Medicus 2014;23(2):127-137
Hormonalni, metabolički i imunosni
odgovor na bol
Hormonalni odgovor djeteta na bol postoji vrlo rano, već u
novorođenačkoj dobi. Očituje se u porastu plazmatske kon-
centracije hormona stresa kao što su kortizol, katekolami-
ni, antidiuretski hormon, aldosteron, glukagon i smanjenju
lučenja inzulina. Taj hormonalni odgovor pokreće kaskadu
metaboličkih reakcija poput glikogenolize, neoglukogene-
ze, lipolize, koje dovode do hiperglikemije i metaboličke
acidoze. Neliječena akutna bol može izazvati metaboličke
posljedice kao katabolizam, kardiovaskularne kao hiperten-
ziju, tahikardiju, ishemiju miokarda, hiperkoagulabilnost,
plućne posljedice zbog smanjenja ventilacije i stvaranja
atelektaza, plućnu hipertenziju, zatim gastrointestinalnu
disfunkciju, psihološki distres, nesanicu te naposljetku kro-
nične boli zbog periferne i centralne senzitizacije.
Imunosni odgovor na bol – poznato je da trauma dovodi
do supresije imunosnog odgovora, najviše djelujući na ce-
lularni imunitet, smanjujući aktivnost NK (
natural killer
)
limfocita, koji su veliki granulirani citotoksični limfociti čija
je funkcija uništavanje virusa, parazita i tumorskih stanica.
Istodobno se povećava proizvodnja proinflamacijskih cito-
kina I
L-1ȕ, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-Į
koji imaju ulogu u nastanku
neuropatske boli.
Kronična bol u dječjoj dobi dijeli se prema nastanku na bol
malignog i nemalignog podrijetla.
Maligna
je
bol
stanje kad tumorski proces izravno uzrokuje
bol, pritiskom na susjedne strukture, direktnom invazijom
na tkiva, infiltracijom živčanih spletova i neizravno luče-
njem upalnih i drugih medijatora. Tumor proizvodi i se-
cernira medijatore koji aktiviraju i senzitiziraju primarne
polimodalne nociceptore. Nociceptori su podraženi mole-
kulama iz oštećenih stanica, citokinima, prostaglandinima,
protonima, vodikovim i kalijevim ionima kao u paraneo-
plastičkom sindromu i u sindromu lize tumora. Dugotraj-
nim podraživanjem javit će se mehanizmi periferne i cen-
tralne senzitizacije te bol postaje kronična. I samo liječenje
malignih bolesti kirurškim zahvatima, kemoterapijom i ra-
dioterapijommože dovesti do oštećenja tkiva i razvitka neu-
ropatske boli (15–17).
Nemalignakroničnabol
javlja se u djetinjstvu, smanjuje kva-
litetu života djeteta, koje ne može izvršavati školske obveze
i sudjelovati u izvanškolskim aktivnostima te se javlja i so-
cijalna izoliranost djeteta. Najčešće su u pitanju glavobolje,
migrenske ili tenzijske, zatim recidivirajuća bol u trbuhu te
boli u zglobovima i kralježnici. Muskuloskeletna bol često se
smatra „bolima rasta kostiju“, javlja se kasno navečer, noću,
može probuditi dijete iz sna, bilateralna je, no treba provesti
osnovnu dijagnostiku (rendgenogram) uz specijalistički pre-
gled da bismo bili sigurni da nije posrijedi tumorska bolest.
Glavobolje zahtijevaju opsežnu neuropedijatrijsku obradu
(neurološki pregled, EEG, TCCD, CT i/ili MRmozga), liječe se
medikamentima, a odličan uspjeh postižu nemedikamentne
metode liječenja poput TENS-a i akupunkture.
Recidivirajućim bolima u trbuhu često se ne nađe organski
uzrok, mogući su funkcionalni poremećaji rada crijeva, a u
adolescentica česte su boli u maloj zdjelici, koje nisu obve-
zatno povezane s hormonalnim promjenama. Kad govori-
mo o rekurentnim bolima u dječjoj dobi, najčešće mislimo
na recidivne boli u trbuhu. Hrvatsko društvo za pedijatrij-
sku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu donijelo je
dijagnostičke kriterije. Funkcionalni uzroci boli pojavljuju
se u ¾ djece, to znači da nisu izazvani ni anatomskim ab-
normalnostima ni upalama, a ni oštećenjima tkiva. Prema
Rimskimkriterijima III (18) u bolne funkcionalne poremeća-
je gastrointestinalnog sustava ubrajaju se funkcionalne dis-
pepsije, sindrom iritabilnog crijeva, abdominalne migrene i
sindrom funkcionalne abdominalne boli. Sinonim za funk-
cionalne boli često jesu psihogene boli. Terapija je u manjoj
mjeri medikamentna, više psihološka, dijetetski režim pre-
hrane, fizikalna terapija. Djeca nerijetko rješavaju emotivne
probleme pretvarajući psihogenu bol u fizičku (bol u trbu-
hu, glavobolje).
Funkcionalne boli u dječjoj dobi obuhvaćaju i glavobolje.
Uobičajena je podjela glavobolja na primarne i sekundar-
ne. Sekundarne imaju poznati uzrok, tumor, arteriovensku
malformaciju, kontuziju, dok su primarne glavobolje funk-
cionalne, migrenske ili tenzijske. Postoje razlikovni kriteriji
koji pomažu uvrštavanju ovih glavobolja dječje dobi u sku-
pinu tenzijskih ili migrenskih. Tenzijske se često nazivaju i
psihogenima. Liječenje obuhvaća razne psihološke metode,
biofeedback
, promjene prehrambenih navika, ritma spava-
nja.
Akutna bol
u djece povezana je s akutnim upalnim bole-
stima, traumom, kirurškim zahvatima, dijagnostičkim po-
stupcima te se mora predvidjeti i liječiti posebice u hitnom
prijmu, na pedijatrijskim i kirurškim odjelima i u Jedinici
intenzivnog liječenja.
Proceduralna bol
česta je u dječjoj dobi i djeca se najviše boje
baš nje. Za postavljanje dijagnoze bolesti potrebne su inva-
zivne pretrage, od uzimanja uzoraka venske i arterijske krvi,
aspirata i brisova, lumbalne punkcije, kateterizacija mjehura
do biopsija tkiva. Ti se postupci mogu provoditi uz lokalnu
anesteziju, analgosedaciju pa sve do opće anestezije.
Iznimno je važno da liječnik upozna dijete i roditelje s po-
stupkom koji će se provesti, jednostavnim i razumljivim
rječnikom. Ne smije se umanjivati djetetov strah i bol i obe-
ćavati bezbolnost postupaka za koje znamo da su bolni. Uz
analgeziju često je potrebna anksioliza i sedacija djeteta, a
izbor sedativa i analgetika prilagođava se vrsti i trajanju za-
hvata, dobi djeteta i njegovu općem stanju.
Kod liječenja boli u
hitnom prijmu
izbor analgetika i seda-
tiva mora biti prilagođen intenzitetu boli, opsežnosti i tra-
131
Liječenje boli u djece
