Medicus 2014;23(2):111-116
preparata kod liječenja osteoartritisa. Dio je svih objavljenih
preporuka za liječenje osteoartritisa zbog dobroga sigurno-
snog profila i učinka kod srednje teških oblika. Nakon izo-
stanka djelotvornosti paracetamola predlaže se primjena
NSAR-a ili kombinacija obaju lijekova (17–20). Mehanizam
djelovanja paracetamola nije potpuno jasan. Smatra se da se
analgetski učinak postiže djelovanjem na središnji živčani
sustav (21), supstanciju P, sintezu dušičnog oksida (NO) i be-
ta-endorfina. Raširena je spekulacija da paracetamol inhi-
bira aktivnost ciklooksigenaze 3 (COX-3) kao varijante COX
enzima, a do definitivne potvrde potrebno je još istraživanja
(22). U kliničkim studijama učinak paracetamola redovito se
uspoređuje s učinkom nekog NSAR-a. Godine 1991. objav-
ljeni su rezultati usporedbe djelovanja maksimalne doze
paracetamola (4000 mg/dan), analgetske (1200 mg/dan) i
protuupalne doze ibuprofena (2400 mg/dan) u bolesnika s
osteoartritisom koljena. Učinak paracetamola bio je uspore-
div s obje doze ibuprofena (23). Nakon toga proveden je niz
kliničkih ispitivanja usporedbe paracetamola s različitim
NSAR čiji rezultati govore u prilog primjeni NSAR-a (24–27).
Bolji učinak NSAR-a tumači se prisutnošću upalne kompo-
nente kod degenerativnog procesa na zglobovima, a NSAR
ima protuupalni učinak. U kratkotrajnim pojedinačnim
studijama paracetamol i NSAR imaju podjednak broj nus-
pojava, dok metaanalize nedvojbeno potvrđuju veći rizik
NSAR-a od razvoja gastrointestinalnih i kardiovaskularnih
nuspojava. Dugotrajna primjena visokih doza bilo kojeg od
spomenutih lijekova ili njihova kombinacija znače rizik od
razvoja gastrointestinalnih nuspojava. Kad god je to mogu-
će, preporučuje se slijediti načelo monoterapije najnižom
djelotvornom dozom u najkraće vrijeme (28).
Paracetamol je jedan od najčešće upotrebljavanih lijekova, jef-
tin je i dostupan u bezreceptnoj prodaji. Kada se uzima prema
preporukama, prilično je siguran lijek. Visoke doze, dugotraj-
na nekontrolirana primjena i istodobno pijenje alkoholamogu
izazvati toksičnu leziju jetre i u zdravih osoba (29).
Nesteroidni antireumatici
Nesteroidni antireumatici (NSAR) najčešće su primjenjiva-
na skupina lijekova uopće zbog svoje pouzdane djelotvor-
nosti i sigurne primjene. Diljem svijeta 100 milijuna ljudi
uzima NSAR s godišnjom incidencijom teških nuspojava od
1 do 4%. Svi tradicionalni NSAR i selektivni inhibitori ciklo-
oksigenaze 2 (COX-2) imaju jednak terapijski mehanizam
djelovanja s različitim individualnim efektom i nuspojava-
ma. Analgetski učinak temelji se na inhibiciji COX-2 i poslje-
dično smanjenom stvaranju prostaglandina koji su odgo-
vorni za podražaj nociceptora. U kliničkoj praksi NSAR su
prvi izbor u liječenju mišićno-koštane boli, a odabir NSAR-a
ovisi o učinku preparata, podnošljivosti, načinu primjene,
prethodnom iskustvu bolesnika i cijeni. Proizvode se u svim
farmaceutskim oblicima pa se mogu prilagoditi potrebama
i preferenciji bolesnika. Da se postigne njihov protuupalni
učinak, potrebno ih je uzimati redovito „kao antibiotike“ u
punoj dozi, a uz njih se tada paracetamol ili tramadol mogu
uzimati prema potrebi. Analgetska doza obično je nešto niža
od maksimalne. Kombinacija dvaju NSAR-a nije racionalna
ni medicinski opravdana jer svi oni imaju jednaka farmako-
dinamska svojstva iako su kemijski različiti.
Tramadol
Tramadol hidroklorid slab je opioid, sintetski centralni
analgetik s dvojnim mehanizmom djelovanja, opioidnim i
monoaminergičnim učinkom. Veže se na m-receptore i in-
hibira ponovnu pohranu noradrenalina i serotonina. U nizu
postmarketinških studija pokazalo se da je djelotvornost
tramadola podjednaka djelotvornosti kodeina, pentazoci-
na, petidina i morfina uz dobru podnošljivost pa može biti
analgetik izbora u bolima različite etiologije. Analgetski uči-
nak tramadola evaluiran je u akutnim i kroničnim bolima
različite etiologije. Opioidni analgetici ponajprije suprimi-
raju nocicepcijsku bol, a tramadol svojom dvojnom akcijom
ima potencijal supresije neuropatske i simpatičke boli (30).
Primjenjuje se u velikog broja bolesnika s akutnom i kronič-
nom mišićno-koštanom boli svake etiologije zbog dobrog
efekta i sigurne kombinacije s paracetamolom ili NSAR-om
pa se može prilagoditi potrebama bolesnika (npr. probija-
juća bol) (31–33). Općeprihvaćene su fiksne formulacije pa-
racetamola/tramadola (325 mg/37,5 mg). Oprez je potreban
kod istodobne primjene tramadola i antidepresiva zbog mo-
gućeg povišenja razine serotonina u krvi i rizika od izaziva-
nja serotoninskog sindroma (34).
Nefarmakološko, nekirurško liječenje
boli
Nefarmakološko, nekirurško liječenje boli sastoji se od niza
mjera fizikalne terapije, od toplih obloga do multidiscipli-
narnoga rehabilitacijskog liječenja. Fizikalna je terapija pri-
mjena fizikalnog agensa i vježbi u svrhu ublažavanja boli,
pripreme zgloba za pokret i što bržeg ostvarenja tog pokreta.
Cilj je fizikalne terapije obnoviti funkciju sustava za kreta-
nje. Kretanje je osnovni atribut čovjeka, prema nekima pro-
zvano 6. vitalnim znakom i u tom kontekstu valja razmišljati
kod kreiranja terapijskog plana (35, 36). Na mjestu aplikacije
fizikalne procedure mijenjaju se biofizikalnokemijski od-
nosi na lokalnoj razini (npr. zagrijavanjem tkiva povećava
se ekstenzibilnost kolagenih vlakana i izaziva hiperemija,
hlađenjem tkiva usporava se provodljivost živaca i izaziva
vazokonstrikcija). Nanošenje nekog sredstva na tijelo pa-
sivni je oblik liječenja koji je iznimno dobro prihvaćen od
bolesnika i samo po sebi nije dovoljno za povratak funkci-
je, ali u kombinaciji s vježbama sigurno potpomaže proces
oporavka. Fizikalna terapija indicirana je u svim reumat-
skim bolestima i liječenju kronične nemaligne boli. Najčešći
modaliteti fizikalne terapije koji se rabe u reumatologiji jesu
termoterapijski (krioterapija, topli oblozi, ultrazvuk, kratki
113
Liječenjemišićno-koštane boli
