Medicus 2014;23(2):111-116
1995. povećala 2 – 3 puta (4). Rezultati velikoga populacij-
skog anketnog istraživanja (N = 46.394) pojavnosti kronične
boli odraslih u 15 europskih zemalja i Izraelu govore da 19%
ljudi u Europi ima kroničnu bol ocijenjenu s 5 na numerič-
koj analognoj skali (NAS) 0 – 10. Oko 66% ima srednje jaku
bol (NAS 5 – 7), 34% jaku bol (NAS 8 – 10), 46% konstantnu
bol, 54% intermitentnu bol, u 59% bol je trajala 2 – 15 godi-
na, u 21% dijagnosticirana je depresija, 61% je bilo nesposob-
no za uobičajene aktivnosti i posao, 19% je ostalo bez posla
zbog boli, a 13% promijenilo je posao. Trećina anketiranih
nije liječena, dvije trećine liječene su nefarmakološkim
postupcima, oko 50% uzimalo je analgetike i nesteroidne
antireumatike iz bezreceptne palete. Među propisivanim
lijekovima prvi su nesteroidni antireumatici (44%), pa slabi
opioidi (23%), paracetamol (18%) i opioidi (5%), 2% bilo je u
tretmanu klinike za bol, a 40% ih je iskazalo nezadovoljstvo
liječenjem boli (5). Radna sposobnost direktno je povezana
s intenzitetom boli jer je među osobama bez boli tek 1,3%
radno nesposobno u odnosu na 61,1% među osobama koje
imaju jaku kroničnu bol (6). Dakle, kronična je bol vodeći
uzrok radne nesposobnosti.
Rizici od kronične mišićno-koštane boli
Procjena rizika i metode prevencije neke kronične bolesti uvjet
su uspješnog rješenja na javnozdravstvenoj razini. Bolesnik s
križoboljom koja traje kraće od 6 tjedana ima veće izglede za
povoljan ishod od bolesnika s kroničnom križoboljom trajanja
dužeg od 3 mjeseca (7). Broj bolnih mjesta jedan je od najkon-
zistentnijih rizika za kronični bolni sindrom (8).
Bolesnici s osteoartritisom i reumatoidnim artritisom suzbi-
janje boli svrstavaju na prvo mjesto terapijske intervencije (9).
U percepciji i ekspresiji kronične boli isprepleću se genetski,
psihološki i socijalni faktori. Optimalni rezultati liječenja per-
zistirajuće boli postižu se ne samo eliminacijom uzroka nego
i respektiranjem drugih posljedica i komponenata koje čine
sindrom ili bolest kronične boli (2). Limitirane su mogućnosti
liječenja kronične generalizirane boli i zato je posebno važno
prepoznati bolesnike s rizikom od njezina razvoja. Sistemat-
skim pregledom 6 studija izdvojeno je 5 potencijalnih faktora
rizika od generalizacije: ženski spol, starija životna dob, bol u
obiteljskoj anamnezi, depresivno raspoloženje i broj bolnih
mjesta na prvompregledu (10).
U drugoj analizi prepoznato je 11 potencijalnih faktora rizika
od perzistentne boli: intenzitet boli na inicijalnom pregledu,
trajanje, broj bolnih mjesta, prethodne epizode boli, anksio-
znost i/ili depresija, snažnija somatska percepcija i tjeskoba,
suočavanje s bolesti, socijalni položaj, životna dob, početna
nesposobnost i znatnije ograničenje pokreta (11). Još nije
jasna uloga pojedinih parametara niti ima sigurnih načina
za predviđanje prijelaza regionalne boli u generaliziranu
bol. Već kod prve obrade bolesnika važno je prepoznati one
s rizikom od razvoja kronične boli i na taj način prevenirati
posljedice kronične boli na pojedinca i društvo. ÖMPSQ (Öre-
bro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) upitnik
je primarno osmišljen za bolesnike s akutnom/subakutnom
križoboljom kojim se može prognozirati ishod. Diskriminira
psihosocijalne faktore koji znače visok rizik od buduće nes-
posobnosti (strah od rada/opterećenja, sagledavanje pobolj-
šanja, problem funkcioniranja, stres, prethodna bolovanja)
(12). Kod bolnog ramena najuvjerljiviji pretkazatelji kronici-
teta na prvompregledu jesu trajanje i intenzitet boli do prvog
pregleda te postupan razvoj simptoma (13).
Liječenje mišićno-koštane boli
Liječenje mišićno-koštane boli u pravilu je kombinacija far-
makološkog i nefarmakološkog pristupa. Inicijalna klinička
obrada boli kao simptoma bolesti klasični je biomedicinski
pristup u funkciji postavljanja patofiziološke dijagnoze, oda-
bira terapijske strategije i prognoze, što je dostatno u slučaju
akutne boli. Kada se postigne kontrola bolesti, a bolesnik i
dalje ima boli, tada se valja usredotočiti na bol kao domi-
nantni uzrok disfunkcije i morbiditeta. Kronična reumatska
bol ima nocicepcijsku i neuropatsku, a katkada i centralnu
komponentu (14), što nalaže složeniji postupak evaluacije,
multimodalnu i adjuvantnu farmakološku terapiju boli te
timski, biopsihosocijalni rehabilitacijski pristup. Bol kao
simptom univerzalni je klinički znak niza bolesti, a kod kro-
nične boli njemu se pridružuju drugi, na prvi pogled neo-
visni, simptomi kao posljedica dugotrajne patnje bolesnika.
Među ovim drugim simptomima valja istaknuti depresiju i
gubitak funkcionalnog zdravlja. Fizikalna je terapija nezao-
bilazni dio kombinirane terapije kronične mišićno-koštane
boli s ciljem analgezije i obnove funkcije.
Standardna farmakološka terapija mišićno-koštane boli
jesu periferni analgetici, nesteroidni antireumatici (NSAR)
i slabi opioidi u kombinaciji s metodama fizikalne terapi-
je. Propisivanje lijekova temelji se na načelu trostupanjske
ljestvice liječenja maligne boli koju je Svjetska zdravstvena
organizacija objavila još 1986. godine (15). Principi su ostali
isti, dok se bitno povećao spektar te načini primjene anal-
getika i adjuvantne terapije. Osnova dobre analgezije jest
uzimanje lijekova u točno određeno vrijeme („na sat“; „kao
antibiotike“) prilagođeno potrebama bolesnika, poluživotu
i obliku lijeka. Način, oblik, vrsta i vrijeme primjene lijekova
određuju se prema cirkadijalnom ritmu boli, a najbolje pre-
ma dnevniku boli. Rjeđe se propisuju triciklički antidepresi-
vi, opioidi i antikonvulzivi. Bez obzira na odabranu strategi-
ju, najvažnije je privoljeti bolesnika na regularno uzimanje
lijekova i sustavno evaluirati učinak terapije. Prijeporno je
mjesto opioida u liječenju kronične reumatske boli jer još
nije potpuno definiran odnos dobrobiti i štete za bolesnika
(16) pa ih rijetko propisuju fizijatri, reumatolozi i ortopedi.
Paracetamol
Paracetamol ili acetaminofen antipiretik je i periferni anal-
getik koji se nalazi na prvome mjestu izbora farmakoloških
112
Babić-Naglić Đ.
