x
x

Temeljne odrednice fenomena boli 1/3

  prof.dr.sc. Livia Puljak, dr.med
  prof.dr.sc. Damir Sapunar

  04.11.2009.

Bol je neugodno osjetno i osjećajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili uvjetovano tom štetom ili ozljedom. U preglednim člancima o boli upoznat ćemo vas s osnovnim definicijama složenog fenomena boli.

Temeljne odrednice fenomena boli 1/3
Bol je osjećaj koji prenose osjetni živci kroz leđnu moždinu prema višim centrima središnjeg živčanog sustava, gdje se osjećaj doživljava.

Vitalna funkcija živčanog sustava jest pružanje informacija o nastanku ili mogućnosti ozljede, zbog čega postoji osjet boli. Bol je osjećaj koji prenose osjetni živci kroz leđnu moždinu prema višim centrima središnjeg živčanog sustava, gdje se osjećaj doživljava. Međunarodna udruga za proučavanje boli (engl. International Association for the Study of Pain, IASP) definira bol kao "neugodno osjetno i osjećajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili uvjetovano tom štetom ili ozljedom". U ovom članku čitatelji se mogu upoznati s osnovnim definicijama složenog fenomena boli.

Akutna i kronična bol

Prema trajanju bol može biti akutna i kronična. Akutna bol javlja se naglo i traje kratko - nekoliko sati, dana ili tjedana. Primjer su zubobolja, glavobolja, menstruacijska bol, bol u akutne upale - nakon što se otkloni uzrok akutne boli, nestaje i akutna bol. Kronična bol traje mjesecima ili čak godinama pa je njeno liječenje mnogo složenije od liječenja akutne boli.

Periferni mehanizmi kožne nocicepcije

Nociceptori odgovaraju na različite energije koje uzrokuju ozljedu - toplinsku, mehaničku i kemijsku energiju - i pružaju informacije središnjem živčanom sustavu o lokaciji i intenzitetu štetnog podražaja.

Visoko specijalizirana osjetna živčana vlakna, sama ili udružena s drugim specijaliziranim vlaknima, pružaju informacije središnjem živčanom sustavu ne samo o okolišu nego i o stanju organizma. Stimulacijom kože prenose se informacije o hladnoći, toplini ili dodiru. Toplinska vlakna, koja su uglavnom nemijelinizirana, vrlo su osjetljiva na nježno zagrijavanje i ova vlakna signaliziraju isključivo kvalitetu i intenzitet osjeta topline. Slično, podskupina tankih mijeliniziranih A vlakana aktivira se selektivno na nježno hlađenje. Za osjet dodira postoje različite vrste mehanoreceptivnih osjetnih vlakana koji su osjetljivi na deformacije kože. Imaju vrlo nizak prag aktiviranja i šalju informacije o teksturi i obliku predmeta koji podražuje kožu. Preostalu skupinu kožnih receptora karakterizira visok prag podražaja (to znači da ih je teško podražiti i da ih nježni podražaji ne aktiviraju). Ovo su nociceptori, specijalizirana vrsta primarnih osjetnih živaca koji odgovaraju na intenzivan i štetan podražaj (lat. nocere = naštetiti, ozlijediti). Među brojnim vrstama osjetnih receptora nociceptori su jedinstveni jer odgovaraju na različite energije koje uzrokuju ozljedu - toplinsku, mehaničku i kemijsku energiju - i pružaju informacije središnjem živčanom sustavu o lokaciji i intenzitetu štetnog podražaja.

Nociceptori se mogu podijeliti s obzirom na četiri kriterija:

1. Nemijelinizirana C vlakna i mijelinizirana A vlakna. Nemijelinizirani nociceptori prenose informacije o žarećoj boli uzrokovanoj jakim toplinskim podražajem na koži ruke bez dlaka, kao i informacije o boli koja nastaje dugotrajnim pritiskom. Mijelinizirani nociceptori signaliziraju oštru bol koja nastaje vrućim podražajem na dlakavoj koži i bol koja nastaje oštrim mehaničkim podražajem.

2. načini stimulacije koji dovode do odgovora

3. karakteristike odgovora

4. različiti kemijski markeri, odnosno receptori koji se izražavaju na membrani

Priroda je mogla dizajnirati nociceptore tako da svaki od njih ima mogućnost odgovoriti na čitavu lepezu podražaja jedne vrste (termalna, mehanička ili kemijska). Umjesto toga, imamo mješanu strategiju gdje mnogi nociceptori odgovaraju na podražaj različitim vrstama energije (polimodalnost), a drugi su specijalizirani. Ovi specijalizirani nociceptori vjerojatno su odgovorni, barem djelomično, za različite nociceptivne osjete kao što su osjet pečenja ili probadanja.

Nociceptori i neuropatska bol

Simptomi neuropatske boli su žarenje, pečenje, oštra ubodna bol, bolni grčevi, itd. Tegobe se javljaju spontano, a mogu biti izazvane čak i dodirom plahte ili majice. U Hrvatskoj od bolne dijabetičke polineuropatije pati oko 25.000 ljudi, a učestalost raste s povećanjem oboljelih od šećerne bolesti kojih je u Hrvatskoj oko 170.000.

Ozljeda nociceptivnih putova, bez obzira na to je li u perifernom ili središnjem živčanom sustavu, nosi opasnost od nastanka boli koja se naziva neuropatska bol. Ovo je paradoks jer bi prekid putova koji prenose bol zapravo, po nekoj zdravoj logici, trebao uzrokovati nemogućnost osjećanja boli. Trajna bol koja nastaje u pacijenata s ozlijeđenim živčanim sustavom povezana je s pojačanim odgovorom na prirodne podražaje koji se naziva hiperalgezija.

Hiperalgezija je česta kod neuropatskih stanja kao što su postherpetička neuralgija (kronični bolni sindrom nakon infekcije virusom herpes zostera), dijabetička neuropatija (oštećenje živčanog sustava u šećernoj bolesti), neuropatije uzrokovane HIV-om i u određenim slučajevima traumatske ozljede živca. Simptomi neuropatske boli su žarenje, pečenje, oštra ubodna bol, bolni grčevi, itd. Tegobe se javljaju spontano, a mogu biti izazvane čak i dodirom plahte ili majice. Oboljeloj osobi, među ostalim, mogu ometati san, radnu sposobnost i općenito kvalitetu života. Neuropatska je bol još nedovoljno prepoznata pa često izostaje pravovaljano i odgovarajuće liječenje. Kada se to i čini, liječi se često lijekovima koji nemaju dokazana učinka. Istraživanja su pokazala da je oko 80 posto pacijenata koji pate od neuropatske boli tretirano neodgovarajućim lijekovima koji nisu nimalo pomagali. Uz neuropatsku bol često se javlja i depresivnost, tjeskoba, a mogu se javiti i simptomi slabljenja osjeta i trnci. Da bi se oboljelima pomoglo važno je što prije prepoznati te simptome i poduzeti odgovarajuće mjere. Procjenjuje se da u Europi oko 0,6 posto osoba pati od bolne dijabetičke neuropatije česte kod oboljelih od dijabetesa tipa 1 ili 2.

U otkrivanju neuropatske boli ključnu ulogu imaju liječnici obiteljske medicine, jer se pacijenti najprije njima obraćaju. Zbog toga se oni trebaju dodatno educirati kako bi bolest prepoznali na vrijeme i pomogli pacijentima. U Hrvatskoj od bolne dijabetičke polineuropatije pati oko 25.000 ljudi, a učestalost raste s povećanjem oboljelih od šećerne bolesti kojih je u Hrvatskoj oko 170.000.

Što je alodinija?

Mehanizam centralne senzitizacije je vjerojatno odgovoran za alodiniju koja se može vidjeti u neuropatskim bolnim stanjima. Alodinija je bol koja nastaje nakon podražaja koji inače ne uzrokuje bol.

Što uzrokuje neuropatsku bol?

Relativni doprinos centralnih i perifernih mehanizama koji uzrokuju neuropatsku bol nije još dobro poznat, a vjerojatno se razlikuje ne samo među različitim bolestima nego i ovisno o drugim čimbenicima kao što je genetika. U mnogim slučajevima, međutim, abnormalne informacije koje nastaju u ozlijeđenim nociceptorima imaju dinamičku i trajnu ulogu u održavanju bolnog stanja. Razumijevanje neuropatske boli uključuje dva ključna koncepta:

1. abnormalnu aktivnost nociceptivnih vlakana (ozlijeđenih i neozlijeđenih)

2. centralne promjene u procesiranju osjetnih informacija koje dolaze od ovih abnormalnosti.

Zašto nastaje neuropatska bol?

Nastaje ektopično okidanje, odnosno stvaranje živčanih impulsa na abnormalnom mjestu. Neuroni promijenjenih svojstava uzrokuju centralnu senzitizaciju i to je prvi korak k nastanku neuropatske boli.

I na kraju cijele ove priče, zašto zapravo nastaje neuropatska bol? Zašto ljude boli kad je živac oštećen ili presječen? Odgovor na ovo pitanje pokušavaju dati brojni znanstvenici koji istražuju pojedine molekule i komponente sustava prijenosa boli na način da se, primjerice, mjeri izražaj neke molekule u kontrolnom stanju bez boli te u bolnom stanju nakon oštećenja živčanog sustava. Rezultati Laboratorija za istraživanje boli pri Medicinskom fakultetu u Splitu pokazuju kako su za neuropatsku bol odgovorni ektopični signali koje oštećeni neuroni šalju u središnji živčani sustav. Ova ektopična okidanja neurona ne nastaju u C vlaknima koja inače prenose informacije o boli nego u A beta vlaknima koja inače ne provode bol. Stoga se i kaže da nastaje ektopično okidanje, odnosno stvaranje živčanih impulsa na abnormalnom mjestu. Neuroni promijenjenih svojstava uzrokuju centralnu senzitizaciju i to je prvi korak k nastanku neuropatske boli.

Hiperalgezija

Nakon ozljede kože, na mjestu ozljede pojavljuje se pojačan osjet boli u odgovoru na podraživanje kože, koji se naziva primarna hiperalgezija, a isti pojačan osjet boli pojavljuje se i u okolini na neozlijeđenoj koži (sekundarna hiperalgezija). Ozljeda tkiva dovodi do pojačanog odgovora nociceptora, koji se naziva periferna senzitizacija, koji je odgovoran za primarnu hiperalgeziju. Senzitizacija nastaje zbog lokalnog otpuštanja posrednika upale. Centralna (sekundarna) hiperalgezija nastaje zbog senzitizacije neurona u središnjem živčanom sustavu. Posljedica je da ozlijeđeni nociceptori razviju spontanu aktivnost i ektopičnu mehaničku, termalnu i kemijsku osjetljivost (ektopično = izmješteno, na abnormalnom mjestu; neuroni okidaju tamo gdje ne bi trebali).

OGLASI
Andol PROIbuxin RapidMaxirino
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: