x
x

Zašto je važno liječiti GERB?

  dr. med. Melanija Ražov Radas, spec. interne medicine, gastroenterolog

  17.11.2015.

Osnovni cilj liječenja GERB-a je riješiti bolesnika neugodnih simptoma bolesti, spriječiti komplikacije, te osigurati dugotrajnu remisiju.

Zašto je važno liječiti GERB?

Uvod

GERB se razmatra u oboljelih koji se liječe zbog bronhalne astme, kroničnih upalnih promjena na sinusima, učestalih nebakterijskih upala ždrijela, promuklosti, apneje u snu.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) čest je razlog dolaska oboljelih liječniku obiteljske medicine, a napose gastroenterologu. Simptomi koji bolesnike dovode liječniku su različiti, a najčešći je učestali povrat kiselog sadržaja iz želuca i dvanaesnika u jednjak, koji se ponavlja više puta u danu, mjesecima, čime se smanjuje kvaliteta života oboljelog. GERB se razmatra u oboljelih koji se liječe zbog bronhalne astme, kroničnih upalnih promjena na sinusima, učestalih nebakterijskih upala ždrijela, promuklosti, apneje u snu.

Od posebnog je interesa postojanje uzročne veze između ove bolesti, Barrettovog jednjaka te adenokarcinoma jednjaka čija je incidencija u posljednjih 20-ak godina u izrazitom porastu, dok je pojavnost planocelularnog karcinoma na ezofagogastričnom spoju nepromijenjena.

Dijagnoza GERB-a postavlja se na temelju anamneze i endoskopskog pregleda, mada postoje još neke pretrage koje se u eri sve savršenijih endoskopskih uređaja i kvalitetne patohistološke dijagnostike (PHD), rijetko izvode (pH-metrija, manometrija).

U osnovi ove bolesti je povećano lučenje kiseline, stoga je osnovni cilj u liječenju suzbijanje stvaranja kiseline što se postiže korištenjem inhibitora protonske pumpe (IPP). Ova skupina lijekova ima visoko selektivno inhibitorno djelovanje na protonsku pumpu. Osnovna je uloga protonske pumpe aktivni transport vodikovih iona u lumen stanice nasuprot koncentracijskom gradijentu, čime se postiže lučenje kiseline u lumen želuca. Dakle, blokada protonske pumpe IPP-om dovodi do prestanka lučenja kiseline. Cilj liječenja je održavanje pH želuca na 4,0. Inhibitori protonske pumpe mogu se koristiti na više načina, ovisno o težini kliničke slike i endoskopskom nalazu, pridruženim bolestima i bolestima ekstraezofagealnih organa. Predloženi načini korištenja su u sklopu inicijalne terapije, takozvane terapije "na zahtjev" ili dugotrajno.

Učestalost GERB-a

20 – 40% odrasle populacije razvijenih zemalja barem jednom mjesečno, odnosno oko 20% jednom tjedno ima simptome GERB-a,

Gotovo da nema odrasle osobe koja jednom u životu nije osjetila neugodne posljedice refluksne bolesti. Bolest je češća u bijelaca, nešto češća u muškaraca zapadnog dijela svijeta. Podaci o broju oboljelih nisu jedinstveni niti za jednu zemlju. Prateći različite izvore u literaturi, 20 – 40% odrasle populacije razvijenih zemalja barem jednom mjesečno, odnosno oko 20% jednom tjedno ima simptome GERB-a. Ipak, unatoč visokoj pojavnosti GERB-a, mortalitet je nizak. Međutim, interes za ovo oboljenje je velik zbog znanstveno utemeljene povezanosti neliječenog GERB-a i razvoja adenokarcinoma jednjaka, te bolesti ekstraezofagealnih organa kao što su bronhalna astma, laringitis, otitis, sinusitis, apnea u snu itd.

Patofiziologija GERB-a

Astma, kronični kašalj ili laringitis kao najčešći ekstraezofagealni simptomi GERB-a, nastaju izravnim oštećenjem sluznice jednjaka kiselinom i pepsinom.

Patofiziološki razlozi nastanka GERB-a su različiti. Sačuvan višeslojni pločasti epitel je prva i osnovna barijera nastanku GERB-a. Oštećenje antirefluksne barijere na spoju jednjaka sa želucem je jedan od mehanizama nastanka GERB-a. Kompetentna antirefluksna barijera sastavljena je od donjeg sfinktera jednjaka, intraabdominalnog dijela jednjaka, dijafragmalnih vlakana, frenoezofagealnog ligamenta i Hisovog kuta, a sprječava refluks gastrointestinalnog sadržaja u jednjak. Tlak donjeg sfinktera jednjaka iznosi 10 – 30 mmHg i povećava se tijekom noći. Tlak donjeg sfinktera jednjaka u fiziološkim uvjetima brzo poraste tijekom porasta intraabdominalnog tlaka. Refluks nastaje kada se izjednači gradijent tlaka između donjeg sfinktera jednjaka i želuca.

Etiološki gledano, oštećenje antirefluksne barijere može se dogoditi na više načina. Jedan od njih je prirođena nedovoljno razvijena antirefluksna barijera, potom oštećenje uzrokovano različitim oblicima trauma, koje prati razvoj hijatalne hernije, te kronična trauma čiji je utjecaj dugotrajan, uglavnom kao posljedica nepravilnog načina života. Astma, kronični kašalj ili laringitis kao najčešći ekstraezofagealni simptomi GERB-a, nastaju izravnim oštećenjem sluznice jednjaka kiselinom i pepsinom (uobičajen sadržaj u želucu). Posljednjih 30-ak godina prati se pojavnost bakterije Helicobacter pylori (H. pylori) koja je nađena na sluznici želuca, u zubnom plaku, slini, oštećenoj bukalnoj sluznici, te je dokazana u stolici (ova se spoznaja koristi u određivanju antigena na H. pylori u stolici kao dokaz prisutnosti bakterije u čovjeka). Način širenja infekcije H. pylori u čovjeka nije u potpunosti razjašnjen. Pretpostavlja se da se prenosi gastro-oralno, oro-oralno ili feko-oralno. Istraživanja koja dovode u vezu GERB i infekciju s H. pylori, upućuju na nižu prevalenciju infekcije bakterijom u bolesnika s GERB-om, dok H. pylori pozitivni bolesnici imaju blaže oblike GERB-a, uz manje komplikacija.

Klinička slika

Žgaravica se javlja u oko 75% oboljelih. Oboljeli se ustaje sa žgaravicom, nakon obroka žgaravica je izraženija, a najizraženija je nakon večere.

Regurgitacija sadržaja želuca i jednjaka je sljedeći neugodan simptom, te pečenje u epigastriju, podrigivanje, bolnost prilikom gutanja. 

Brojne su bolesti povezane s nastankom GERB-a: debljina, koronarna bolest (uzimanje nitrita opušta donji jednjačni sfinkter), šećerna bolest (produljeno pražnjenje želuca), duodenalni vrijed i/ili stenoza te maligna bolest želuca, stanja i bolesti kod kojih se uzimaju nesteroidni antireumatici, te trudnoća, kao prirodno stanje (porast intraabdominalnog tlaka). 

Alarmantni simptomi GERB-a su: disfagija, gubitak tjelesne težine, anemija, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta.

Dijagnoza GERB-a

Test inhibitorima protonske pumpe dostupan je liječniku obiteljske medicine, a ujedno služi kao probir bolesnika koje treba uputiti gastroenterologu radi endoskopske obrade.

Anamneza, dakle razgovor s oboljelim uz ciljana pitanja o postojanju simptoma GERB-a, je osnova kojom započinjemo dijagnostički postupak.

Slijedi ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) koja se smatra zlatnim standardom u dijagnostici GERB-a. Za spomenutu endoskopsku pretragu se odlučujemo u bolesnika koji su dobili terapiju za liječenje žgaravice, ali nema kliničkog poboljšanja, potom u bolesnika s alarmantnim simptomima, te kod svih bolesnika starijih od 50 godina. Moderni endoskopi imaju mogućnost narrow band imagginga koji omogućuje detaljniju analizu sluznice jednjaka, te ciljano mjesto s kojeg će se uzeti obrisak četkicom za analizu citologa i/ili biopsija promijenjene sluznice za analizu patologa. Za jasnu oznaku promjena na sluznici jednjaka najčešće se koristi Los Angeles klasifikacija kojom se označavaju promjene od A, B, C, D (A označava blagi oblik oštećenja uzrokovan refluksom).

Radiološki pregled - akt gutanja - ima mjesto u dijagnostici hijatalne hernije, ahalazije, te skraćenja distalnog dijela jednjaka.

Test inhibitorima protonske pumpe (IPP) izvodi se tako da sedam dana dajemo IPP u dvostrukoj dozi. Ako se simptomi GERB-a smanje za 75% (subjektivna procjena oboljelog) test se smatra pozitivnim (ograničen je na populaciju mlađu od 50 godina i bez alarmantnih simptoma). Ovaj test je dostupan liječniku obiteljske medicine, a ujedno služi kao probir bolesnika koje treba uputiti gastroenterologu radi endoskopske obrade.

pH-metrija jednjaka se izvodi ukoliko se želi dokazati abnormalna izloženost jednjaka kiselini u pacijenata koji imaju atipične simptome, ili kod pripreme bolesnika za antirefluksnu operaciju. Mjeri se postotak vremena unutar 24 sata mjerenja, u kojem je pH jednjaka manji od 4. Refluks je blagi ako je postotak vremena u kojem je pH < 4 10 – 20%, a veći postotak ujedno znači teži refluks.

Zašto i kako liječiti GERB?

Važne su promjene u načinu života koje uključuju umjerenost u hrani i piću, izbjegavanje alkohola, te prestanak pušenja. Trenutno najdjelotvorniji lijekovi za kontrolu simptoma, liječenje oštećenja jednjaka te održavanje remisije su inhibitori protonske pumpe.

Nekoliko je aspekata u liječenju GERB-a koje moramo zadovoljiti. Osnovni je riješiti bolesnika neugodnih simptoma bolesti, spriječiti komplikacije, te osigurati dugotrajnu remisiju. Nefarmakološke mjere u prevenciji i liječenju GERB-a su regulacija tjelesne težine, spavanje s blago uzdignutim uzglavljem i nošenje dovoljno široke odjeće. Važne su i promjene u načinu života koje uključuju umjerenost u hrani i piću, izbjegavanje alkohola, te prestanak pušenja.

Farmakološke mogućnosti liječenja GERB-a su raznolike. Najčešće se koristi "step-down" strategija liječenja. Trenutno najdjelotvorniji lijekovi za kontrolu simptoma, liječenje oštećenja jednjaka te održavanje remisije su inhibitori protonske pumpe. Na našem tržištu registrirani su omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol. Djeluju tako da u uobičajenim dozama smanjuju dnevnu proizvodnju želučane kiseline, ali i koncentraciju bilirubina u jednjaku vjerojatno smanjujući volumen želučanog sadržaja. Prilikom uvođenja terapije preporuča se puna doza lijeka u trajanju od 4 – 8 tjedana, a potom je nužna kontrola uspjeha liječenja. Ukoliko bolesnik više nema simptoma, terapija se prekida, a kod ponavljanja simptoma ili blažih oblika GERB-a preporučuje se liječenje “on demand” - prema potrebi bolesnika, odnosno prema pojavnosti simptoma. Kod težih oblika bolesti lijek se primjenjuje duži period, ponekad i nekoliko mjeseci, u dvostrukim ili višestrukim dozama, a nakon izlječenja doza se snižava na standardnu, polovičnu ili onu koja kontrolira simptome GERB-a.

Inhibitori protonske pumpe dobro se podnose. Najznačajnije nuspojave su proljevi, razvoj osteoporoze, katarakta.

Kod oboljelih s ekstraezofagealnim simptoma, liječenje zna biti posebno zahtjevno. Naime, potrebna je terapija dvostrukim, često i višim dozama IPP-a. Po smirenju simptoma doza IPP-a se snizuje na onu koja dugotrajno održava remisiju bolesti (6). Terapija refluksnih simptoma, kod oboljelih od Barrettovog jednjaka ista je kao u bolesnika s GERB-om.

NERB je termin koji označava neerozivnu refluksnu bolest u kojoj su prisutni simptomi GERB-a, ali nema oštećenja sluznice jednjaka. Liječi se jednako kao i GERB. 

Kirurško liječenje GERB-a, laparaskopska Nissen-Rossetti fundoplikacija, je postupak pri kojem se proksimalni dio želuca "veže u petlju" oko distalnog, donjeg, intraabdominalnog dijela jednjaka, te se tako napravi nova antirefluksna barijera. Indicirana je jedino u onih bolesnika kod kojih se dostupnom konzervativnom terapijom ne uspijevaju kontrolirati atipični simptomi GERB-a, te u bolesnika koji imaju veliku hijatalnu herniju s trajnim povratom kiselog sadržaja i hrane, unatoč konzervativnoj terapiji (10).

Literatura

  1. Pulanić R. Gastroezofagealna refluksna bolest. Medicus 2006;15:25–37.
  2. Pulanić R. Gastroezofagelana refluksna bolest. U: Vucelić B. Gastroenterologija i hepatologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2002, str. 389–408.
  3. Katelaris P, Holloway R, Talley N i sur. Digestive Health Fundation of the Gastroenterological Society of Australia. Gastro-oesophageal reflux disease in adults: Guidelines for clinicians. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:825–33.
  4. Katelaris PH. An evaluation of current GERD therapy: a summary and comparison of effectiveness, adverse effects and costs of drugs, surgery and endoscopic therapy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18Suppl:39–45.
  5. Katz PO. Pharmacology of PPIs - Therapeutic implications. Medscape Gastroenterology 2005;7:1–4.
  6. Katz PO. Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease. Practical Gastroenterol 2000;4:27–50.
  7. Modlin I, Kidd M. GERD 2004: issues from the past and a consensus for the future. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18Suppl:55–66.
  8. Playford RJ. The challenges of Barrett's - suppression, symptoms of surveillance. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18Suppl:47–53.
  9. Goyal RK. Diseases of the oesophagus. U: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, ur. Harrison's principles of internal medicine. New York: MCGrawHill; 2005, str. 1739–46.
  10. Velnić D, Košuta D, Rukavina J, Tomičić M. Laparoskopska fundoplikacija - naša iskustva. Acta Chir Croat 2004;1:19–22.

OGLASI
Andol PROMaxirinoMaxflu
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: