Medicus 2014;23(2):127-137
janju zahvata te daljnjem postupku s djetetom – ide li dije-
te poslije primljene pomoći kući ili ostaje hospitalizirano.
Zbog različitih bolnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka
u hitnom prijmu uz analgeziju treba često osigurati anksi-
olizu i sedaciju djeteta. Na svim mjestima gdje se provode
analgezija i sedacija mora postojati obvezatni minimalni
neinvazivni monitoring vitalnih funkcija, kao i oprema za
resuscitaciju djece (19).
Analgezija za
kirurške zahvate
temelji se na principima
preemptivne i multimodalne analgezije.
Preemptivno
zna-
či primijeniti analgetik prije početka zahvata, a
multimo-
dalno
rabiti više analgetika koji djeluju na raznimmjestima
na putu provođenja boli. Možda je bolja uporaba termina
preventivna
analgezija – analgezija počinje prije, provodi se
tijekom i nastavlja poslije kirurškog zahvata.
Službe za liječenje akutne boli (
APS
– Acute Pain Service
)
znatno poboljšavaju kvalitetu liječenja poslijeoperacijske
boli, što je posebno važno na dječjim kirurškim odjelima.
Postoji više modela organizacije APS-a čiji temelj čine ane-
steziolozi zbog poznavanja farmakologije analgetika, po-
znavanja putova provođenja boli te vještina kojima vladaju
poput centralnih i perifernih živčanih blokova.
Najviše je u uporabi švedski model organizacije APS-a au-
tora N. Rawala (
Nurse based, anesthesiologists supervised
)
temeljen na medicinskim sestrama koje obilaze kirurške
odjele, provjeravaju uspješnost primijenjene analgezije, kod
djece skalama primjerenima za dob i stupanj kognitivnog
razvoja, prate nuspojave analgetika i moguće komplikacije
te obavještavaju liječnika člana APS tima. Djelovanjem služ-
be za liječenje poslijeoperacijske boli dokazane sumanje po-
slijeoperacijske komplikacije, kardiovaskularne, respirator-
ne (atelektaze), GI (stresni ulkusi), endokrine i metaboličke
(negativna bilanca dušika, intolerancija glukoze, edemi),
poremećaj koagulacije, imunosni – depresija RES-a te sprje-
čavanje kronifikacije boli (20).
Liječenje boli u jedinicama intenzivnog liječenja
(
JIL
) obu-
hvaća
poslijeoperacijsku ili posttraumatsku analgeziju te
analgeziju za razne invazivne postupke, kao i za umjetnu
ventilaciju, uz sedaciju. Analgezija u JIL-u najčešće je intra-
venska putem kontinuirane infuzije ili s pomoću PCA (
pa-
tient controlled analgesia
– analgezija kojom upravlja sam
bolesnik) perfuzora. Ostali oblici analgezije jesu epiduralna
gdje se kontinuirano ili u bolusima primjenjuje mješavina
lokalnog anestetika levobupivakaina i opioida, najčešće fen-
tanila te s pomoću elastomerne pumpe i katetera koji se im-
plantira u operacijski rez (
ON-Q Pain buster
) (21).
Farmakološke specifičnosti analgetske
terapije u djece
Zbog nepoznavanja farmakokinetike i farmakodinamike li-
jekova u dječjoj dobi česte su pogreške u primjeni analgetika,
koji se daju u preniskim dozama i prevelikim razmacima te
često neodgovarajućimputem, na primjer intramuskularno.
Djetinjstvo je period u kojem dolazi do maturacije orga-
na, do sazrijevanja enzima, receptora, medijatora boli.
Postoje razlike prema odraslima u anatomskim odnosi-
ma, u strukturi i fiziologiji pojedinih organa koji su važni
za metabolizam i izlučivanje lijekova.
Farmakokinetiku čine apsorpcija, distribucija, metabo-
lizam i izlučivanje lijeka
.
Velike su razlike u distribuciji
lijeka u novorođenčeta, dojenčeta i većeg djeteta. Opće-
nito treba zapamtiti da je volumen raspodjele lijeka veći
nego kod odraslih. Na volumen raspodjele lijeka (Vd)
utječu promjene u udjelu masnog tkiva, promjene u udje-
lu vode i njezine raspodjele, niža koncentracija proteina i
njihov manji afinitet za vezanje lijeka te samim time viša
koncentracija nevezanog lijeka u plazmi. Tako je pri ro-
đenju razina serumskih albumina 75 – 80% vrijednosti u
odraslih, dok razina alfa-1 kiseloga glikoproteina iznosi
50% koncentracije u odraslih. Za metabolizam lijekova
važni su promjene u aktivnosti enzima povezane s dobi i
genski polimorfizam. Kompleks enzima koji su uključeni u
metabolizam lijekova sazrijeva različitom brzinom u djece.
Mnogi lijekovi prolaze fazu I biotransformacije sistemom
enzima citokromp450. Važne genske porodice ovih izoenzi-
ma jesu CYP1, CYP2, CYP3 čiji enzimi maturiraju različitom
brzinom kod djece, a postoji i individualna varijabilnost.
Ontogenomika je nova znanost koja proučava razvoj ključ-
nih tjelesnih enzima vezan uz kronološku dob djeteta; ti
enzimi stvaraju varijabilnost u farmakokinetici i farmakodi-
namici. Ontogeneza enzima CYP3A4 (koji metabolizira pa-
racetamol, kodein, diazepam) sazrijeva sporije od CYP2D6
(oksikodon, tramadol). Među čimbenicima koji utječu na
individualni odgovor na lijekove jesu i varijacije gena (po-
limorfizam) koji kodira enzime uključene u metabolizam
te mijenja koncentraciju lijekova. Genska predispozicija za
analgetski odgovor u cijelosti je ispitana za oksikodon, čija
metabolička konverzija s CYP2D6 pretvara oksikodon u ak-
tivni metabolit. Prema CYP2D6 pacijenti se dijele u 4 feno-
tipa, s obzirom na kombinaciju alela u genotipu: slab meta-
bolizator; srednji; ekstenzivni; ultrabrzi metabolizator te će
takav biti i analgetski učinak oksikodona.
Za eliminaciju lijekova glavni put izlučivanja razgradnih
produkata jesu bubrezi. Od 1. do 5. mj. života brzina je
glomerularne filtracije 20 – 40% vrijednosti odraslih, a s
8 mj. života djeteta jednaka kao kod odrasle osobe.
Nocicepcijski su putovi u funkciji nakon rođenja, u dje-
teta se zbivaju strukturne i funkcionalne promjene na
razini transmitera, u distribuciji receptora; sve utječe na
bolni podražaj i na odgovor na analgetik, odnosno na far-
makodinamiku analgetika.
Farmakološko i nefarmakološko liječenje
boli
Za
medikamentno liječenje boli
u dječjoj dobi rabe se pe-
riferno i centralno djelujući analgetici, lokalni anestetici i
132
Butković D.
