Medicus 2014;23(2):105-109
gledom, radiološkim pretragama uključujući i MR te artro-
skopijom.
Velik broj potencijalnih terapijskih postupaka uključuje
neinvazivne (farmakološke i nefarmakološke) i invazivne
strategije intraartikularnim injekcijama kortikosteroida
ili hijaluronata (6) te u terminalnoj fazi OA kuka i koljena
ugradnju endoproteza. The American College of Rheumato-
logy (ACR) za tretman OA zgloba kuka i koljena preporučuje
kombinaciju nefarmakoloških i farmakoloških metoda. Od
nefarmakoloških metoda treba istaknuti korekciju tjelesne
težine, fizikalnu terapiju, okupacijsku terapiju i edukaciju
bolesnika (7). Farmakološka terapija ovisno o intenzitetu
boli uključuje u prvoj fazi i u kraćem vremenu paracetamol,
odnosno učinkovitije neselektivne COX-1 i COX-2 i selektiv-
ne COX-2 inhibitore. Tramadol je često ordiniran i sljedeća
je stuba analgetskog režima, dok kod boli vrlo visokog in-
tenziteta svojemjesto imaju i agonisti μ-opioidnih receptora
(8). Topici podrazumijevaju kapsaicinsku kremu, 5%-tni li-
dokainski kožni naljepak te lokalno aplicirane NSAIL. Nave-
deni sveobuhvatni nefarmakološki i farmakološki analget-
ski režim, samo ujedinjen i cjelovit, može ublažiti posljedice
ovoga složenog bolnog sindroma.
Križobolja
Križobolja spada među pet najčešćih kroničnih bolnih sin-
droma koji su razlog posjeta bolesnika obiteljskom liječni-
ku. Približno 70 do 85% populacije tijekom svog života doži-
vjet će neki oblik križobolje koja se može širiti glutealno te u
donje ekstremitete (9).
Većina je križobolja uzrokovana tzv. mehaničkim uzrocima,
odnosno traumom ili anatomskim abnormalnostima. One
uglavnom samo privremeno interferiraju i ograničavaju bo-
lesnikovu funkcionalnu sposobnost ne uzrokujući invalid-
nost jer će 80 do 90%bolesnika za 12-ak tjedana biti funkcio-
nalno oporavljeno. Dakako da se u nekim slučajevima funk-
cionalni disbalans ponavlja, a bol perzistira i tada govorimo
o kroničnoj križobolji. Iako se prognoza pogoršava s produ-
ženjem trajanja simptoma na 2 godine i duže, čime se sma-
njuje šansa povratka zadovoljavajuće funkcionalne i radne
sposobnosti na svega 5%, terapeutski cilj ostaje kontrola boli
i unaprjeđenje funkcionalnog statusa do zadovoljavajuće
kvalitete života (QoL). U mnogim slučajevima kronifikacije
biološki supstrat uglavnom ostaje nedefiniran (10). Učestao
morfološki supstrat upravo je fasetarna artropatija bez ob-
zira na to je li uzrokovana reumatoidnim artritisom, osteo-
artritisom ili mikrofrakturama zbog čestih mikrotrauma.
Prevalencija se kreće u rasponu od 10 do 15% (11). Genska
predispozicija danas je nedvosmisleno potvrđena.
Od dijagnostičkih metoda kod križobolje se najčešće pri-
mjenjuju CT, MRI, EMG i laboratorijski testovi. Potencijal-
no učinkovita nefarmakološka terapija uključuje kognitiv-
no-bihevioralnu terapiju, gimnastičke vježbe, masažu (12).
Nefarmakološki tretman mora biti sastavnica cjelovitog tre-
tmana jer multidisciplinarnost biopsihosocijalnim mode-
lom postiže najučinkovitije rezultate.
Intervencijske procedure kod fasetarne boli uključuju in-
traartikularne injekcije, radiofrekventnu neurolizu, epidu-
ralne injekcije, tzv.
facet joint
injekcije, živčane blokove.
Farmakološki tretman križobolje uključuje, sukladno inten-
zitetu boli, topike, paracetamol, NSAIL, tramadol, mišićne
relaksanse, antidepresive inhibitore serotonina i noradre-
nalina (SNRI), antiepileptike ili stabilizatore raspoloženja
te opioidne analgetike (13). NSAIL su u praksi zauzeli prvu
liniju. Potrebno je upozoriti da se ne prelazi maksimalna
preporučena dnevna doza zbog efekta plafona koji znači
analgetsku neučinkovitost, potencijalno teške gastrointe-
stinalne, hepatalne, renalne i antiagregacijske nuspojave te
povećane kardiovaskularne i cerebrovaskularne rizike. Mi-
šićni relaksansi obično se dodaju u prisutnosti komponente
mišićnog spazma.
Nezadovoljavajuća analgezija gore navedenim indicira tre-
tman opioidnim analgeticima.
Danas se opioidi kod nekontrolirane križobolje često ordi-
niraju, čime je osigurana efikasna analgezija prema brojnim
studijama (14). Uz informiranost i suglasnost bolesnika pa-
žljivo planiran i proveden period titracije potrebne dnevne
doze opioida, kao i redovit monitoring svih kliničkih znako-
va i simptoma nuspojava uključujući i znakove aberantnog
ponašanja, osigurat će zadovoljavajuću analgeziju i unapri-
jediti kvalitetu života.
Kompleksni regionalni bolni sindrom
(KRBS)
Zbog nedefinirane patofiziologije KRBS je sindromkoji se teš-
ko tretira kurativnom terapijom. Općenito je posljedica fizič-
ke traume različitog stupnja. Ako navedeno ima za posljedicu
neurološko oštećenje, govorimo o tipu II KRBS-a, dok kod
izostanka oštećenja živčevlja govorimo o tipu I KRBS-a.
Učestaliji je u žena nego u muškaraca i obilježje je mlađe ži-
votne dobi. Studije govore o najvećoj učestalosti u srednjoj
dobi od 36 do 42 godine (15). Klinički znakovi oštećenja sim-
patičkoga živčanog sustava karakteristični za KRBS jesu trn-
ci, žarenja, mravinjanja, sijevanja, uz bol kao predominantni
simptom. Prisutne su i hiperestezije, znojenje, abnormalno-
sti temperature i boje kože, slabost. 24 do 60% bolesnika na-
vodi i tremor, a 56 do 61%miofascijalne disfunkcije.
Različiti su modaliteti tretmana KRBS-a. Većina autora su-
gerira trodijelnu terapiju koja obuhvaća i funkcionalnu re-
habilitaciju, terapiju boli i psihološki tretman.
Terapija boli obuhvaća peroralne, parenteralne, transder-
malne, bukalne ili topičke farmakološke rute. Opioidna
analgezija indicirana nakon različitih neučinkovitih anal-
getskih alternativnih metoda zahtijeva temeljito praćenje
i nadzor. U slučaju nezadovoljavajućeg analgetskog režima
može se pokušati i s intervencijskim metodama od kojih
postoje minimalnoinvazivne (simpatički blok, iv. regionalni
107
Liječenje kronične nemaligne boli
