Medicus 2014;23(1):31-46
Može se javiti i tzv. „astma inducirana acetilsalicilnom ki-
selinom“, koja je posljedica stvaranja veće količine leukotri-
jena (jer je blokirana ciklooksigenaza pa ima više supstrata
za djelovanje lipooksigenaze). Oko 20%pacijenata s astmom
osjetljivo je na ovaj učinak ASK ili NSAR-a (31). Primjena ace-
tilsalicilne kiseline povezana je i s nastankom Reyeva sin-
droma. Riječ je o oštećenju jetre i encefalopatiji koji se javlja-
ju kod djece s virusnom infekcijom. Stoga se acetilsalicilna
kiselina ne preporučuje djeci mlađoj od 16 godina.
Kod visokih doza ASK potiče respiraciju. Ako bubrezi sti-
muliraju izlučivanje bikarbonata, kao posljedica će se javiti
kompenzirana respiracijska alkaloza. Uz još više doze doći
će do depresije centra za disanje i nastanka nekompenzirane
respiracijske acidoze (jer je u krvi već snižena razina bikar-
bonata). Istodobno se može javiti i metabolička acidoza zbog
nakupljanja laktata i piruvata te zbog nakupljanja samih sali-
cilata. U sklopu intoksikacije visokim dozama ASK javljaju se
hiperpireksija i smetnje hemostaze. Pri liječenju intoksikacije
potrebno je stoga korigirati acidobazni disbalans, održavati
funkciju bubrega te dobro hidrirati bolesnika. Salicilati se iz
krvi mogu odstraniti hemodijalizom (32, 33).
COX-2 selektivni inhibitori – koksibi
COX-2 selektivni inhibitori ili koksibi razvijeni su s namje-
rom da se inhibira sinteza prostaglandina putem inducibil-
nog COX-2 izoenzima u područjima upale, bez zahvaćanja
konstitutivnog COX-1 enzima, koji je odgovoran za nasta-
nak nuspojava u području bubrega i probavnog sustava te
za inhibiciju agregacije trombocita. COX-2 inhibitori imaju
analgetski, antipiretski i protuupalni učinak sličan onomu
neselektivnih COX inhibitora, dok je incidencija gastrointe-
stinalnih nuspojava manja (ovi lijekovi, dakle, nisu potpuno
bez gastrointestinalnog rizika!).
COX-2 ne utječu na agregaciju trombocita jer ne djeluju na
nastanak tromboksana A
2
, koji se stvara putem izoenzima
COX-1. Međutim, smanjuju sintezu prostaciklina u endote-
lu jer se ona zbiva putem COX-2. Zbog toga COX-2 inhibitori
imaju povećan rizik od razvoja tromboembolijskih incide-
nata (5, 6, 10, 11).
COX-2 je konstitutivno aktivan enzim u području bubrega i
stoga preporučene doze COX-2 inhibitora mogu, slično kao
i neselektivni COX inhibitori, uzrokovati oštećenje funkcije
bubrega.
Rofekoksib i valdekoksib su zbog kardiotoksičnosti povuče-
ni s tržišta, dok je lumirakoksib povučen s tržišta više zema-
lja zbog hepatotoksičnosti.
Celekoksib je peroralni lijek iz ove skupine koji se nalazi na
tržištu EU-a i SAD-a, dok se parenteralni parekoksib nalazi
samo na tržištu EU-a; uz oba lijeka potrebne su stroge mjere
opreza, tj. kontraindicirani su kod bolesnika s kongestivnim
zatajenjem srca (NYHA II-IV), s utvrđenom ishemijskombo-
lešću srca, perifernom arterijskom ili cerebrovaskularnom
bolešću. Parekoksib je kontraindiciran i za liječenje posto-
perativne boli nakon ugradnje aortokoronarne premosnice
(25, 28, 29).
Celekoksib
Kako je prethodno navedeno, učinci koji su posljedica sma-
njene sinteze prostaglandina u bubregu, kao što su edem i
hipertenzija, javljaju se i uz celekoksib, ne samo uz neselek-
tivne COX inhibitore, jer ovaj učinak ovisi o blokadi COX-2
izoenzima.
Vršne koncentracije u plazmi postižu se 2 – 4 sata nakon pri-
mjene. Intenzivno se veže za bjelančevine plazme. Većina
lijeka izlučuje se u obliku metabolita karboksilne kiseline i
glukuronida u urinu i fecesu. Poluvijek eliminacije iznosi 11
sati, a lijek se može davati u jednoj ili dvije doze. Kod za-
tajenja bubrega može doći do blažeg sniženja koncentracije
lijeka u plazmi, ali to nije klinički značajno. Kod pacijenata s
blagim i umjerenim oštećenjem jetrene funkcije koncentra-
cija lijeka u plazmi može se povisiti za 40%, odnosno 180%,
stoga kod bolesnika s umjerenim oštećenjem jetrene funkci-
je dozu lijeka treba sniziti za barem 50% (1, 2).
Celekoksib se metabolizira pretežno putem CYP2C9 i može
inhibirati metabolizam varfarina. Iako nije supstrat za
CYP2D6, može ga inhibirati. Potreban je oprez ako se cele-
koksib primjenjuje zajedno s inhibitorima CYP2C9 ili s lije-
kovima koji se metaboliziraju putem CYP2D6 (poput nekih
antidepresiva i antipsihotika).
Celekoksib može uzrokovati osip, vjerojatno stoga što je de-
rivat sulfonamida.
U Europskoj uniji registriran je za simptomatsko liječenje
osteoartritisa, reumatoidnog artritisa i ankilozantnog spo-
ndilitisa. Preporučuje se primjena najniže doze tijekom
najkraćega mogućeg vremena jer se kardiovaskularni rizik
povećava kod duljeg liječenja i više doze (25, 29).
Važno je naglasiti da nijedan koksib nije pokazao bolju dje-
lotvornost od klasičnih nesteroidnih protuupalnih lijekova.
OSTALI NEOPIOIDNI ANALGETICI
Paracetamol
Paracetamol je aktivni metabolit jednoga starijeg analgeti-
ka, fenacetina, koji je povučen s tržišta 80-ih godina zbog
rizika od karcinoma urogenitalnog sustava, papilarne ne-
kroze i hemolitičke anemije, s tim da paracetamol nema ove
rizike.
Mehanizam djelovanja jest slaba inhibicija COX-1 i COX-2 u
perifernim tkivima. Paracetamol nema značajan protuupal-
ni učinak, ali djeluje kao analgetik i antipiretik.
Na našem tržištu postoje peroralni pripravci i parenteralni
oblik. Peroralni oblik može se naći i u kombiniranim pri-
pravcima za liječenje prehlade, zajedno s vazokonstriktori-
ma, ali i u nekim kombiniranim analgeticima, u kombina-
ciji s kofeinom, kodeinom ili propifenazonom. Paracetamol
36
MimicaMatanović S.
