Medicus 2014;23(2):105-109
Adekvatan nadzor sindroma kronične boli i učinkovitost
tretmana etablirana postulatom boli kao petoga vitalnog
znaka imperativ su uspješnog liječenja medicinom temelje-
nom na dokazima.
Procjena i terapijskemogućnosti u
liječenju kronične nemaligne boli
Opsežna procjena karakteristika kronične boli usmjerena je
na utvrđivanje svih relevantnih čimbenika bolesnikova op-
ćeg stanja, detaljnu anamnezu s cjelokupnim komorbidite-
tom i prethodnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima
i tretmanima. Specijalist kliničar i praktičar u liječenju boli
mora pitati bolesnika za opis kvalitetâ boli, lokaciju, jačinu,
trajanje, učestalost probijanja, način početka itd.
Posebnu pozornost valja usmjeriti na adekvatnu vrijednost
alata za procjenu boli. Danas su u širokoj primjeni i dobro pri-
hvaćene jednodimenzionalne skale (vizualna analogna skala)
i multidimenzionalne skale (SF-McGill, Brief Pain Inventory,
QoL) kao instrumenti mjerenja intenziteta boli, lokacije boli,
stupnja oslobođenja od boli analgetskim režimom te interferi-
ranja boli sa svakodnevnim životnimaktivnostima.
Tretirati uvijek treba ono što je moguće i u opsegu moguće-
ga, pri tome uvijek slijedeći dijagnozu.
Izbor nefarmakoloških odnosno farmakoloških metoda mora
biti praćen valjanim smjernicama struke (2). Vrlo često jedino
integrirana multimodalna kombinacija najučinkovitije postiže
cilj. Farmakološka terapija uključuje analgetski i koanalgetski
režim. Od analgetika na raspolaganju nam je neopioidna i opio-
idna farmakološka terapija. Koanalgetici obuhvaćaju široku gru-
pu, uglavnom antidepresiva i stabilizatora raspoloženja. Nefar-
makološka strategija tretiranja kronične boli uključuje fizikalnu
terapiju, bihevioralnu terapiju, komplementarne i alternativne
metode liječenja. Nadalje su tu intervencijske strategije nervnim
blokovima, transkutanom nervnom elektrostimulacijom, tehni-
ke stimulacije leđne moždine i druge implantacijske tehnike.
Neopioidni analgetici
Ova grupa analgetika uključuje paracetamol i nesteroidne pro-
tuupalne lijekove (neselektivne i selektivne inhibitore COX-2 re-
ceptora), učinkovite u različitimvrstama nociceptivne boli (3).
Danas mnogi autori u skupinu neopioida ubrajaju i tzv. ko-
analgetike ili adjuvante. Od antikonvulziva ili stabilizatora
raspoloženja u liječenju kronične boli neuropatske patofizi-
ologije najčešće se rabe pregabalin, gabapentin i lamotrigin.
Od antidepresiva, inhibitora ponovne pohrane serotonina i
noradrenalina (SNRI) FDA je odobrio duloksetin, a tu su i
mirtazapin, venlafaksin i bupropion (4).
Bisfosfonati i kalcitonin učinkoviti su kod križobolje i kom-
pleksnoga regionalnog bolnog sindroma.
Terapija opioidima
Opioidi su zlatni standard u liječenju karcinomske boli,
no zbog učinkovitosti imaju svoje mjesto i u ograničenom
tretmanu slabo kontrolirane nekarcinomske mišićno-ko-
štane i neuropatske boli visokog intenziteta (5). S obzirom
na farmakokinetiku i farmakodinamiku, opioidna terapi-
ja kategorizirana je na dugodjelujuće, sporootpuštajuće i
kratkodjelujuće opioidne analgetike. Kao relativno učestale
nuspojave treba navesti konstipaciju, mučninu, povraćanje,
svrbež, mioklonus i somnolenciju. Nuspojave treba preve-
nirati, a kada se pojave, i tretirati ih (npr. laksativima, an-
tiemeticima, spazmoliticima i neurolepticima). Kao puno
rjeđe, ali teže nuspojave literatura navodi respiratornu de-
presiju i delirij, obično u slučajevima kada je doza neade-
kvatno titrirana i kod bolesnika bez prethodnog iskustva s
njihovom primjenom.
Polazeći od stajališta da intenzitet boli određuje vrstu anal-
getika, kod kronične nekontrolirane boli visokog intenziteta
neopravdana je duža primjena nesteroidnih protuupalnih
lijekova (NSAIL) ili njihove doze iznad preporučenih. Zbog
tzv. efekta „plafona“ prekoračene dnevne doze neće ima-
ti analgetski učinak, a mogu izazvati neželjene nuspojave.
U takvim slučajevima indicirana je vremenski ograničena
farmakološka terapija opioidima. Faza titracije u trajanju
od jednog do nekoliko dana služi za određivanje potrebne
dnevne doze tijekomprimjene kratkodjelujućih opioida. Po-
stignuta potrebna dnevna doza označava stabilnu fazu kon-
trole kronične boli s ciljem održavanja postignutoga koliko
god je moguće redovitim monitoringom analgezije, kvalite-
te dnevnih aktivnosti, eventualnih nuspojava i pojavnosti
mogućeg aberantnog ponašanja uzrokovanog opioidima.
Postignutu dnevnu dozu potrebno je preračunati u sporoot-
puštajući i dugodjelujući analgetik
per os
ili transdermalni
naljepak u svrhu kontinuiteta i stabilnosti analgezije.
Osteoartritis
Osteoartritis (OA) najučestaliji je poremećaj zglobova i jedan
od najčešćih uzroka kronične nemaligne boli, obično starije
životne dobi. Posljedica je mehaničkih i bioloških zbivanja
koja destabiliziraju procese razgradnje i sinteze zglobne hr-
skavice i suphondralne kosti, a može biti potaknut brojnim
činiteljima (genski, razvojni, metabolički i traumatski) koji
zahvaćaju sva tkiva diartrodijalnih zglobova (National Insti-
tutes of Health Conference 1994). Najčešće je karakteriziran
ograničenim kretnjama, mišićnom atrofijom, zglobnim de-
formitetima, poštednim hodom i krepitacijama. Prevalenci-
ja mu je 80% u dobi iznad 75 godina. Budući da za posljedi-
cu ima znatnu redukciju funkcionalnog statusa i kvalitete
života u cjelini (QoL), cilj je analgetskog režima smanjiti bol,
poboljšati funkciju mišićno-koštanog sustava i održati bole-
snikovu samostalnost.
Bol je ovisno o stupnju razvoja posljedica upale, povećane
intramedularne napetosti, mikrofraktura suphondralne ko-
sti, osteofita i njihova pritiska na živčevlje, mišićnog spazma
ili kontraktura.
Dijagnosticira se kvalitetnom anamnezom, fizikalnim pre-
106
Lončar Z.
