x
x

Temeljne odrednice fenomena boli 3/3

  prof.dr.sc. Livia Puljak, dr.med
  prof.dr.sc. Damir Sapunar

  09.11.2009.

Za liječenje boli na raspolaganju su nam farmakološka i ne-farmakološka sredstva. Osnovne kategorije farmakološke terapije u liječenju boli su neopioidni analgetici, opioidni analgetici te pomoćni (tzv. adjuvantni) analgetici koji uključuju antidepresive, antikonvulzive, kortikosteroide i lokalne anestetike.

Temeljne odrednice fenomena boli 3/3

Istraživanje boli na ljudima

Istraživanje mehanizama boli u zdravih ljudi bez bolova omogućuju eksperimentalnu kontrolu kakva ne postoji u istraživanju kliničkih bolnih sindroma i pružaju mogućnost istraživanja psiholoških i emocionalnih zbivanja koja se ne mogu proučavati na životinjama. Cilj istraživanja boli na zdravim ljudima je: 1. razvoj metoda mjerenja boli i njihova validacija 2. procjena učinkovitosti analgezije 3. istraživanje mehanizama boli i kontrole boli 4. istraživanje psiholoških čimbenika uključenih u osjet boli 5. upotreba eksperimentalnih metoda kao dodatak kliničkoj procjeni boli Istraživanje boli na ljudima treba imati jednu zajedničku karakteristiku: vanjski podražaj koji se može primijeniti u svrhu izazivanja boli. Jednom kad se izazove, ovo iskustvo potrebno je procijeniti nizom verbalnih, bihevioralnih i fizioloških mjera. Postoje različiti podražaji (toplina, hladnoća, ishemija, mehanički pritisak, električni i kemijski podražaj) koji se mogu koristiti, a izbor podražaja ovisi o ciljevima istraživanja.

Subjektivne mjere: psihofizika boli

Jedna osoba može imati "visok prag" boli, što znači da je potreban jači podražaj da bi ta osoba osjetila istu količinu boli kao neka druga osoba s nižim pragom boli.

Prag boli je termin za osjetljivost na bol. Koristi se za opisivanje opće osjetljivosti na bol i za uspoređivanje osjetljivosti na bol u različitih osoba. Primjerice, jedna osoba može imati "visok prag" boli, što znači da je potreban jači podražaj da bi ta osoba osjetila istu količinu boli kao neka druga osoba s nižim pragom boli. Prag boli se definira kao minimalni podražaj koji pouzdano uzrokuje bol. Tolerancija boli se definira kao vrijeme tijekom kojeg se može izdržati trajni podražaj, ili jačina podražaja koji se maksimalno tolerira. Mjerenje praga i tolerancije boli atraktivno je zbog jednostavnosti i za onoga tko daje i prima podražaj. Osim toga, odgovor na bol se izražava u fizičkim jedinicama intenziteta podražaja ili u vremenu; na ovaj način se izbjegava subjektivna psihološka skala boli. Mjerenje praga i tolerancije boli osobito je korisno u klinici za procjenu bolnih stanja. U procjeni boli liječnici se služe s nekoliko subjektivnih i objektivnih skala. To može biti numerička (pacijent treba ocijeniti bol brojevima od 1 do 10) ili verbalna (blaga, umjerena, teška bol) kategorička skala, ili vizualna analogna skala (VAS) koja se sastoji od linije dužine 10 cm na čijim su krajevima označeni ekstremi boli (na početku je oznaka "bez boli", a na kraju "najgora moguća bol"). Ispitanici trebaju pokazati mjesto na liniji koje najbolje opisuje bol koju oni osjećaju. Jednostavnost primjene VAS skale i ocjenjivanja boli dovelo je do široke uporabe ovog instrumenta mjerenja boli. Skala se boduje mjerenjem udaljenosti od "odsutnosti boli" do točke koju je pacijent označio. Pacijent treba označiti mjesto na liniji koje odgovara intenzitetu boli. Numerička skala ocjenjuje jačinu boli na numeričkoj skali od 0 do 10, gdje 0 označuje odsutnost boli, a 10 najjaču bol. Ovaj način objektivizacije boli je važan za praćenje učinka terapije kod pacijenata. Wong-Baker skala s licima (engl. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) koristi slike nasmiješenih ili namrštenih lica za procjenu intenziteta boli. Neverbalne mjere boli koriste se jer postoje sumnje u pouzdanost i vrijednost odgovora ispitanika. Tu spadaju bihevioralne skale boli koje ispunjava ispitivač na temelju promatranja ispitanika, fiziološka mjerenja srčane frekvencije, kožne vodljivosti i temperature, mikroneurografija kojom se mjere električni impulsi u živcima, procjenjivanje spinalnih refleksa aparatom elektromiografom, mjerenje evociranih potencijala u kori mozga pomoću elektroencefalografa, mjerenja magnetskih polja u mozgu, fiziološka snimanja i stimulacija moždanih struktura, istraživanje oštećenja mozga u različitih pacijenata i oslikavanje mozga različitim metodama.

Procjena boli u odraslih ljudi

Vizualna analogna skala i McGill upitnik o boli (engl. McGill Pain Questionnaire) najčešće se koriste u praksi za procjenjivanje boli u kliničkoj praksi i u istraživanjima.

Budući je bol subjektivno iskustvo, podatci o boli koje daje sam pacijent smatraju se najvrjednijom mjerom tog iskustva. Vizualna analogna skala i McGill upitnik o boli (engl. McGill Pain Questionnaire) najčešće se koriste u praksi za procjenjivanje boli u kliničkoj praksi i u istraživanjima. McGill upitnik o boli osmišljen je za procjenjivanje multidimenzionalne prirode bolnog iskustva te je pokazano da je pouzdan, vrijedan i konzistentan alat za mjerenje boli. Kratki oblik ovog upitnika (engl. short-form McGill Pain Questionnaire - SF-MPQ) može se koristiti u istraživanjima kada je ispitivaču na raspolaganju kratko vrijeme u kojem može dobiti informacije od ispitanika te kad je potrebno malo više informacija nego samo o intenzitetu boli.

Procjena boli u djece

Za djecu mlađu od 6 godina rutinski se primjenjuju bihevioralne skale koje ispunjava ispitivač temeljem promatranja ponašanja djece. Djeca starija od 6 godina mogu koristiti skalu sa slikama tužnih i sretnih lica.

Prikladno liječenje boli u djece ovisi o pravilnoj i pouzdanoj procjeni boli i redovnom mjerenju. Bol je subjektivni, privatni osjećaj pa se kod djece može mjeriti indirektno na jedan od ovih načina: 1. ono što djeca sama govore o svom iskustvu 2. način na koji djeca reagiraju na bol (bihevioralne mjere) 3. kako tijela djece odgovaraju na bol (biološke mjere) U zadnja dva desetljeća značajno je poboljšano mjerenje pedijatrijske boli i sada ima mnogo prikladnih mjera za kratku, oštru bol za svu djecu te izvrsne mjere za bol u djece koja mogu sama dati odgovore na pitanja o boli. Za djecu mlađu od 6 godina rutinski se primjenjuju bihevioralne skale koje ispunjava ispitivač temeljem promatranja ponašanja djece. Djeca starija od 6 godina mogu koristiti skalu sa slikama tužnih i sretnih lica. Osim ovih verbalnih, mogu se koristiti i neverbalne mjere boli. Od djece se traži da opišu koje boje je njihova bol ili da nacrtaju sliku svoje boli. djeca tipično opisuju tešku bol kao da je crvene ili crne boje. Crvena i crna boja su glavne boje i na dječjim crtežima koji opisuju bol, čak i na crtežima koji opisuju nizak intenzitet boli. Ti dječji crteži su bogati detaljima, emocionalno snažni i daju temelj za daljnje razgovore s djetetom o boli. iako se mogu pouzdano klasificirati, još uvijek nije jasno koliko nam točno dječji crteži mogu reći o intenzitetu i o mjestu boli. Najveći problem s boli u djece jest činjenica što djeca u dojenačkoj dobi i mala djeca (djeca od 0 - 3 godine) mogu trpjeti velike bolove, a to često ne mogu izraziti drugačije nego plačem. Izazov za liječnike tada je prepoznati da dijete zaista boli te propisati analgetsku terapiju. Primjer čestog bolnog stanja u djece jest upala uha koja je jako bolna, a djeca reagiraju samo plačem. U ovoj dobi važne su bihevioralne mjere boli, kod koji se mjeri tipično bolno ponašanje kao što je plač, vokalizacija, izražaj lica i pokreti tijela. Naravno, uvijek je izazov razlikovati ponašanje koje je posljedica boli od ponašanja koje je posljedica drugih oblika stresa (glad, žeđ, uznemirenost). Tu je važno i iskustvo roditelja s djetetom i njihovo poznavanje reakcija djeteta na te druge uzročnike stresa.

Liječenje boli

Za liječenje boli na raspolaganju su nam farmakološka i ne-farmakološka sredstva. Osnovne kategorije farmakološke terapije u liječenju boli su neopioidni analgetici, opioidni analgetici te pomoćni (tzv. adjuvantni) analgetici koji uključuju antidepresive, antikonvulzive, kortikosteroide i lokalne anestetike. U nefarmakološke metode liječenja spada transkutana električna stimulacija (TENS), magnetoterapija, laser, ultrazvuk, fizikalna terapija, terapija glazbom i ostali oblici liječenja koji ne uključuju farmakološki aktivne tvari koje nalazimo u lijekovima.

Placebo

Placebo je postupak za kojeg pacijent vjeruje da će mu pomoći. Placebo analgezijski učinak je razlika u učinku liječenja između skupine ispitanika koja prima placebo i one koja ne prima nikakvu terapiju. Placebo analgezijski odgovor je ublaženje boli u osobe koje je posljedica očekivanja o učinkovitosti terapijske intervencije.

Za uspješno liječenje boli često je dovoljna samo percepcija da je primijenjena učinkovita terapija. Dok god je analgezija postignuta samo zahvaljujući osjećaju da se uzima učinkovita terapija, a ne zbog farmakološki aktivne tvari, govorimo o placebu, ili placebo-analgetskom odgovoru. Stvarni fizički oblik liječenja koji predstavlja placebo može imati razne oblike - placebo se može dati u obliku lažne tablete (tableta koja izgleda kao prava tableta, ali ne sadrži farmakološki aktivne tvari), kirurškog zahvata ili lokalne kreme. Najvažnije za analgetsku učinkovitost placeba je očekivanje pacijenta da će mu pružena terapija pomoći. Naziv placebo najvjerojatnije je nastao od latinskog izraza placebit, što znači "zadovoljiti će". Međutim, u tom nazivu je inherentno samo-zavaravanje, odnosno govorenje ljudima ono što će ih usrećiti. Terminološki, potrebno je razlikovati placebo, placebo analgezijski učinak i placebo analgezijski odgovor. Placebo je postupak za kojeg pacijent vjeruje da će mu pomoći. Placebo analgezijski učinak je razlika u učinku liječenja između skupine ispitanika koja prima placebo i one koja ne prima nikakvu terapiju. Placebo analgezijski odgovor je ublaženje boli u osobe koje je posljedica očekivanja o učinkovitosti terapijske intervencije. Placebo odgovor je najzanimljiviji i objekt mnogih istraživanja. U kliničkim istraživanjima placebo se često koristi. Benedetti i suradnici dokazali su da se placebo učinak može poništiti davanjem lijeka naloksona, opioidnog antagonista, što znači da je placebo učinak posredovan izlučivanjem endogenih opioida. Endogeni opioidni peptidi stvaraju se u tijelu, (primjer su endorfini i enkefalini), a imaju analgetski učinak. Za razliku od endogenih, egzogeni opioidi koriste se u terapiji boli kao lijekovi.

Nocebo

Nocebo je suprotnost od placeba; to je očekivanje da će liječenje biti neučinkovito ili čak uzrokovati pogoršanje pacijentove boli. Nocebo efekt doprinosi smanjenju očekivanog terapijskog ublaženja boli nakon analgezijske terapije. Dworkin i suradnici su 1983. pokazali značaj očekivanja pacijenata u vezi boli kroz pokus s dušikovim oksidom u stomatološkoj ordinaciji u kojoj su pacijentima govorili informacije o dušikovom oksidu. Samo koristeći verbalne instrukcije o tome hoće li im dušikov oksid uzrokovati analgeziju ili bol uspjeli su postići da pacijenti od analgezije počnu osjećati hiperalgeziju. To se dogodilo jer su temeljem liječnikove informacije stvorili očekivanje da će im određena terapija izazvati bol.

Svrbež

Poznato je da se osjet svrbeža može smanjiti bolnim podražajima koje uzrokuje intenzivno češanje. Inhibicija svrbeža bolnim podražajima eksperimentalno je dokazana uporabom različitih podražaja - termalnih, mehaničkih i kemijskih.

Svrbež (lat. pruritus) je osobit među osjetima. Očito ima nociceptorsku funkciju, ali je i različit od osjeta boli i po podražajima koji ovaj osjet izazivaju. Ograničen je na kožu i neke sluznice. Za neurofiziologa najveća razlika je u pridruženom refleksnom aparatu: kad se koža bolno podraži (osobito na ekstremitetima) aktivira se refleks uzmicanja, a kad podražaj na svrab aktivira vrlo karakterističan refleks češanja. Bliska veza između svrbeža i češanja ukazuje na to da je ovaj osjet i refleks originalno nastao u svrhu uklanjanja iritirajućih objekata u situacijama kad je štetni podražaj već ušao u kožu. U ovoj situaciji bi uklanjanje bilo besmisleno, umjesto toga briga za oštećeni dio tijela očituje se u češanju i pozornom promatranju mjesta na kojem se javlja svrbež u svrhu uklanjanja eventualnog stranog tijela. S druge strane, patološki svrbež je veliki klinički problem u nizu bolesti. U nekim slučajevima svrbež je tako intenzivan da ometa kvalitetu života pacijenta. Sličan uzorak periferne i centralne senzitizacije javlja se u kroničnoj boli i kroničnom svrbežu. Poznato je da se osjet svrbeža može smanjiti bolnim podražajima koje uzrokuje intenzivno češanje. Inhibicija svrbeža bolnim podražajima eksperimentalno je dokazana uporabom različitih podražaja - termalnih, mehaničkih i kemijskih. Svrbež se dijeli na pruriceptivni, neurogeni, neuropatski i psihogeni. Pruriceptivni svrbež odnosi se na tipove svrbeža koji su uzrokovani tzv. pruritičnim posrednicima, odnosno molekulama koje uzrokuju svrab, primjerice histamin, koji uzrokuju svrbež aktivacijom perifernih pruriceptora (receptora za svrbež). Neurogeni svrbež nastaje centralno aktivacijom putova koji prenose osjet svrbeža u zdravom središnjem živčanom sustavu; dobar primjer bi bila aplikacija opioida u kralježničku moždinu koja može uzrokovati osjet svrbeža. Neuropatski svrbež nastaje zbog bolesti središnjeg živčanog sustava, kao što je postherpetički svrbež. Psihogeni svrbež viđa se u psihijatrijskim poremećajima, kao npr. u patološkom strahu od parazita (parazitofobija).

Međunarodna udruga za proučavanje boli

International Association for the Study of Pain (IASP) je vodeći profesionalni forum za znanost, kliničku praksu i edukaciju u području boli. Članstvo u IASP-u otvoreno je svima koji su uključeni u istraživanje, dijagnosticiranje ili liječenje boli. IASP ima više od 6500 članova u 118 država i 77 nacionalnih podružnica. IASP je osnovan 1973. IASP organizira međunarodni interdisciplinarni svjetski kongres boli (engl. World Pain Congress) koji je najveći skup na svijetu posvećen boli. Službeni znanstveni časopis IASP-a naziva se PAIN; najvažniji je časopis u području istraživanja boli i ima čimbenik odjeka (engl. impact factor) za 2009. godinu od 6,030. IASP osim različitih skupova i edukacija ima i oblike financiranja istraživanja i profesionalnog usavršavanja za osobe koje zanima rad u području boli. Više informacija možete naći na mrežnim stranicama www.iasp-pain.org.

Europska federacija IASP podružnica

European Federation of IASP Chapters (EFIC) je udruga koja okuplja podružnice IASP-a koje su osnovane u Europi. EFIC svako dvije godine organizira europski kongres boli te povremeno financira istraživanja i profesionalno usavršavanje iz područja boli. Mrežna stranica EFICa je: www.efic.org.

Hrvatsko društvo za liječenje boli (HDLB)

HDLB je profesionalni ogranak Hrvatskog liječničkog zbora. Zadatci HDLB-a su: - definiranje boli kao entiteta/bolesti - organizacija edukacije o suvremenom liječenju boli - ostvarenje nacionalnog konsenzusa o liječenju boli po propozicijama IASP-a i Svjetske zdravstvene organizacije - razvijanje suradnje sa medicinskim fakultetima, katedrom za anesteziju, Hrvatskim društvom za hospicij, Slovenskim društvom za liječenje bolečine, IASP i drugim međunarodnim udrugama Više informacija dostupno je na: www.hdlb.org.

Literatura:

1. Pain Definitions. International Association for the Study of Pain. www.iasp-pain.org
2. European Federation of IASP Chapters. www.efic.org
3. Hrvatsko društvo za liječenje boli. www.hdlb.org
4. Castro-Lopez J (ed). Current topics in pain. IASP Press. International Association for the Study of Pain. Seattle, WA, USA. 2008.
5. Melzack R, Wall PD (ed). Handbook of pain management. Churchill Livingstone, London, UK. 2008.
6. McMahon SB, Koltzenburg M (ed). Wall and Melzack's textbook of pain. Elsevier, Churchill Livingstone. London, UK. 2006.
7. Loeser JD, Treede Rd. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain. 2008;140(3):519-20.
8. Treede RD. Pain and hyperalgesia: definitions and theories. Handb Clin Neurol. 2006;81:3-10.
9. Bellieni C. Pain definitions revised: newborns not only feel pain, they also suffer. Ethics Med. 2005;21(1):5-9.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROMaxirinoGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: