x
x

Bol

  Doc.dr.sc. Ivan Radoš, dr.med.

  31.03.2021.

Postoji više podjela boli. Najčešća je s obzirom na trajanje, a to je akutna i kronična bol, te s obzirom na patofiziologiju boli na nociceptivnu i neuropatsku bol. Kronična bol je patološka bol koja traje dulje od uobičajenog vremena cijeljenja ozljede, ili liječenja bolesti (duže od tri mjeseca). Nociceptivna bol je posljedica ozljede ili neke bolesti. Neuropatska bol neugodan je osjetni i emocionalni doživljaj uzrokovan oštećenjem ili bolešću somatosenzornog dijela živčanog sustava.

Bol

Uvod

Bol i nocicepcija su različiti fenomeni: iskustvo boli ne može se svesti na aktivnost u osjetnim putovima. Kroz svoja životna iskustva, pojedinci uče pojam boli i njegovu primjenu.

Bol je prirodni i najraniji znak morbiditeta i predstavlja najistaknutiji osjetni doživljaj kojim čovjek procjenjuje postojanje bolesti, zapravo bol je najčešći razlog zbog kojeg pacijenti odlaze svom obiteljskom liječniku i česti razlog zbog kojeg odlaze specijalistima. Iako postoje jasne smjernice za procjenu i liječenje akutne i kronične boli, one se ne primjenjuju uvijek, što dovodi do nepotrebne patnje. Po trenutnoj definiciji boli po Međunarodnom udruženju za proučavanje boli (The International Association for the Study of Pain IASP-u) „Bol je neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja“. Bol je uvijek subjektivno iskustvo na koje u različitom stupnju utječu biološki, psihološki i socijalni čimbenici. Bol i nocicepcija su različiti fenomeni: iskustvo boli ne može se svesti na aktivnost u osjetnim putovima. Kroz svoja životna iskustva, pojedinci uče pojam boli i njegovu primjenu. Iako bol obično ima adaptivnu ulogu, može imati i negativne učinke na funkciju i socijalnu i psihološku dobrobit. Verbalni opis samo je jedno od nekoliko ponašanja kojima se izražava bol; nemogućnost komunikacije ne negira mogućnost da čovjek ili životinja ne osjeća bol. Za pravilno liječenje uz biopsihosocijalne faktore koji utječu na bol, neophodno je poznavanje fiziologije boli, te patofizioloških mehanizma odgovornih za kroničnu bol. Mehanizam kojim se bolni impuls prenosi prema središnjem živčanom sustavu zove se nocicepcija koja sadrži četiri fiziološka procesa, a to su transdukcija, transmisija, modulacija i percepcija. Uobičajeni opis osjetnog sustava započinje perifernim receptorima, a nastavlja se nizom živaca i živčanih putova te konačno završava u mozgu. Međutim, podražaj perifernih receptora ne mora nužno uzrokovati bol. Ti su podražaji samo karakteristični obrasci živčanih signala koji tek nakon obrade mogu, ali i ne moraju, uzrokovati bolno iskustvo.

Klasifikacija boli

Akutna bol je normalan, predvidljiv fiziološki odgovor na štetni kemijski, termički ili mehanički stimulus vezan s kirurškim zahvatom, traumom ili akutnom bolešću. Akutna bol je obično signal finog oštećenja tkiva ili predstojećeg oštećenja tkiva, te je vezana za novonastalu ozljedu tkiva.

Postoji više podjela boli. Najčešća je s obzirom na trajanje, a to je akutna i kronična bol, te s obzirom na patofiziologiju boli na nociceptivnu i neuropatsku bol.

Akutna bol je normalan, predvidljiv fiziološki odgovor na štetni kemijski, termički ili mehanički stimulus vezan s kirurškim zahvatom, traumom ili akutnom bolešću. Akutna bol je obično signal finog oštećenja tkiva ili predstojećeg oštećenja tkiva, te je vezana za novonastalu ozljedu tkiva koja traje manje od mjesec dana, no može u nekim slučajevima trajati i dulje. To je početna faza snažne, trajne nocicepcijske kaskade koja u vrlo kratkom vremenskom razdoblju zbog razvoja centralne i periferne senzitizacije može prerasti u kroničnu bol.

Kronična bol je patološka bol koja traje dulje od uobičajenog vremena cijeljenja ozljede, ili liječenja bolesti (duže od tri mjeseca). Uzroci su kronični, nepopravljivi patološki procesi u somatskim strukturama i organima ili oštećenja perifernog i središnjeg živčanog sustava. Kronična bol postaje samostalna bolest, s vlastitim simptomima, sindromima i komplikacijama.

Nociceptivna bol je posljedica ozljede ili neke bolesti; dijeli se na somatsku i visceralnu. Receptori za somatsku bol su smješteni u koži, supkutanom tkivu, fasciji ili drugim vezivnim tkivima, periostu, zglobnim čahurama. Stimulacija ovih receptora dovodi do oštre ili probadajuće, dobro lokalizirane boli. Visceralni receptori su smješteni u visceralnim organima i vezivnom tkivu koje okružuje te organe. Visceralna bol je slabije lokalizirana. Visceralna bol prouzročena ozljedom šupljeg organa je slabo lokalizirana, duboka ili ima karakter grčeva, a može se širiti na udaljena mjesta na koži. Visceralna bol prouzročena ozljedom kapsule organa ili drugog dubokog vezivnog tkiva može biti bolje lokalizirana i oštrija. 

Neuropatska bol neugodan je osjetni i emocionalni doživljaj uzrokovan oštećenjem ili bolešću somatosenzornog dijela živčanog sustava.  Neuropatska bol odraz je patološkog zbivanja u živčanom sustavu, koje ima za posljedicu niz različitih patofizioloških mehanizama u nastanku boli. Bol se javlja spontano, osobito u mirovanju, a doživljava kao pečenje, žarenje, sijevajuća ili oštra ubodna bol. Neuropatska bol može biti evocirana dodirom (mehanička alodinija) ili promjenom temperature (termička alodinija).

Transdukcija boli

Transdukcija je pretvaranje mehaničkog, toplinskog i kemijskog podražaja u živčanu aktivnost. 

Ključni receptori koji registriraju štetne podražaje iz okoline zovu se nociceptori. Nociceptori su slobodni živčani završeci Ad i C vlakana. Ima ih u velikom broju u koži, ali isto tako nalaze se i u mišićima, periostu, ovojnicama unutrašnjih organa, stjenkama žila i šupljim organima. Nociceptivna bol nastaje zbog podražaja nociceptora tj. živčanih završetaka. Njih mogu potaknuti mehanički podražaji kao što su udarac ili pritisak, toplinski podražaji kao što su jaka toplina ili hladnoća ili različiti kemijski podražaji kao što su štetne kemikalije iz okoline ili supstancije koje se stvaraju u našem tijelu kod upale tkiva. Osjetljivost nociceptora nije fiksna. A-delta vlakna su mijelinizirana vlakna koja pokrivaju malo receptivno polje, promjera su 1 − 5 µm s visokim pragom podražaja. Mijelizirana A-delta vlakna najbolje su podražena mehaničkom stimulacijom kože, ali zato ne reagiraju na algezijske tvari, štetnu temperaturu i jaku hladnoću. Brzina provođenja im je 10 − 30 m/s te zbog njihove brzine provođenja to je prva najčešće oštra, dobro lokalizirana bol koje smo svjesni kod bolnog podražaja. C-vlakna imaju veliko receptivno polje i na njih otpada većina kutane nociceptivne inervacije. To su nemijelizirana vlakna promjera 0,5 − 1,5 µm. Ona imaju visok prag podražaja, sa sporim provođenjem bolnih impulsa brzine 0,5 − 2 m/s. To je druga bol koja je uglavnom žareća te je slabo lokalizirana. Tkivna ozljeda i sterilna upala dovodi do snižavanja praga okidanja Aδ i C nociceptivnih vlakana kao posljedica djelovanja štetnih (bolnih) podražaja. Mehanizam uključuje sintezu arahidonske kiseline iz membranskih lipida uz pomoć enzima fosfolipaze A2. Djelovanjem ciklooksigenaze na arahidonsku kiselinu nastaju prostaglandini koji djeluju direktno na živčane završetke Aδ i C nociceptivnih vlakana i smanjuje njihov prag za bolni podražaj. Medijatori odgovorni za bol su ATP, acetilkolin koji se otpušta iz oštećenih endotelnih stanica i trombocita, serotonin te bradikinin koji se otpušta iz plazme od oštećenih krvnih žila. Medijatori odgovorni za upalu su histamin koji se otpušta iz mastocita kao posljedica djelovanja prostaglandina, supstancija P i peptid povezan s kalcitoninskim genom (C