Medicus 2014;23(1):31-46
plazme i ima kratak poluvijek eliminacije. Zbog izraženog
učinka prvog prolaza bioraspoloživost mu je 50%. Nakuplja
se u sinovijalnoj tekućini nakon oralne primjene, zbog čega
je i trajanje njegova učinka znatno dulje nego poluvijek eli-
minacije iz plazme. Metabolizira se u jetri putem CYP2C, a
nakon glukuronidacije i sulfatacije metaboliti se izlučuju u
urinu (65%) i žuči (35%) (1, 2).
Diklofenak u dozi od 150 mg može smanjiti protok kroz bu-
brege i brzinu glomerularne filtracije. Umjereno povišenje
serumskih transaminaza javlja se u 5 – 15% pacijenata. Iako
je povišenje obično blago, u malog dijela pacijenata transam-
inaze mogu biti trostruko povišene. Povišenje transaminaza
uglavnom je reverzibilno. Tijekomprvih 8 mjeseci liječenja di-
klofenakom potrebno je odrediti razinu transaminaza u krvi,
a liječenje treba prekinuti ako je povišenje perzistentno ili se
pojave simptomi oštećenja jetre. Bromfenak je derivat fenilo-
ctene kiseline koji je povučen s tržišta zbog jake, ireverzibilne
hepatotoksičnosti.
Kardiovaskularni rizik: Prema novijim istraživanjima selek-
tivnost diklofenaka prema COX-2 slična je onoj celekoksiba.
Stoga se i gastrointestinalne nuspojave javljaju rjeđe nego
uz neke druge nesteroidne protuupalne lijekove. Međutim,
kardiovaskularni je rizik povećan: analiza Europske agenci-
je za lijekove iz 2013. godine zaključila je da diklofenak ima
jednak rizik od razvoja tromboze kao i koksibi. To se osobito
odnosi na primjenu visokih doza (150 mg) i na dugotrajno li-
ječenje. Također se zaključuje da se iste mjere opreza koje se
poduzimaju za smanjenje rizika od tromboembolije uz kok-
sibe moraju primijeniti i na diklofenak! Pacijenti s teškim
kardiovaskularnim bolestima poput zatajenja srca, prethod-
nog infarkta miokarda ili moždanog udara ne smiju uzimati
diklofenak. Pacijenti koji imaju kardiovaskularne čimbeni-
ke rizika (povišen krvni tlak, šećerna bolest, pušenje) smiju
uzimati ovaj lijek samo nakon procjene rizika i koristi. Li-
ječnik koji propisuje ovaj lijek treba periodički procijeniti
potrebu za nastavkom liječenja (23, 24).
Ibuprofen
Uobičajene doze za liječenje blage do umjerene boli, kao pri-
mjerice kod dismenoreje, jesu 400 mg svaka 4 do 6 sati. Za
liječenje reumatoidnog artritisa mogu se primijeniti doze do
800 mg svakih 6 sati. U dozama ispod 2400 mg ibuprofen
ima analgetski, ali nema protuupalni učinak. U niskim do-
zama (200 – 400 mg) nalazi se na tržištu i kao bezreceptni
lijek (25).
Ibuprofen se brzo apsorbira, znatno se veže za bjelančevine
plazme (99%!). Metabolizira se u jetri (90% lijeka metaboli-
zira se u hidroksilatne ili karboksilatne derivate) i izlučuje
putem bubrega. Učinak u području sinovijalnog prostora
traje dulje nego terapijska koncentracija u plazmi. U ekspe-
rimentima na životinjama pokazalo se da u znatnoj mjeri
prolazi kroz placentu.
Lokalni pripravak u obliku kreme apsorbira se u mišić i fas-
ciju. Krema se pokazala učinkovitijomod placeba u liječenju
primarnog osteoartritisa koljena. Tekući gel ibuprofena pri-
mjenjuje se u liječenju postoperativne dentalne boli.
U usporedbi s indometacinom ibuprofen donosi manji rizik
od nastanka retencije tekućine. Ibuprofen je relativno kon-
traindiciran kod pacijenata s nosnim polipima, angioede-
mom i bronhospazmom uz acetilsalicilnu kiselinu.
Ibuprofen ima manje gastrointestinalnih nuspojava nego
primjerice acetilsalicilna kiselina i indometacin. Ipak, ga-
strointestinalni simptomi javljaju se u 5 – 15% pacijenata
koji uzimaju ibuprofen. Druge rijetke nuspojave ovog lijeka
jesu trombocitopenija, osip, glavobolja i zamućen vid. Paci-
jenti u kojih se razviju bilo kakve smetnje vida moraju od-
mah prestati uzimati ibuprofen (1, 2).
Kardiovaskularni rizik: Klinički pokusi i epidemiološki po-
daci upućuju na to da primjena ibuprofena, osobito u vi-
sokim dozama (2400 mg na dan) i u dugotrajnoj primjeni
može uzrokovati malo povišenje rizika od arterijskih trom-
botskih incidenata (npr. moždani udar ili infarkt miokarda).
Epidemiološke studije ne upućuju na povećan rizik od infar-
kta miokarda uz niske doze ibuprofena (≤ 1200 mg na dan)
(14, 25).
Važno je naglasiti da ibuprofen kod istodobne primjene
može smanjiti antiagregacijski učinak acetilsalicilne kiseli-
ne (ASK). Stoga liječenje ibuprofenom kod bolesnika s po-
većanim kardiovaskularnim rizikom može smanjiti kardio-
protektivni učinak acetilsalicilne kiseline. Ova se potenci-
jalna interakcija može izbjeći primjenomASK pola sata prije
ibuprofena ili osam sati nakon ibuprofena. Inače, za potrebe
analgezije kod bolesnika koji uzimaju ASK preporučuje se
primjena paracetamola ili drugih nesteroidnih antireuma-
tika osim ibuprofena (26).
Indometacin
Indometacin je na tržištu od 1963. godine. Ima izražena pro-
tuupalna i analgetsko-antipiretska svojstva, slična onima
salicilata (s tim da je indometacin 20 puta potentniji od ace-
tilsalicilne kiseline!). Obično se primjenjuje radi postizanja
protuupalnog učinka, ali se zbog čestih nuspojava primje-
njuje uglavnom tijekom kraćeg razdoblja. Neselektivni je in-
hibitor COX (potentniji od acetilsalicilne kiseline), ali tako-
đer inhibira fosfolipazu A i C, smanjuje migraciju neutrofila
te proliferaciju T i B-limfocita. Razlikuje se u indikacijama i
nuspojavama od drugih NSAR-a.
Indometacin je djelotvoran u smanjenju boli i oticanja
zglobova, a također smanjuje trajanje jutarnje zakočenosti.
Ukupno oko dvije trećine bolesnika uz primjenu lijeka ima
terapijski učinak. Djelotvorniji je od acetilsalicilne kiseline
za liječenje ankilozantnog spondilitisa i osteoartritisa. Dje-
lotvoran je i u liječenju akutnoga gihta (uloga) iako nije uri-
kozurik (1, 2).
Kod peroralne primjene ima izvrsnu bioraspoloživost. Veže
se oko 90% za bjelančevine plazme. U likvoru je koncentra-
33
Farmakokinetika i farmakodinamika analgetika
