x
x

Barrettov jednjak

  dr. sc. Andre Bratanić, dr. med.

  30.09.2014.

Barrettov jednjak predstavlja važan medicinski problem, prvenstveno zbog prisutnog rizika za razvoj adenokarcinoma jednjaka. Ulažu se napori u otkrivanje biomarkera koji bi pored dijagnosticiranja Barrettova jednjaka utvrdili rizik progresije u adenokarcinom, ali za sada niti jedan nije primjenjiv u kliničkoj praksi. U nastojanju da se smanji incidencija adenokarcinoma jednjaka preporuča se redovito endoskopsko i histološko praćenje pacijenata, a u slučaju utvrđivanja displazije postupanje prema aktualnim smjernicama. Veću pažnju svakako bi trebalo posvetiti i djelovanju na razini rizičnih čimbenika.

Barrettov jednjak

Definicija

Pacijenti kojima je dijagnosticiran Barretov jednjak imaju povećan rizik razvoja displazije i adenokarcinoma jednjaka, neoplazme sa izrazito lošom prognozom.

Barrettov jednjak (BJ) je komplikacija kroničnog gastroezofagealnog refluksa u kojoj dolazi do zamjene normalnog, višeslojnog pločastog epitela jednjaka metaplastičnim, cilindričnim epitelom. Pacijenti kojima je dijagnosticiran BJ imaju povećan rizik razvoja displazije i adenokarcinoma jednjaka, neoplazme sa izrazito lošom prognozom (1, 2).
Prema Američkom gastroenterološkom društvu (ACG) i Američkom udruženju gastroenterologa (ASG), BJ je zamjena višeslojnog pločastog epitela cilindričnim, na bilo kojoj dužini jednjaka, a koja se može vidjeti prilikom endoskopije i u kojoj se može biopsijom dokazati intestinalna metaplazija. Britansko gastroenterološko društvo (BSG) definira BJ na isti način, ali ne inzistira na histološkoj potvrdi intestinalne metaplazije jer ona često nedostaje uslijed neadekvatnog uzimanja bioptata (1, 2, 3).
BJ se prema dužini intestinalne metaplazije u jednjaku može podijeliti na BJ s kratkim segmentom, kod kojeg je dužina zahvaćenog segmenta <3 cm, i BJ s dugim segmentom, s dužinom zahvaćenog segmenta ≥3 cm (1). 

Epidemiologija

Učestalosti progresije Barretovog jednjaka u adenokarcinom jednjaka kreće se između 0.12% i 0.50% godišnje.

Prevalencija BJ ovisi o geografskoj lokaciji, raste s životnom dobi, a veća je u muškaraca. Uočena je i povezanost učestalosti BJ s prisutnošću drugih rizičnih čimbenika (pretilost, metabolički sindrom, pušenje, alkohol) (4). Učestalost BJ, displazije povezane s BJ te ezofagealnog adenokarcinoma povećala se zadnjih nekoliko desetljeća, a raste i dalje (1, 4). Populacijske studije provedene u nekim europskim zemljama (Švedska, Italija) ukazuju na prevalenciju u općoj populaciji od 1.2-1.6%, s tim da je u pacijenata s izraženim refluksnim simptomima ona viša (5). Zamijećen je značajan porast učestalosti BJ u azijskim zemljama, u kojima je inače učestalost tradicionalno bila manja nego u zapadnim zemljama, što neki autori nastoje objasniti povećanjem stope pretilosti, metaboličkog sindroma, pušenja i konzumiranja alkohola (3, 4). 
Iako su većina pacijenata sa BJ koji je povezan s adenokarcinomom muškarci bijele rase, stari 60 – 70 godina, ovaj trend se polako mijenja; uočava se porast incidencije u dobnoj skupini <50 godina (1, 4).
Rizik nastanka adenokarcinoma povezan je i s dužinom BJ segmenta: što je duži segment, veći je rizik (1). Duži segment je, međutim, prisutan kod znatno manjeg broja pacijenata (10-15%). 
Unatoč varijabilnim rezultatima učestalosti progresije BJ u adenokarcinom jednjaka zbog neujednačenih kriterija utvrđivanja BJ, stopa progresije BJ u adenokarcinom kreće se između 0.12% i 0.50% godišnje (4).

Etiologija i patogeneza

Utvrđena je i povezanost razvoja Barretovog jednjaka s refluksom žuči, pušenjem, konzumacijom alkohola, povećanim indeksom tjelesne mase, abdominalnom pretilošću i infekcijom s Helicobacter pylori.

Glavni rizični čimbenik u razvoju BJ je gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) koja dovodi do tkivne lezije jednjaka, često je povezana s hijatalnom hernijom, a veličina i trajanje refluksa pozitivno su povezani s rizikom razvoja BJ. Utvrđena je i povezanost razvoja BJ s refluksom žuči, pušenjem, konzumacijom alkohola, povećanim indeksom tjelesne mase, abdominalnom pretilošću i infekcijom s Helicobacter pylori (2, 4).
U nastanku adenokarcinoma jednjaka u pacijenata s BJ slijed događanja je progresivan, od metaplazije preko displazije niskog stupnja, displazije visokog stupnja, intramukoznog karcinoma do invazivnog adenokarcinoma (4, 6).
Postoje tri tipa metaplastične cilindrične sluznice koja zamjenjuje normalni pločasti epitel jednjaka: 1. intestinalni tip kojeg karakteriziraju tzv. goblet cells, 2. kardijalni tip sluznice koja sadrži žlijezde jednake onima u kardiji želuca te 3. oksintokardijalni tip sluznice koji sadrži kombinaciju žlijezda oksintičke i sluznice kardije. Po nekim autorima, samo pacijenti koji imaju BJ s tzv. goblet cells će razviti displaziju i adenokarcinom, dok drugi smatraju kako svaka metaplastična sluznica ima neoplastični potencijal (3).
Što se tiče displazije, prema stupnju abnormalnosti, razlikujemo displaziju niskog (LGD, od engl. low-grade dysplasia) i visokog stupnja (HGD, od engl. high-grade dysplasia).
Iako su uočene i dokazane pojave i promjena pojednih bioloških markera tijekom ovih progresivnih zbivanja (promjena izražavanja faktora rasta, ekspresija ciklina D1, hipermetilacija ili mutacija p16, povećanje telomeraza RNA u proteina, promjene p53, inhibicija apoptoze), još uvijek nije pronađen onaj koji bi izdvojio pacijente koji imaju povećan rizik od razvoja adenokarcinoma (1).

Klinička slika

Ulceracije se razvijaju na metaplastičnom cilindričnom epitelu u do 60% slučajeva. Mogu se uočiti slučajno ili se prezentiraju komplikacijama kao što je krvarenje ili rjeđe, perforacija ili fistuliranje.

Pacijenti s BJ obično se prezentiraju simptomima GERB ili njegovih komplikacija (erozivni gastritis, strikture, ulceracije). Većina ih se žali na žgaravicu, podrigivanje ili bol iza prsne kosti koji traju duže vrijeme, ponekad desetak godina ili duže. Samo manji dio pacijenata s GERB, njih 10-11%, će razviti BJ. Međutim, izraženost simptoma slabo korelira s nastankom i progresijom BJ te se na nju ne možemo osloniti u dijagnosticiranju. Naime, tek 60-70% pacijenata s BJ i LGD ima tipične simptome GERB, a čak 40% onih s adenokarcinomom u BJ nema refluksne simptome (2, 4). 
Pri endoskopskom pregledu, u distalnom dijelu jednjaka, uočava se veće ili manje, kontinuirano ili isprekidano, blijedo ružičasto područje nalik želučanoj sluznici. Već je ranije navedeno da dužina zahvaćenog segmenta ima veliku kliničku i prognostičku važnost. Pri endoskopskom utvrđivanju, ali i praćenju BJ, koriste se Praški kriteriji koji procjenjuju maksimalnu cirkumferentnu (C) i uzdužnu (M) zahvaćenost BJ segmenta vizualiziranog endoskopski (2).
Erozivni ezofagitis se javlja u 19% pacijenata s BJ, sa sličnom učestalošću u onih sa simptomima GERB, kao i u onih bez simptoma GERB. BJ je prisutan u oko 27% pacijenata s erozivnim ezofagitisom te je stoga potreban oprez; BJ se može previdjeti zbog promjena jednjaka uzrokovanih upalom. Zato je potrebna endoskopska reevaluacija nakon potpunog cijeljenja upale.
Strikture se uočavaju u 15-40% slučajeva; javljaju se u distalnom dijelu jednjaka, najčešće uz pločasto-cilindrični spoj.
Ulceracije se razvijaju na metaplastičnom cilindričnom epitelu u do 60% slučajeva. Mogu se uočiti slučajno ili se prezentiraju komplikacijama kao što je krvarenje ili rjeđe, perforacija ili fistuliranje.

Dijagnostički postupak

Endoskopija (ezofagogastroduodenoskopija) je zlatni standard za dijagnozu BJ. Potrebno je endoskopski dokazati promjene sluznice te biopsijom dokazati prisutnost cilindričnog epitela. Kompleksna anatomija ezofagogastričnog spoja te nepostojanje anatomskih granica koje jasno definiraju regiju donjeg sfinktera jednjaka otežavajući su čimbenici za endoskopičara (1).
U nekim zemljama, primjerice u Koreji, postoji nacionalni program provođenja gastroskopije svake 2 godine za sve osobe starije od 40 godina. Američko liječničko društvo (ACP) (tablica 1.) i Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju (ASGE) (tablica 2.) također izdaju smjernice s indikacijama za gastroskopiju u svrhu detekcije i praćenja BJ. U slučaju postojanja simptoma indikacije su jasne, međutim kod asimptomatskih pacijenata smjernice su manje jasne. Naravno, materijalni troškovi takvih postupaka su ograničavajući čimbenik.  Novije metode, kao što su virtualna kromoendoskopija i konfokalna laserska endomikroskopija mogu povećati dijagnostičku vrijednost standardne endoskopije u detekciji displastičnih lezija (7). Ponegdje se primjenjuje i transnazalna endoskopija, videoendoskopija kapsulom kao i neke neendoskopske metode (npr. Cytosponge metoda u kojoj se, u neendoskopski dobivenom citološkom uzorku, detektira određeni citološki marker - pokazatelj intestinalne metaplazije) (4).

Cilj endoskopskog praćenja BJ je detekcija displazije, pogotovo HGD i intramukoznog karcinoma jer se mogu tretirati endoskopski prije progresije u invazivni karcinom i diseminacije. Trenutni standard praćenja temelji se na Seattle protokolu po kojemu se tijekom konvencionalne, svjetlosne endoskopije uzimaju bioptički uzorci iz sva 4 kvadranta jednjaka u dužinskim razmacima ≤2 cm i to cijelom dužinom BJ, a u slučaju bilo kakvih dodatnih endoskopskih lezija, s njih se uzimaju dodatni uzorci (tablica 2.). Histološki nalaz bioptata može biti: 1. negativan  na displaziju, 2. pozitivan na displaziju, bilo niskog ili visokog stupnja te 3. nesiguran na displaziju (1), Za endoskopsko praćenje BJ koriste se i već spomenuti Praški kriteriji (2).

Liječenje

Terapija slijedi osnovne principe liječenja GERB, a to su promjene životnog stila i ponašanja (smanjenje tjelesne težine, ležanje s uzdignutim uzglavljem, izbjegavanje lijeganja nakon obroka, obilno uzimanje tekućine uz jelo i lijekove) te dijetetske mjere (izbjegavanje masne i začinjene hrane, kave, pušenja).

Liječenje BJ je usmjereno na kontrolu simptoma, a posebne terapijske smjernice primjenjuju se u slučaju utvrđivanja displazije. Obzirom da se BJ klinički prezentira simptomima GERB, terapija slijedi osnovne principe liječenja GERB, a to su promjene životnog stila i ponašanja (smanjenje tjelesne težine, ležanje s uzdignutim uzglavljem, izbjegavanje lijeganja nakon obroka, obilno uzimanje tekućine uz jelo i lijekove) te dijetetske mjere (izbjegavanje masne i začinjene hrane, kave, pušenja). Inhibitori protonske crpke (IPP) su vrlo učinkoviti u kontroli simptoma, ali obično je potrebna njihova dugotrajna primjena. Nema, međutim, pouzdanih podataka o njihovoj učinkovitosti u prevenciji komplikacija BJ (2). Blokatori H2 receptora također se primjenjuju za kontrolu simptoma, no njihov učinak je inferioran onom IPP. Rezultati novijih istraživanja ukazuju i na moguć učinak nesteroidnih antiinflamatornih lijekova te statina na redukciju incidencije adenokarcinoma jednjaka. Međutim, do daljnje potvrde ovih tvrdnji njihova primjena je ograničena na pacijente sa kardiovaskularnim bolestima (6).
Kada se kontrolnom gastroskopijom i biopsijom utvrdi LGD ili nalaz nesiguran na displaziju, primjenjuje se dvostruka doza IPP u trajanju od 3 mjeseca da se isključi pogrešna interpretacija upalnih i reaktivnih promjena kao displazije. Nakon toga se ponavlja endoskopija s biopsijom. U slučaju negativnog nalaza, kontrolne biopsije se ponavljaju u razmacima od 3-6 mjeseci dok se ne dobiju dva uzastopna negativna nalaza te se nastavlja sa godišnjim praćenjem. Ako perzistiraju LGD ili nalaz nesiguran na displaziju, nastavlja se program 3-6 mjesečnog praćenja.
Kada se biopsijom nađe HGD i ista se potvrdi nakon liječenja visokim dozama IPP tijekom 3 mjeseca, indicirano je endoskopsko ili kirurško liječenje (ezofagektomija) (1, 8).
Od endoskopskih metoda koriste se endoskopska mukozektomija i endoskopske ablativne tehnike (fotodinamička terapija, argon plazma koagulacija, radiofrekventna ablacija, krioterapija) (9). Iako su endoskopske metode manje mutilirajuće i bolje podnošljive, upitan je ostatni metaplazirani epitel ispod epitela normalnog izgleda, kao i moguć razvoj striktura jednjaka. Stoga ezofagektomija ostaje metoda definitivnog izlječenja u pacijenata podobnih za kirurgiju (10). Kirurško liječenje je definitivno indicirano u slučaju adenokarcinoma.

Literatura

  1. Goldblum JR. Barrett`s Esophagus and Barrett`s-Related Dysplasia. Mod Pathol 2003;16:316-24.
  2. Milind R. Attwood SE. Natural History of Barrett`s esophagus. World J Gastroenterol 2012;18:3483-91.
  3. Grin A, Streutker CJ. Hisopathology in Barrett Esophagus and Barrett Esophagus-Related Dysplasia. Clin Endosc 2014;47:31-9.
  4. Butt J, Kandel G. Barrett Esophagus: When to Endoscope. Clin Endosc 2014;47:40-6.
  5. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Sternevald E i sur. Prevalence of   Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic  study. Gastroeneterology 2005;129:1825-31.
  6. Tsibouris P, Vlachou E, Isaacs PET. Role of chemoprophylaxis with either NSAID  or statins in parients with Barrett`s esophagus. World J Gastointest Phatmacol Ther 2014;5:27-39.
  7. Espino A, Cirocco M, Dacosta R, Marcon N. Advanced Imaging Technologies for the Detection of Dysplasia and Early Cancer in Barrett Esophagus. Clin End 2014;47:47-54.
  8. Jagadesham VP, Kelty CL. Low grade dysplasia in Barrett`s esophagus: Should we worry? World J Gastrointest pathophysiol 2014;5:91-9.
  9. Tomizawa Y, Iyer PG, Wong Kee Song LM, Buttar NS, Lutzke LS, Wang KK. Safety of Endoscopic Mucosal Resection for Barrett`s Esophagus. Am J Gastroenterol 2013;108:187.
  10. Watson TJ. Endoscopic therapies for Barrett`s neoplasia. J Thorac Dis 2014;6:298-308.

OGLASI
Andol PROIbuxin RapidGastal
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: