x
x

Uloga ljekarnika u liječenju boli - općenito o boli

  Aleksandra Grundler, mr.pharm.

  20.02.2012.

Iako je bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju, sama dijagnoza je vrlo teška. Zbog izrazite emocionalno-psihološke komponente boli, svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način. Neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na emotivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, što dovodi do anksioznosti ili depresije. Nakon prvog članka o ulozi ljekarnika u liječenju boli koji donosi pregled, općenito o boli, objavit ćemo članak o terapiji boli.

Uloga ljekarnika u liječenju boli - općenito o boli

Fenomen boli

Nakon bolnog podražaja nastaje električni impuls koji putuje osjetnim živcima do kralježnične moždine i nakon toga kroz kralježničnu moždinu u središnji živčani sustav, gdje se u kori velikog mozga prepoznaje signal i tumači kao bol.

Bol je 5-ti vitalni znak koji upozorava na nastanak ili mogućnost nastanka ozljede, patofiziološkoga zbivanja. Nakon bolnog podražaja nastaje električni impuls koji putuje osjetnim živcima do kralježnične moždine i nakon toga kroz kralježničnu moždinu u središnji živčani sustav, gdje se u kori velikog mozga prepoznaje signal i tumači kao bol.
Međunarodna udruga za proučavanje boli (IASP; International Association for the Study of Pain) dala je definiciju boli kao: neugodno osjetno i osjećajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili uvjetovano tom štetom ili ozljedom.
Ujedno, Svjetska zdravstvena organizacija tumači i koncept totalne boli, posebno u smislu kronične boli, pri čemu ona utječe na ukupnu kvalitetu života bolesnika, narušavajući:
-fizičko stanje - uslijed same bolesti ili postupka liječenja
-emotivno stanje - uslijed stalnog osjećaja boli ili gubitka funkcionalnosti
-duševno stanje - uslijed osjećaja krivnje, propitkivanja samog sebe
-financijsko stanje - zbog nesposobnosti za rad ili troška postupka liječenja
Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela dokument koji određuje Standarde liječenja boli kojima je određeno pravo pacijenta na odgovarajući pristup i liječenje boli.
Svaka osoba tijekom života doživi bol uslijed ozlijede ili kao simptom neke bolesti. Ujedno procijene su da od kronične boli boluje više od 20% stanovništva, a prevalencija je veća u žena i starijih osoba. Najčešće kronične boli su bol u donjem dijelu leđa, zglobovima i glavobolja.

Podjela boli

Maligna bol je kronična bol povezana s progresivnom bolešću koja potencijalno ugrožava život: karcinom, AIDS, progresivne neurološke bolesti i krajnji stadiji propadanja pojedinih organa.

Bol se može podijeliti prema:

trajanju: na akutnu i kroničnu bol

etiologiji: na malignu i nemalignu bol

patofiziologiji: nociceptivnu (somatska i visceralna) i neuropatsku bol

Akutna bol je najčešće uzrokovana ozljedom i ima zaštitnu ulogu, ukazujući na stvarno oštećenje tkiva. Javlja se naglo i prijašnjom definicijom je bila ograničena na rok od 6 mjeseca, međutim danas se ograničava na vrijeme od 3 mjeseca ili na vrijeme potrebno za liječenje/oporavak. To su glavobolja, zubobolja, dismenoreja, bol nakon udarca...

Kronična bol traje i nakon vremena oporavka od ozlijede (>3 mjeseca), ponekad uopće nije uzrokovana ozljedom i može biti bez otkrivenog štetnog uzroka te u pravilu dovodi do značajnog narušavanja kvalitete života pacijenta. U nekih pacijenata može biti i doživotna. Karakteristična su dva tipa boli: kontinuirana pozadinska bol praćena često i funkcionalnom nesposobnošću, te probijajuća bol koja se javlja kod stabilne kronične boli u vidu naglih, kratkotrajnih i vrlo intenzivnih izboja boli.

Maligna bol je kronična bol povezana s progresivnom bolešću koja potencijalno ugrožava život: karcinom, AIDS, progresivne neurološke bolesti i krajnji stadiji propadanja pojedinih organa.

Nemaligna bol je kronična bol povezana s bolestima koje nisu opasne po život kao što su artritis, osteoartritis, križobolja, vratobolja, neuropatska bol.

Nociceptivna bol nastaje nakon podražaja (mehanički, kemijski ili toplinski podražaj) nociceptora te se prenosi aferentnim živčanim vlaknima do kralježnične moždine (stražnji rog) i nakon toga ascendentnim živčanim putovima do talamusa i kore mozga. Kada se radi o bolnom podražaj iz kože, mišića ili kostiju govorimo o somatskoj boli. Kada bolni podražaj dolazi iz unutarnjih organa (bubrega, gušterače, jetre, pluća) govorimo o visceralnoj boli. Po karakteru somatska bol je: oštra, odnosno pikanje, probadanje, žarenje, a visceralne boli  kao tupa, mukla, odnosno kao pritisak ili nelagoda ili kao grčevi.

Neuropatska bol nastaje uslijed direktne ozlijede živaca ili kao posljedica patofizioloških bolesti živaca. Može se javiti na periferiji ili u središnjem živčanom sustavu. Periferna neuropatska bol je npr. postherpetička neuralgija, dijabetička polineuropatija, a središnja je: postinzultni bolni sindrom, fantomska bol, bol kod multiple skleroze. Pacijenti je opisuju kao žarenje, mravinjanje ili trnce, probadanje.

Uslijed poremećenog ili oštećenog mehanizma odgovora na bol mogu se javiti i neki specifični oblici boli:

Alodinija - bolni odgovor na podražaj koji inače nije bolan

Analgezija - odsutnost boli na inače bolni podražaj

Dizestezija - neugodne, abnormalne senzacije (žarenja)

Hipoalgezija - smanjen odgovor na normalni bolni podražaj

Hiperalgezija - pojačan odgovor na normalni bolni podražaj

Parestezija - abnormalna, ali ne i neugodna senzacija

Mehanizam prijenosa impulsa boli i odgovor

Nociceptivna bol nastaje podražajem nociceptora, tj. slobodnih živčanih završetaka koji odgovaraju na bolni podražaj.

Mehanizam nastanka boli različit je u nociceptivne i neuropatske boli.

Bez obzira na lokalizaciju početnog podražaja organizam reagira na bol kroz slijedeći proces:

- stimulacija - nastanak štetnog događaja koji uzrokuje bol i pretvaranje u električni  impuls koji putuje tijelom

            - transmisija - prijenos signala o boli s mjesta stimulacije do mozga

            - percepcija - proces prepoznavanja boli i odgovor na bol

            - modulacija - proces aktivacije sustava koji pojačava ili umanjuje odgovor na bol

Nociceptivna bol nastaje podražajem nociceptora. Nociceptori su slobodni živčani završetci koji odgovaraju na bolni podražaj. Podražaj može prouzročiti mehanička, toplinska ili kemijska energija djelujući direktno na tkivo, ili podražaj mogu prouzročiti posrednici upale koji se oslobađaju prilikom ozlijede tkiva kao što su bradikinin i histamin, koji aktiviraju prostaglandine i supstanciju P, koji pak povećavaju osjetljivost nociceptora. Važni ekscitirajući neurotransmiteri su još glutamat i aspartat. Na pojačanu osjetljivost nociceptora utječu i modulatori boli, tvari koje se također oslobađaju iz ozlijeđenog tkiva a to su citokini, TNF alfa (tumor nekrotizirajući čimbenik alfa), NGF (neuralni čimbenik rasta) te još niz molekula.

Ovako nastali podražaj putuje uzlazno do središnjeg živčanog sustava aferentnim živčanim vlaknima (mijelinizirana A-vlakna i nemijelinizirana C-vlakna) do kralježnične moždine, gdje se oslobađa niz neurotransmitera koji dalje potpomažu prijenos signala boli do talamusa i somatosenzornog korteksa velikog mozga gdje se signal o boli obrađuje i potom na njega odgovara. Od ovih neurotransmitera posebno su važni glutamat, supstancija P i kalcitonin gen-ovisni peptid.

Neuropatska bol nije u potpunosti razjašnjena, uglavnom nastaje ozljedom samih neurona ili uslijed stalnog podražaja neurona, odnosno oštećenja nociceptivnih putova, pri čemu se poremeti reakcija na bol i nastaje stalna nervna podraženost. Sam prijenos signala je vrlo sličan prijenosu nociceptivnih podražaja. Neliječena akutna bol pokreće sličan mehanizam kao i primarna neuropatska bol te time može prouzrokovati nastanak kronične boli.

Za odgovor na bol je važan antinocicepcijski sustav. Najviše se zna o sustavu signala koji moduliraju ulaz bolnih signala u kralježničnu moždinu, dok su manje poznati oni koji djeluju periferno i na razini kore velikog mozga. Odgovor na bolni podražaj kreće silaznim putem koji uključuje aktivaciju endogenog opijatnog sustava koji oslobađa endorfine koji onda aktiviraju opioidne receptore  te mijenjaju ili inhibiraju prijenos sljedećih bolnih impulsa. Nekoliko je različitih opioidnih receptora, ali su posebno važni mu-opioidni receptori. Naime, u  dorzalnom rogu kralježnične moždine nalaze se NMDA-receptori (N-metil-d-aspartat) koji ukoliko su stimulirani glutamatom smanjuju odgovor mu-receptora i obrnuto, ako su inhibirani pojačan je odgovor mu-receptora.

Pored endorfina neki drugi neurotransmiteri (serotonin, noradrenalin, GABA) također inhibiraju prijenos bolnog impulsa.

Fiziološke i psihičke implikacije boli

Osim samog bolnog osjeta, bolno stanje može potaknuti cijeli niz neželjenih fizioloških odgovora organizma, uglavnom radi oslobađanja neurotransmitora, te kliničkih manifestacija boli na drugim organima što je prikazano na slici 1.

Neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na emotivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, što dovodi do anksioznosti ili depresije. Ponekad ovi poremećaji mogu biti izrazito naglašeni u vidu agresivnosti ili suicidalnosti, što pak dovodi do narušavanja socijalnih odnosa (u obitelji, radnoj okolini, itd.). Poremećaj spavanja je također čest kod jake akutne, ali i kronične boli, što čini začarani krug, jer je upravo dobar san nužan za fiziološki oporavak od boli. Ovo stanje se naziva kronični bolni sindrom i od njega pati više od 50% pacijenata s kroničnom boli. Postoji cijeli niz psiholoških testova kojima se može analizirati strah od boli i povezana razmišljanja, kao što je katastrofiziranje, koje predstavlja ekstremno negativne misli o bolesti čime se umanjuje samoregulacija boli i pojačava stres. To dovodi do pojačanog osjećaja boli ili do invalidnosti, ali negativna razmišljanja i negativni osjećaji mogu upravo suprotno, uzrokovati bol. Naime, uslijed nekog snažnog, traumatičnog događaja ili dugotrajne neliječene anksioznosti ili depresije, može se javiti poremećaj nociceptivne aktivnosti, te se javlja doživljaj kronične boli, bez stvarnog oštećenja tkiva. Dijagnosticiraju se kao neobjašnjive, bezuzročne visceralne, neuropatske boli.
Kod pacijenata koji boluju od dugotrajne (dugogodišnje) kronične boli mogu se javiti ozbiljni psihijatrijski poremećaji, koji zahtijevaju multidisciplinarni pristup zdravstvenih stručnjaka. Prema MKB-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti), kao posljedica kronične boli razlikuju se dva sindroma:
F45.4 - somatoformni bolni poremećaj
F62.8 - sindrom ličnosti s kroničnom boli
Oni uključuju psihijatrijske poremećaje: anksioznost, depresiju, poremećaj spavanja, asocijalno ponašanje, seksualnu disfunkciju, kognitivne smetnje, zlouporabu lijekova, a u krajnjim stadijima često nastupa delirij.

Postavljanje dijagnoze boli

Iako je bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju, sama dijagnoza je vrlo teška. Zbog izrazite emocionalno-psihološke komponente boli, svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način. Postoji niz literaturnih rasprava o utjecaju spola, etničkog podrijetla i kulture na osjećaj boli. Klinički dokazi postoje za utjecaj spola na percepciju boli, što je objašnjivo prvenstveno kroz biopsihosocijalni aspekt boli. Žene su nježnije konstitucije, tanje kože, s većom površinom masnog tkiva, spremnije na izražavanje svojih emocionalnih stanja od muškaraca, a obično i drugačije odgajane - na način koji potiče izražavanje osjećaja. Postoji i važna različitost u hormonskom statusu između muškaraca i žena, ali i genetska različitost citokroma P-450, koji je odgovoran za većinu metabolizma lijekova za liječenje boli. Utjecaj etničkog podrijetla na percepciju boli je istraživan te se smatra da su azijati i crnci manje osjetljivi na bol od bijelaca. Utjecaj kulture i vjere također se može objasniti kroz biopsihocijalni aspekt boli, odnosno, izražavanje osjećaja, pa time i ekspresija boli ovisi o odgoju i tradiciji u društvu.

Prag boli je termin za osjetljivost na bol i definira se kao minimalni podražaj koji pouzdano uzrokuje bol.

Tolerancija boli se definira kao vrijeme tijekom kojeg se može izdržati trajni podražaj boli, odnosno razina boli koju je osoba spremna tolerirati u određenoj situaciji.

Početna dijagnoza boli podrazumijeva identifikaciju uzroka boli i prepoznavanje pridruženih komorbiditeta (fizioloških i psiholoških). Važno je odrediti početak nastanka boli, lokalizaciju, intenzitet i trajanje, karakteristike, utjecaj na psihofizički status, dosadašnju terapiju, što pojačava, a što umanjuje bol.

Za određivanje intenziteta boli primjenjuju se jednodimenzionalne skale boli i multidimenzionalni upitnici. Oni zapravo daju subjektivnu procjenu boli, odnosno osjećaj boli, što znači da je to njegovo osobno iskustvo. Zbog emocionalne komponente boli, ne postoji instrument kojim bi se jačina boli mogla izmjeriti.

Mjerenje intenziteta boli

Jednodimenzionalne skale

Mjerenje boli se provodi numeričkom ljestvicom (engl. numeric rating scale - NRS) s oznakama od 0 - bez boli, do 10 - najjača moguća bol, a između su oznake gradacije boli: slaba bol, umjerena bol, jaka bol. Kako je često pacijentima teško brojevima odrediti jačinu boli, danas su u primjeni vizualno-analogne ljestvice (engl. visual analogue scale - VAS), odnosno kombinacija slikovne s numeričkom ljestvicom.
VAS ljestvice su razvijene na osnovu prve ljestvice koju su napravili Wong i Baker za određivanje boli u djece, gdje izraz lica opisuje stanje boli.

0 - sretno lice, jer nema boli
2 - još uvijek zadovoljno lice, bol vrlo slaba
4 - ravnodušno lice, bol slaba do umjerena
6 - tužno lice, bol umjerena
8 - nezadovoljno lice, bol jaka
10 - suzno lice, bol vrlo jaka

Pacijent treba svaki dan mjeriti intenzitet svoje boli (najbolje u isto vrijeme dana, što ovisi i o terminu razvoja najjače boli tijekom dana) te oznake s brojčane ljestvice upisivati u tablicu.
Korisno je voditi i dnevnik boli: dnevni raspored pojave i raspona intenziteta boli u ovisnosti o dnevnim aktivnostima i dnevnim fiziološkim stanjima.
Time je liječniku olakšano razumijevanje pacijentovog doživljaja boli, koje svakako treba nadopuniti i dodatnim upitnicima, koji se uglavnom odnose na kvalitetu života pacijenta.
Dobiveni podaci bi se trebali redovito pratiti kako bi se mogla prilagođavati doza propisanog lijeka i eventualno mijenjati terapija.

Multidimenzionalni upitnici

Osim podataka o intenzitetu boli i doživljaju boli, eventualne fizičke i psihosocijalne smetnje koje se javljaju uz bol važni su podaci za razumijevanje pridruženih komorbiditeta. Postoje različiti multidimenzionalni upitnici za procjenu boli, a najpoznatiji su McGill-Melzack upitnik, Pain Scoping Strategies Questionnaire, te ponekad klinike formiraju interne upitnike (HDLB - Hrvatsko društvo za liječenje boli). U ovim upitnicima se pitanja odnose osim na opis same boli i na utjecaj boli na svakodnevni život: opću aktivnost, raspoloženje, sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje, uživanje u životu.

Jednom postavljena dijagnoza boli treba se stalno pratiti i po potrebi mijenjati kako bi se na vrijeme spriječile moguće pridružene bolesti, te kako bi se odredila što je moguće veća učinkovitost i sigurnost primjene farmakoterapije.

 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Ibuxin RapidZipantola PROTECTGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: