x
x

Gastroezofagealna refluksna bolest i komplikacije

  dr. sc. Ivan Budimir, internist gastroenterolog

  10.04.2016.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) nastaje kao posljedica zatajenja normalne antirefluksne barijere koja štiti od čestog i abnormalnog gastroezofagelanog refluksa. Bolesnici se najčešće tuže na žgaravicu, simptome regurgitacije kiselog sadržaja iz želuca kao i ekstraezofagealne manifestacije kao što su grlobolja, simptomi gornjeg i donjeg dišnog sustava.

Gastroezofagealna refluksna bolest i komplikacije

Uvod

Temelj liječenja čine inhibitori protonske pumpe koji smanjuju bazalnu i obrokom stimuliranu sekreciju želučane kiseline. Inhibitori protonske pumpe rijetko izazivaju aklorhidriju, a cilj liječenja je održavanje pH želuca ispod 4.

GERB je povezan s komplikacijama kao što su ezofagitis, peptičke strikture i Barretov ezofagus koji je povezan s većom učestalosti adenokarcinoma jednjaka čija je incidencija u izrazitom porastu zadnjih 20 godina.

Prevalencija GERB-a kreće se u rasponu od 5% u Švicarskoj do 27% u Finskoj. Prema nekim istraživanjima 44% odraslih stanovnika SAD-a navode žgaravicu najmanje jednom mjesečno.

Dijagnoza GERB-a postavlja se na temelju anamneze, kliničke slike, endoskopskog pregleda i patohistološkog nalaza. Rjeđe se izvode pH-metrija, manometrija i RTG snimka jednjaka s kontrastom.

Temelj liječenja čine inhibitori protonske pumpe koji smanjuju bazalnu i obrokom stimuliranu sekreciju želučane kiseline. Inhibitori protonske pumpe rijetko izazivaju  aklorhidriju, a cilj liječenja je održavanje pH želuca ispod 4. Inhibitori protonske pumpe mogu se koristiti u sklopu inicijalne terapije, dugotrajno i na zahtjev.

Epidemiologija GERB-a

Prema istraživanjima Gallupova instituta 44% odrasle populacije u SAD-u ima žgaravicu najmanje jednom mjesečno, a 20% odrasle populacije ima žgaravicu i simptome refluksa bar jednom tjedno, podjednako u oba spola u svim dobnim skupinama. Samo 5,4% bolesnika bilo je na pregledu kod liječnika zbog simptoma GERB-a. Bolest je nešto češća kod bijelaca. Prevalencija GERB-a znatno je niža kod stanovnika Azije (7,5% u Indiji, 3% u Maleziji i 0,8% u Kini). Mogući razlozi su manji udio masti u prehrani, niži body mass indeks (BMI) i manja sekrecija želučane kiseline koja je možda povezana s većom prevalencijom infekcije s Helicobacter pylori. Usprkos visokoj prevalenciji, mortalitet od GERB-a je nizak.

Patofiziologija GERB-a

Etiološki faktori o kojima ovisi razvoj GERB-a su slijedeći: hiatus hernia, distenzija proksimalnog dijela želuca hranom i plinom, masna hrana, stres, različiti lijekovi...

Jedan od glavnih mehanizama za razvoj GERB-a je oštećenje antirefluksne barijere na spoju jednjaka sa želucem koja se sastoji od donjeg ezofagealnog sfinktera, intraabdominalnog dijela jednjaka, dijafragmalnih vlakana, frenikoezofagealnog ligamenta i oštrog Hisova kuta. Tlak donjeg sfinktera jednjaka iznosi 10 - 30 mmHg, a tlak od samo 5-10 mmHg dovoljan je za sprječavanje gastroezofagealnog refluksa. Tlak donjeg sfinktera jednjaka u fiziološkim uvjetima brzo poraste tijekom porasta intraabdominalnog tlaka. Refluks nastaje kada se izjednači gradijent tlaka između donjeg sfinktera jednjaka i želuca.

Etiološki faktori o kojima ovisi razvoj GERB-a su slijedeći: hiatus hernia, distenzija proksimalnog dijela želuca hranom i plinom, masna hrana, stres, različiti lijekovi (antagonisti receptora za holecistokinin, antikolinergici, morfij, somatostatin, inhibitori dušičnog oksida, antagonisti 5-hydroxytryptamina, agonisti gama aminomaslačne kiseline (GABA)).

Hiatus herniu nalazimokod 54-94% pacijenata s GERB-om, ona slabi funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera i povisuje jednjački kiselinski klirens koji je definiran trajanjem izloženosti sluznice jednjaka i vjerojatnošću oštećenja sluznice jednjaka kiselinom i pepsinom. Jednjački kiselinski klirens ovisi o: volumenu kiseline, slini i sekreciji žlijezda jednjaka, te rezistenciji tkiva jednjaka na kiselinu.

Klinička slika

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a su: nekardijalna bol u prsnom košu, astma, stražnji laringitis, kronični kašalj, rekurentni pneumonitis i erozije zuba.

Žgaravica je glavni simptom GERB-a, a javlja se nakon obilnog obroka, ingestije začinjene hrane, proizvoda od citrusa, masti, alkohola i čokolade.

Regurgitacija sadržaja želuca i jednjaka drugi je najvažniji simptom GERB-a.

Disfagija se javlja kod više od 30% pacijenata s GERB-om.

Drugi manje česti simptomi GERB-a su: odinofagija, podrigivanje, singultus, nauzeja i povraćanje.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a su: nekardijalna bol u prsnom košu, astma, stražnji laringitis, kronični kašalj, rekurentni pneumonitis i erozije zuba.

Dijagnostika GERB-a

U dijagnostici se može provesti test inhibitorima protonske pumpe. Simptomi GERB-a nestanu za 1do 2 tjedna terapije, a ako se jave nakon prekida liječenja inhibitorom protonske pumpe dijagnoza GERB-a je potvrđena.

Anamneza dugotrajne žgaravice, regurgitacije sadržaja želuca i jednjaka, disfagija i odinofagija upućuju na GERB.

U dijagnostici se može provesti test inhibitorima protonske pumpe. Simptomi GERB-a nestanu za 1do 2 tjedna terapije, a ako se jave nakon prekida liječenja inhibitorom protonske pumpe dijagnoza GERB-a je potvrđena.

Ezofagogastroduodenoskopija je standardna metoda za dokumentaciju i procjenu stupnja ezofagitisa i isključenje druge etiologije simptoma. Provodi se kod bolesnika kod kojih su ordinirani IPP bez adekvatnog kliničkog odgovora, zatim kod bolesnika s alarmantnim simptomima (disfagija, odinofagija, gubitak tjelesne težine i znaci gastrointestinalnog krvarenja) i kod bolesnika starijih od 50 godina.

Kod samo 20-60% bolesnika s ezofagealnim refluksom endoskopski se utvrdi ezofagitis. Endoskopski se najčešće utvrdi edem sluznice koja je vulnerabilna i granulirana zbog proširenih kapilara u sluznici. Erozije se razvijaju zbog dugotrajnog štetnog utjecaja kiseline, a manifestiraju se s rascjepom sluznice gastroezofagealne spojnice s bijelim ili žutim eksudatom koji je okružen eritemom. Ulkusi nastaju kao posljedica težeg oštećenja sluznice dublje u sluznici ili u submukozi. Postoji nekoliko klasifikacija ezofagitisa nastalog kao posljedica gastroezofagealnog refluksa od kojih se najčešće koriste Savary-Millerova i Los Angeles (LA) klasifikacija.

Prilikom gornje endoskopije moguće je učiniti biopsiju s patohistološkom verifikacijom. Kod sumnje na Barretov ezofagus biopsiju bi trebalo učiniti po završetku cijeljenja lezija jednjaka.

pH-metrijom jednjaka se želi dokazati abnormalna izloženost jednjaka kiselini kod pacijenata koji imaju atipične simptome, prije planirane fundoplikacije i ako nakon antirefluksnog kirurškog zahvata dalje perzistiraju simptomi refluksa. Mjeri se postotak vremena unutar 18 - 24 sata u kojem je pH jednjaka manji od 4. Gornja granica normale iznosi 4-5,5%.

Radiološki pregled koristi se zadijagnostikuhijatalne hernije, ahalazije i stenoze jednjaka

Manometrija jednjaka koristi se za mjerenjetlaka u donjem ezofagelanom sfinkteru, procjeni relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera i za procjenu peristaltičke aktivnosti jednjaka prvenstveno prije planiranog antirefluksnog kirurškog zahvata.

Komplikacije GERB-a

Rijetki su uzroci smrti koji su povezani s karcinomom kod GERB-a (0,467/100000).

Najčešći uzroci smrti su: hemoragijski ezofagitis, aspiracijska pneumonija, perforacija ulkusa i ruptura jednjaka kod teškog ezofagitisa.

Najčešće komplikacije GERB-a su: krvarenje i perforacija jednjaka, peptička striktura jednjaka, te Baretov ezofagus.

1. Krvarenje, ulkusi i perforacija jednjaka – vrlo rijetka u eri inhibitora protonske pumpe. Klinički značajno krvarenje javlja se kod 7-18% pacijenata s GERB-om. 

2. Peptičke strikture jednjaka– javljaju se kod 7-23% pacijenata s neliječenim GERB-om, češće su kod starijih ljudi, a mogu biti povezane s kroničnom upotrebom nesteroidnih antireumatika. Nastanak striktura je kompleksan, u početku postoji reverzibilna inflamacija s edemom, staničnom infiltracijom, vaskularnim zastojem, progresijom depozicije kolagena i na kraju ireverzibilnom fibrozom. Peptičke strikture javlja se u distalnom dijelu jednjaka. Glavni simptom peptičkih striktura je disfagija u početku krute hrane, a kasnije i tekuće hrane. Peptičke strikture su uske, okrugle i glatkih rubova, obično kraće od 1 cm.

Sve strikture utvrđene za vrijeme gornje endoskopije treba biopsirati da se isključi karcinom i Barretov ezofagus.

3. Barretov ezofagus je stanje kod kojega cilindrični epitel koji ima predispoziciju za nastanak maligne bolesti zauzima mjesto višeslojnog pločastog epitela u distalnom dijelu jednjaka. Australski kirurg Barret prvi je opisao zamjenu višeslojno pločastog epitela distalnog dijela jednjaka s metaplastičnim cilindričnim epitelom koji je dugotrajno izložen oštećenju kroničnim gastroezofagealnim refluksom.

Barretov jednjak povezan je s razvojem adenokarcinoma distalnog dijela jednjaka čija je incidencija porasla za više od 6 puta zadnjih nekoliko desetljeća. Barretov ezofagus dijeli se na kratko-segmentni (ako je metaplastični epitel udaljen <3 cm od gastroezofagealne spojnice) i dugo-segmentni (ako je metaplastični epitel udaljen>3 cm od gastroezofagealne spojnice).

Prevalencija Barretova ezofagusa kod odraslih stanovnika zapadnog svijeta iznosi 1,6 do 6,8%, dominira kratko-segmentni Barretov ezofagus, prosječna dob bolesnika koji boluju od Barretova ezofagusa iznosi 55 godina.

Rizik od razvoj karcinoma kod bolesnika s Barretovim ezofagusom iznosi 0,5% godišnje. Debljina, osobito centralni tip debljine predisponirajući je faktor za razvoj Barretova ezofagusa odnosno adenokarcinoma jednjaka. Pad prevalencije infekcije H. pylori povezan je s porastom incidencije adenokarcinoma jednjaka. Infekcija H. pylori djeluje protektivno na razvoj neoplastične progresije Barretova ezofagusa prevencijom GERB-a zbog smanjenja sekrecije želučane kiseline. Pušenje također povećava rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka.

Za vrijeme karcinogeneze Barretove epitelne stanice genski su nestabilne, česta je aneuploidija koja je povezana s rizikom od neoplastične progresije.

Displazija se definira kao stanična i histološka abnormalnost u biopsijskim uzorcima sluznice jednjaka, a karakterizirana je: promjenama jezgre (uvećanje, pleomorfizam, hiperkromazija, atipične mitoze), gubitkom maturacije citoplazme, promjenom tubula i viliformne površine.

Displazija se dijeli na displaziju niskog i visokog stupnja.

Radi prepoznavanja ranog karcinoma jednjaka i displazije visokog stupnja koriste se: kromoendoskopija, autoflourescentna endoskopija, narow band imiging i konfokalna laserska endomikroskopija.

Liječenje GERB-a

Kod težih oblika bolesti IPP se primjenjuje duži vremenski period, ponekad i nekoliko mjeseci, u dvostrukim ili višestrukim dozama, a nakon izlječenja doza se snižava na standardnu, polovičnu ili onu koja kontrolira simptome GERB-a.

Promjena stila života važna je početna mjera u liječenju GERB-a, a uključuje češće konzumiranje manjih količina hrane, regulaciju tjelesne mase, spavanje s blago uzdignutim uzglavljem i nošenje dovoljno široke odjeće, izbjegavanje alkoholate prestanak pušenja. Inhibitori protonske pumpe najdjelotvorniji su lijekovi za kupiranje simptoma i liječenje oštećenja jednjaka kao i za održavanje remisije.

Ciljevi liječenja GERB-a su spriječiti pojavu neugodnih simptoma bolesti, spriječiti komplikacije i osigurati dugotrajnu remisiju.

Farmakološke mogućnosti liječenja GERB-a su raznolike. Inhibitori protonske pumpe (IPP) lijekovi su izbora za kontrolu simptoma, liječenje oštećenja jednjaka te održavanje remisije. U Republici Hrvatskoj registrirani su: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol. Inhibitori protonske pumpe smanjuju sekreciju želučane kiseline, podižu intragastrični pH >4 tijekom 10 do 14 sati/dan. Oni imaju puno jači i dulji učinak u odnosu na blokatore H2 receptora. Kontrolirane studije pokazuju cijeljenje lezija kod ezofagitisa kod 80% bolesnika nakon osmotjedne terapije u odnosu na 50% bolesnika koji su liječeni blokatorima H2 receptora. Esomeprazol u dozi od 40 mg/dan djelotvorniji je u odnosu na omeprazol u dozi od 20 mg/dan i lansoprazol u dozi od 30 mg/dan. Prilikom uvođenja terapije preporučujese dvostruka doza lijeka prva 2 tjedna, zatim puna doza lijeka u trajanju od 4 do 8 tjedana, a potom je nužna kontrola uspjeha liječenja. Ako bolesniknema više simptoma, doza lijeka postupno se smanjuje i isključuje, a kod ponavljanja simptoma ponovno se u terapiju uvodi  IPP u dozi koju je bolesnik uzimao prije sniženja doze lijeka. Kod blažih oblika GERB-a bolesnik može uzimati IPP po potrebi.

Prokinetici imaju značajno mjesto u liječenju GERB-a, kod nas se najčešće koristi  metoklopramid koji je dopaminski antagonist.

Kod težih oblika bolesti IPP se primjenjuje duži vremenski period, ponekad i nekoliko mjeseci, u dvostrukim ili višestrukim dozama, a nakon izlječenja doza se snižava na standardnu, polovičnu ili onu koja kontrolira simptome GERB-a. Kod oboljelih s ekstraezofagealnim simptomima, liječenje zna biti posebno zahtjevno. Naime, potrebna je terapija dvostrukim, često i višim dozama IPP-a. Po smirenju simptoma doza IPP-a se smanjuje na onu koja dugotrajno održava remisiju bolesti. Terapija refluksnih simptoma kod oboljelih od Barrettova jednjaka ista je kao i kod bolesnika s GERB-om.

Peptičke strikture koje suzuju lumen jednjaka na <13 mm zahtijevaju endoskopsku dilataciju (Savary-Gilliardovim fleksibilnim polivinilkloridnim dilatatorima ili balon dilataciju).

Kod Barretova jednjaka bez displazije predlažu se endoskopske i histološke kontrole svakih 5 godina. Kod Barretova jednjaka s displazijom niskog stupnja, potrebno je ordinirati antisekretornu terapiju s IPP-om u dvostrukoj dozi u trajanju od 3 mjeseca, nakon čega je potrebno učiniti ponovnu endoskopiju s biopsijom. Ako se ponovno dokaže displazija niskog stupnja, ezofagogastroduodenoskopiju treba ponoviti kroz godinu dana, a ako se ne dokaže displazija, ezofagogastroduodenoskopiju treba ponoviti za 5 godina. U slučaju displazije visokog stupnja potrebno je ordinirati  terapiju s dvostrukom dozom IPP-ea u trajanju od 3 mjeseca nakon čega treba ponoviti ezofagogastroduodenoskopiju. Ako se ponovno dokaže displazija visokog stupnja kod mlađih bolesnika potrebno je učiniti ezofagektomiju, a kod starijih bolesnika endoskopsku terapiju (foto-dinamička terapija, koagulacija s argon plazmom ili radio-frekventna ablacija, endoskopska mukozna resekcija).

Krvarenje i ulkusi jednjaka liječe se standardnim metodama endoskopske hemostaze (injekcijske, mehaničke, termičke i njihove kombinacije).

Kirurško liječenje: Ciljevi kirurškog liječenja su reducirati hiatus herniju, rekonstruirati dijafragmalni hiatus i pojačati snagu donjeg ezofagealnog sfinktera. Dvije najpopularnije laparoskopske operacije su: fundoplikacija po Nissenu i parcijalna fundoplikacija po Toupetu. Kirurško liječenje indicirano je kod onih bolesnika kod kojih se dostupnom konzervativnom terapijom ne kontroliraju simptomi, kod mladih bolesnika s rekurentnim peptičkim strikturama, kod bolesnika s refrakternim ekstraezofagealnim simptomima. 

Literatura

1. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest. U: Vucelić B i sur. Gastroenterologija i hepatologija. 1. Izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2002: 389-409
2. Richter J.E.,Friedenberg F.K. Gastroesophageal reflux disease. In: Slesinger and Fordtran's, eds. Gastrointestinal and liver disease. Vol. 9, Philadelphia: Saunders and Elsevier Inc., 2010:705-726
3. Spechler S.J., Souza R.F. Barrett's esophagus. In: Slesinger and Fordtran's, eds. Gastrointestinal and liver disease. Vol. 9, Philadelphia: Saunders and Elsevier Inc., 2010:727-733
4.Richter J.E., Zuccaro G.Esophageal diseases. In: Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. Gastroenterological Endoscopy. Vol.1, Stuttgart- New York: Thieme, 2002: 452-487
5. Arora Z, Garber A, Thota PN.Risk factors for Barrett's esophagus.J DigDis. 2016 Feb 29. doi: 10.1111/1751-2980
6. Gisbert JP, Cooper A, Karagiannis D et al. Impact of gastroesophageal reflux disease on patients' daily lives: a European observational study in the primary care setting. Health Qual Life Outcomes. 2009 Jul 2;7:60
7. Niemcryk SJ, Joshua-Gotlib S, Levine DS.Outpatient experience of patients with GERD in the United States: analysis 1998-2001 National Ambulatory Medical Care Survey.Dig Dis Sci. 2005 ;50:1904-8
8. Chey WD, Inadomi JM, Booher AM et al.. Primary-care physicians' perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey.Am J Gastroenterol. 2005;100:1237-42
9. Bytzer P, Jones R, Vakil N et al. Limited ability of the proton-pump inhibitor test to identify patients with gastroesophageal reflux disease.Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 ;10:1360-6
10. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective.J Am Board Fam Pract. 2005;18:393-400. Review
11. Jones R, Armstrong D, Malfertheiner P, Ducrotté P. Does the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) meet patients' needs? A survey-based study.Curr Med Res Opin. 2006 ;22:657-62
12. Jones R, Bytzer P. Review article: acid suppression in the management of gastro-oesophageal reflux disease—an appraisal of treatment options in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Jun;15(6):765-72
13.Farahmand F, Sabbaghian M, Ghodousi S et al. Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion: a cross-sectional observational study.Gut Liver. 2013 ;7:278-81.
14. Lee AL, Goldstein RS. Gastroesophageal reflux disease in COPD: links and risks.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1935-49.Review.
15. Ruigómez A, Rodríguez LA, Wallander MA et al. Gastroesophageal reflux disease and asthma: a longitudinal study in UK general practice.Chest. 2005;128:85-93.
16. Malfertheiner SF, Malfertheiner MV, Kropf S, Costa SD, Malfertheiner P. A prospective longitudinal cohort study: evolution of GERD symptoms during the course of pregnancy. BMC Gastroenterol. 2012 ;12:131.
17. Ponce J, Vegazo O, Beltrán B et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:175-84.
18. Armstrong D, Marshall JK, Chiba N et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults - update 2004.Can J Gastroenterol. 2005;19:15-35. Review.
19. Watanabe T, Urita Y, Sugimoto M, Miki K. Gastroesophageal reflux disease symptoms are more common in general practice in Japan.World J Gastroenterol. 2007;13:4219-23.
20. Altman KW, Stephens RM, Lyttle CS, Weiss KB.Changing impact of gastroesophageal reflux in medical and otolaryngology practice.Laryngoscope. 2005;115:1145-53.

Dr. sc. Ivan Budimir, internist gastroenterolog, Interna klinika, KB „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb, 100000

OGLASI
BisolexIbuxin RapidMaxflu
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: