x
x

Inhibitori protonske pumpe u liječenju laringofaringealnog refluksa?

  prof. prim. dr. sc. Andrijana Včeva, dr. med.

  19.05.2014.

Cilj ovoga članka je detaljno prikazati ključne karakteristike larinogofaringealnog refluksa (LPR), a u svrhu razvoja svijesti o tome da su LPR i gastroezofagealni refluks dva različita klinička entiteta, dvije različite bolesti koje se razlikuju po simptomima, kliničkim manifestacijama, mehanizmu nastanka refluksa, različitim dijagnostičkim kriterijima i terapijskom pristupu.

Inhibitori protonske pumpe u liječenju laringofaringealnog refluksa?

Uvod

Laringofaringealni refluks (LPR) ili „tihi refluks“ prvenstveno je dnevni refluks.

Više od trideset godina u medicinskoj literaturi postoji klinički entitet poznat kao laringofaringealni refluks (LPR) ili „tihi refluks“. Pojam označava povrat želučanoga sadržaja iz želuca kroz jednjak u grlo gdje ostvaruje blizak kontakt s tkivom gornjih aerodigestivnih putova. Autori koji se bave patologijom larinksa uzrokovanom djelovanjem želučanoga sadržaja u gornjim aerodigestivnim putevima, smatraju da je LPR stanje na koje treba gledati odvojeno od gastroezofagealnog refluksa (GER) jer su i patofiziologijom i simptomatologijom različiti. Nasuprot laringolozima, gastroenterolozi se rukovode Montrealskom definicijom i klasifikacijom GERB-a iz 2006. godine prema kojoj je GERB stanje koje se razvija zbog refluksa želučanoga sadržaja i izaziva ezofagealne i ekstraezofagealne sindrome i/ili komplikacije. Pri tom su kao ekstraezofagealni sindromi GERB-a navedeni: refluksni laringitis, refluksni kašalj, refluksna astma i refluksne dentalne erozije.

Epidemiologija LPR-a

Refluks želučanoga sadržaja u grlo i gornje aerodigestivne putove nikada nije fiziološka pojava. Nasuprot tomu, i do 50 % refluksa želučanoga sadržaja u jednjak je fiziološka pojava.

LPR je česta bolest koja danas ima karakteristike epidemije. Istraživanje Koufman i sur., iz 2010. godine, o prevalenciji refluksa (LPR i GER) na uzorku od 656 američkih građana pokazuje da 40 % ispitanika ima refluks i to 22 % GER, a 18 % LPR ili gotovo jedan od pet Amerikanaca boluje od LPR-a. Nije zabilježena statistički značajna razlika u pojavosti refluksa s obzirom na dob, spol i geografsku pripadnost ispitanika. Neočekivan i iznenađujući podatak iz istraživanja jest činjenica da gotovo 37 % ispitanika u dobi između 21 i 30 godina života ima refluks. Unatoč tome, LPR je još uvijek često neprepoznat, kako od strane bolesnika tako i od strane liječnika, pa je često neliječen ili neadekvatno liječen. Jedan od razloga njegove neprepoznatljivosti i neadekvatnog liječenja proizlazi iz činjenice da kod većine bolesnika „tihi refluks“ nije praćen simptomima „glasnoga refluksa“ žgaravicom i podrigivanjem, a manifestira se simptomima koji su nespecifični i karakteristični za više različitih bolesti.   

Patofiziologija LPR-a

Grkljan, za razliku od jednjaka (bikarbonatna produkcija, sluznička barijera, peristaltika) nema protektivnih mehanizama.

U fiziološkom stanju, gornji ezofagealni sfinkter i donji ezofagealni sfinkter djeluju zajedno i sprječavaju refluks želučanoga sadržaja u jednjak, ali i u gornji aerodigestivni trakt. Kod bolesnika s GERB-om i LPR-om postoji disfunkcija ezofagalnih sfinktera. Mehanizam refluksa u bolesnika s GERB-om razlikuje se od mehanizma refluksa u bolesnika s LPR-om. Kod bolesnika s GERB-om refluks nastaje zbog disfunkcije donjeg ezofagealnog sfinktera, a kod bolesnika s LPR-om funkcija donjeg ezofagealnog sfinktera je u većini slučajeva uredna, dok refluks u gornjem aerodigestivnom traktu nastaje zbog disfunkcije gornjeg ezofagealnog sfinktera. Postoje dvije teorije koje objašnjavaju patogenezu LPR-a. Prva je teorija direktne ozljede sluznice grkljana i okolnog tkiva kiselinom i pepsinom. To rezultira oštećenjem mukocilijarnog transporta i nakupljanjem sekreta u grlu koji uzrokuje dodatnu iritaciju sluznice i pridonosi nastanku simptoma postnazalnog slijevanja, čišćenja grla i osjećaja stranoga tijela u grlu. Druga teorija kojom se objašnjava patogeneza refluksnoga laringitisa je teorija refleksa. Prema toj teoriji LPR nastaje zbog ezofagealnog refluksa koji potiče vagalno posredovane reflekse što rezultira kroničnim čišćenjem grla i kašljem koji dovode do ozljede sluznice grkljana. Najvjerojatnije je da LPR nastaje kombinacijom oba opisana mehanizma.

Kliničke manifestacije LPR-a

LPR je rijetko praćen žgaravicom, podrigivanjem, bolovima i pečenjem iza prsne kosti i ostalim simptomima GER-a ili „glasnog refluksa“.

Laringofaringealni refluks značajno utječe na kvalitetu života oboljelih. Kliničke manifestacije LPR-a najčešće se javljaju u području grkljana, ali se mogu javiti i u drugim organima: ždrijelo, pluća, nos, sinusi, uši i drugi organi. Najčešća grkljanska manifestacija LPR-a je promuklost ili disfonija. Uočeno je da se bolesnici s intermitentnom promuklošću nekoliko puta godišnje žale na laringitis koji traje danima ili čak tjednima. Sljedeći simptom po učestalosti jest kronično čišćenje grla, zatim globus faringeus, kronični kašalj, otežano gutanje, postnazalno slijevanje, epizode gušenja ili laringospazmi, a kod svega 6 do 11 % bolesnika javljaju se i žgaravica, bol i pečenje iza prsne kosti i podrigivanje. Devet najčešćih simptoma LPR-a američki autor Belafsky je kvantificirao (od 0 - nema simptoma do 5 - simptom jako izražen) u upitniku Reflux symptom index (RSI) čiji zbroj može varirati od 0 do 45 (Tablica 1.).

Tablica 1. Upitnik Reflux symptom indeks (RSI) po Belafskom 

Promuklost ili problemi s glasom

0

1

2

3

4

5

Čišćenje (pročišćavanje) grla

0

1

2

3

4

5

 Sekret u grlu i slijevanje sekreta iz nosa u grlo

0

1

2

3

4

5

 Otežano gutanje tekućine, krute hrane ili tableta

0

1

2

3

4

5

Kašalj nakon obroka ili

prilikom ležanja

0

1

2

3

4

5

Teškoće prilikom disanja ili osjećaj gušenja

0

1

2

3

4

5

Dugotrajni, zabrinjavajući, suhi ili produktivni kašalj

0

1

2

3

4

5

Osjećaj “knedle u grlu”

 

0

1

2

3

4

5

Žgaravica, bolovi i pečenje iza prsne kosti, podrigivanje

0

1

2

3

4

5

 

UKUPNO:

 

Na temelju dugogodišnjeg iskustva zaključio je da se, ako je RSI veći od 13, može postaviti sumnja na postojanje laringofaringealnog refluksa.

Ostale manifestacije LPR-a su:

  • u području ždrijela – kronični faringitis, suho ždrijelo, pečenje u ustima i kariozna denticija,
  • plućne manifestacije – kronični kašalj, astma, kronična opstruktivna plućna bolest, bronhiektazije, aspiracijska pneumonija,
  • ostale manifestacije – sindrom iznenadne smrti dojenčeta, kronični rinosinusitis, upale srednjega uha, poremećaji disanja tijekom spavanja uključujući i opstrukcijsku apneju (OSAS) i tonzilarnu hiperplaziju kod djece.

S obzirom na težinu simptoma, LPR se dijeli u tri skupine: blagi, teški i životno ugrožavajući.

Klinički nalazi LPR-a

Postoje neki klasični klinički nalazi koji ukazuju na LPR. Tipične promjene uzrokovane refluksom nalaze se u grkljanu i opisuju se nakon fiberendoskopskog pregleda. Osam je specifičnih promjena koje se nalaze u grkljanu, a mogu se pojaviti kao posljedica refluksa. To su pseudosulcus vocalis, ventrikularna obliteracija, eritem/hiperemija, edem glasnica, difuzni laringealni edem, hipertrofija stražnje komisure, granulom/granulacije i gusti endolaringealni mukus. Devet najčešćih kliničkih nalaza LPR-a američki autor Belafsky je kvantificirao u upitniku Reflux finding score (RFS) čiji zbroj može varirati od 0 do 26 (Tablica 2.), a ako je  RFS veći od 7, može se postaviti sumnja na postojanje laringofaringealnog refluksa.

