opioida važna je titracija, rotacija – mijenjanje
puta primjene radi smanjenja toksičnih nuspojava i razvo-
ja tolerancije, zatim konverzija – zamjena jednog opioida
drugime kad moramo dobro poznavati ekvianalgetske doze
133
Liječenje boli u djece