Tablica 2. Upitnik Reflux finding score (Rfs) po Belafskom 

Subglotična oteklina                    

0 odsutna

2 prisutna

Ventrikularna obliteracija        

2 parcijalna

4 kompletna

Eritem/hiperemija                  

                                           

2 samo aritenoidi

4 difuzna

Oteklina glasnica                    

                                            

1 blaga

2 umjerena

3 značajna

4 polipoidna

Difuzna oteklina grkljana       

                                            

                                            

                                            

1 blaga

2 umjerena

3 značajna

4 opstruktivna

Hipertrofija sluznice

stražnje komisure  

                                             

                                                                                         

1 blaga

2 umjerena

3 značajna

4 opstruktivna

Granulomi/granulacije                              

                                             

0 odsutni

2 prisutni

Gusti endolaringealni sekret   

                                              

0 odsutan

2 prisutan

 

UKUPNO:

 

Dijagnostičke metode LPR-a

LPR se dijagnosticira na temelju kliničkih simptoma i laringealnog nalaza. Postupci u dijagnostici LPR-a su: anamneza (RSI), videoendoskopija grla (RFS), test inhibitorima protonske pumpe (IPP), pH-metrija ždrijela i jednjaka kroz 24 sata, multikanalna intraluminalna impedanca (MII), a novije dijagnostičke metode su: određivanje prisutnosti pepsina u slini, elektronskomikroskopska analiza sluznice orofarinksa.

Liječenje LPR-a

Terapija LPR-a inhibitorima protonske pumpe uvijek mora biti ordinirana ujutro i uvečer, zbog izuzetne osjetljivosti sluznice grkljana na peptičku ozljedu i nedostatka protektivnih mehanizama u sluznici grkljana.

Terapija LPR-a ovisi o težini simptoma.

Tako je za liječenje blagih oblika LPR-a dovoljna promjena životnoga stila i navika te primjena medicinske nutritivne prevencije (MNP) i medicinske nutritivne terapije (MNT). MNP i MNT podrazumijevaju smanjenje prekomjerne tjelesne težine, održavanje poželjnog indeksa tjelesne mase, identificiranje namirnica koje izazivaju smetnje, zamjenu tih namirnica sličnim namirnicima koje ne potiču neželjene simptome LPR-a. Prestanak pušenja, izbjegavanje alkohola i povećanje tjelesne aktivnosti, predstavljaju poželjne promjene.

Kod težih oblika LPR-a potrebito je provoditi adekvatnu antirefluksnu terapiju. Lijek izbora u terapiji LPR-a je inhibitor protonske pumpe (IPP). IPP djeluje na H+/K+ ATP-azu koja je ključni enzim u konačnoj fazi mehanizma stvaranja kiseline, a koja je identificirana u sluznici ljudskoga grkljana. Lijek reducirajući kiselinu smanjuje izloženost tkiva, reducira aktivnost pepsina i pojačava tonus sfinktera. Terapija mora biti agresivna i dugotrajna zbog vrlo velike osjetljivosti sluznice grkljana na djelovanje kiseline i pepsina te je potrebno davati terapiju koja djeluje 24 sata. Zbog toga nije dostatna jednokratna terapija IPP-om, već je potrebno ordinirati je dvokratno, pola sata prije doručka i pola sata prije večere. Prosječna jutarnja doza IPP-a djeluje 13,5 sati, a večernja doza 7,5 sati. Prema smjernicama Američke akademije za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata (AAO-HNS), predložena je inicijalna terapija IPP-om 2 x 20 mg ili kod životno ugrožavajućih slučajeva 3 - 4 x 20 mg u trajanju od najmanje 6 mjeseci. Kada nastupi poboljšanje doza se smanjuje, a potom i potpuno prekida. Ukoliko ne postoji odgovarajući odgovor na liječenje IPP inhibitorima, nužno je pomisliti da se radi o nekiselom ili slabo kiselom refluksu. U slučaju neuspjeha više puta ponovljene konzervativne terapije može se provesti i kirurško liječenje fundoplikacijom koja može biti laparoskopska ili klasičnim pristupom. Rezultati liječenja kirurškom terapijom su ohrabrujući: kod operiranih pacijenata simptomi su značajno manje izraženi već unutar mjesec dana od operacije i takvi se zadržavaju najmanje tri godine. Rezultati kirurške terapije posebno su dobri kod pacijenata s astmom.

Zaključci

Potrebno je djelovati u smislu jačanja razumijevanja bolesti među liječnicima i općom populacijom kao i proširivanja indikacija za primjenu inhibitora protonske pumpe.

Laringofaringealni refluks je jedina odobrena nomenklatura za povrat želučanog sadržaja u području grkljana i donjega ždrijela. LPR nije GER i međusobno se razlikuju po simptomima bolesti, kliničkoj manifestaciji, po mehanizmima nastanka refluksa, drugačijim dijagnostičkim kriterijima te drugačijim terapijskim pristupima. LPR se najčešće manifestira laringealnim simptomima, ali se može manifestirati i simptomima bolesti ždrijela, pluća, nosa i sinusa, srednjega uha i drugih organa pa čak promijeniti preventivni i terapijski pristup karcinomima grkljana i ždrijela. Pred nama je da procijenimo važnost LPR-a u etiopatogenezi mnogih bolesti glave i vrata.

Prof.prim.dr.sc. Andrijana Včeva, dr.med.

Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata

Klinički bolnički centar Osijek

Medicinski fakultet Osijek

Literatura

1. Ford CN. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux JAMA. 2005; 294:1534-40.

2. Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease.ENT Ear Nose Throat J 2004; (suppl.):article 1 0209.

3. Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is different from classic gastroesophageal reflux disease. ENT Ear Nose Throat J 2004; (suppl.):article 2 0209.

4. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20; quiz 1943.

5. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101(Suppl 53):1-78.

6. Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997; 103(5A):100S-106S.

7. Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. ENT Ear Nose Throat J 2004; (suppl.):article 3 0209.

8. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:385-8.

9.Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RS). J Voice 2002; 16:274-7.

10. Crapko M, Kerschner JE, Syring M, Johnston N. Role of Extra-Esophageal Reflux in Chronic Otitis Media with Effusion. Laryngoscope. 2007 Aug; 117(8): 1419-23.

11. El-Fattah AM et al. Pepsin assay: a marker for reflux in pediatric glue ear. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007: 464-70.

12. Pawar S, Lim HJ, Gill M, Smith TL, Merati A, Toohill RJ, Loehrl TA. Treatment of postnasal drip with proton pump inhibitors: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Am J Rhinol. 2007; 21(6):695-701.

13. Wise SK, Wise JC, DelGaudio JM. Association of nasopharyngeal and laryngopharyngeal reflx with postnasal drip symptomatology in patients with and without rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2006; 20(3):283-9.

14. Wise SK, Wise JC, DelGaudio JM. Gastrooesophageal reflux and laryngopharyngeal reflux in patients with sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135(2):253-7.

15. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA.Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope. 2001; 111:979-81.

16. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:649-52.

17. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001; 111:1313-7.

18. Kantas I, Balatsouras DG, Kamargianis N, Katotomichelakis M, Riga M, Danielidis V. The influence of laryngopharyngeal reflux in the healing of laryngeal trauma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266:253-259.

19. HabermannW, Eherer A, Lindbichler F, et al. Ex juvantibus approach for chronic posterior laryngitis: Results of short-term pantoprazole therapy. J Laryngol Otol 1999; 113:734-9.

20. Friedman M, Schalch P, Vidyasagar R, Kakodkar KA, Mazloom N, Joseph NJ. Wireless upper esophageal monitoring for laryngopharyngeal reflux (LPR9. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137(³):471-6.

21. Weight J, Monkemuller K, Peitz U, Malfertheiner P. Multichannel intraluminal impedance and Ph- metry for investigation of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 2007; 25(3): 179-82.

22. Knight J, Lively MO, Johnston N, Dettmar PW, Koufman JA. Sensitive Pepsin Immunoassay for Detection of Laryngopharyngeal Reflux. Laryngoscope 2005; 115:1473-78.

23. Amin SA, Abdel Maged KH, Naser AY, Aly BH. Laryngopharyngeal Reflux with Sore Throat: An Ultrastructural Study of Oropharyngeal Epithelium.  Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2009; 118:362-7.

24. Koufman JA, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux (LPR): Consensus Conference Report. J Voice 1996; 10:215-6.

25. Postma GN, Johnson LF, Koufman JA. Treatment of laryngopharyngeal reflux. ENT Ear Nose Throat J 2004; (suppl.):article 6 0209.

26. Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux (LPR) is different from classic gastroesophageal reflux disease (GERD): Current concepts and a new paradigm. In: Benninger MS, ed. Benign Disorders of the Voice. Alexandria, Va.: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1998.

OGLASI
MaxfluGastalAndol PRO
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Maxflu
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: