Medicus 2014;23(1):15-22
će ponašanje. Takvo ponašanje dalje vodi u veći emocionalni
distres, osjećaj bespomoćnosti i beznađa, narušeno socijalno
funkcioniranje. Kod anksioznog pacijenta dodatni problem
mogu biti teškoće usnivanja (inicijalna nesanica), što pridruže-
no kroničnoj boli ostavlja teške posljedice na dnevno funkcio-
niranje. Prema studiji Smitha i suradnika, u pacijenata s kronič-
nommuskuloskeletnomboli i inicijalnomnesanicomutvrđena
je povećana učestalost suicidalnih ideja bez jasne namjere (35).
Antidepresivi u liječenju boli
U liječenju boli već duže vrijeme antidepresivi zauzimaju
važno mjesto. Antinociceptivni učinak antidepresiva ostva-
ruje se agonističkim djelovanjem na silazne noradrenalin-
ske i serotoninske putove. Hipotetski, inhibitornim djelo-
vanjem na glutamat i tvar P koji imaju nociceptivni učinak,
blokirani su i uzlazni bolni signali (4). Mogući su i drugi me-
hanizmi antinocicepcije kod antidepresiva, jedan od njih je
blokiranje ionskih kanala (natrijski, kalijski, kalcijski kana-
li) (4, 32, 36). U bolnim stanjima antidepresivi djeluju i kod
osoba održanog („normalnog“) raspoloženja (36). Osobito
se to odnosi na tricikličke antidepresive (TCA) koji su dugo
vremena zauzimali središnje mjesto u liječenju bolnih sta-
nja bez depresivnih simptoma (4). Analgetska svojstva tih
lijekova zamijećena su prije više desetljeća, no uporaba kod
bolnih stanja započela je nešto kasnije, uvođenjem kod bol-
ne dijabetičke neuropatije (36). Uporabu TCA u liječenju boli
podupiru metaanalize i kontrolirana istraživanja, poglavito
u liječenju bolne dijabetičke neuropatije, postherpetičke ne-
uralgije, tenzijskih glavobolja i migrena pri čemu se njihov
analgetski učinak čini neovisnim o antidepresivnome (37).
Među tricikličkim antidepresivima u liječenju bolnih stanja,
uključujući glavobolje i fibromialgiju, zlatnim standardom
smatra se amitriptilin (32).
Analgetski učinak neovisan o antidepresivnome zamijećen
je i kod dualnih antidepresiva (antidepresivi koji inhibira-
ju ponovnu pohranu noradrenalina i serotonina – SNRI).
Smatra se da su antidepresivi s dualnim djelovanjem
(SNRI), kao i antidepresivi s učinkom na dopaminergički
sustav, učinkovitiji u olakšavanju bolnih simptoma, bez
obzira na prisutnost ili odsutnost depresije (4). Među an-
tidepresivima s dualnim djelovanjem ističe se duloksetin
jer ga karakterizira potentna i dobro ujednačena inhibicija
ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (38). Osim
blokade serotoninskog i noradrenalinskog transportera,
duloksetin blokira i natrijske kanale, što pridonosi analget-
skim svojstvima lijeka (39). Uobičajena je terapijska doza
duloksetina 60 mg u depresivnom poremećaju, a kod ge-
neraliziranog anksioznog poremećaja preporučuje se doza
od 30 mg. Duloksetin je učinkovit u liječenju emocionalnih
i tjelesnih simptoma depresije, a u dozi od 60 mg siguran
je i dobro podnošljiv lijek (38). Učinak duloksetina na bol
prisutan je u rasponu doza od 60 do 120 mg (36). Dvostruko
slijepe studije kontrolirane placebom pokazale su učinko-
vitost duloksetina kod perifernih neuropatija (37). Pokaza-
lo se da je primjenom duloksetina smanjenje boli za 50%
neovisno o njegovu djelovanju na depresivne simptome
(4). Ipak, antidepresivno i analgetsko djelovanje prisut-
no je u istom rasponu doza, što nije slučaj za venlafaksin,
također antidepresiv s dualnim djelovanjem. U nižim je
dozama venlafaksin potentniji kao inhibitor ponovne po-
hrane serotonina, no povišenjem doze raste inhibicija po-
novne pohrane noradrenalina. Klinička iskustva pokazuju
učinak na bol u rasponu doza od najmanje 150 mg pa do
225 mg. Studije su pokazale da je venlafaksin učinkovit u
liječenju boli pri dozi od 225 mg na dan (37). Doza od 75 mg
venlafaksina na dan nije učinkovita u liječenju boli (36).
Kliničke studije pokazale su učinkovitost venlafaksina kod
neuropatske boli, migrene i fibromialgije (32).
Danas se češće propisuju dualni antidepresivi s obzirom
na bolju podnošljivost od one tricikličkih antidepresiva.
Triciklički antidepresivi djeluju antikolinergički, antiadre-
nergički i antihistaminski, stoga često izazivaju nuspojave
poput suhoće usta, opstipacije, retencije urina, hipotenzije,
aritmije, sedacije (40). Kod pacijenata s poremećajima sr-
čanog provođenja triciklički antidepresivi ne bi se trebali
preporučivati. U literaturi se kao nuspojava TCA navodi i
iznenadna srčana smrt, posebno u višim dozama (36). Pri
uvođenju TCA preporučuje se započeti nižim dozama te
dozu postupno povisivati. Kod pacijenata s teškoćama spa-
vanja prednost se može dati tricikličkim antidepresivima u
nižim dozama čime se može poboljšati kvaliteta spavanja
(37). Nuspojave SNRI koje bismo spomenuli jesu mučnina,
vezana za serotoninsko djelovanje lijeka te porast krvnog
tlaka, vezan za noradrenalinsko djelovanje, stoga lijek ne bi
trebalo preporučivati pacijentima s nereguliranim tlakom.
Pogoršanje postojeće hipertenzije moguće je kod primjene
venlafaksina i duloksetina (40). Mučnina i porast tlaka kod
venlafaksina ovisni su o dozi lijeka (41). Osobito kod viših
doza venlafaksina moguća je pojava povišenoga krvnog tla-
ka i aritmije (40).
Psihološke i psihosocijalne intervencije
S napretkom neuroznanosti, rastućim spoznajama u po-
dručju neurobiologije, razvojem tehnika slikovnih i funk-
cionalnih prikaza mozga te povećanjem broja dostupnih i
učinkovitih (psiho)farmaka u određenom je periodu liječe-
nje boli kao i komorbidnih psihičkih poremećaja bilo samo
farmakološko. Nastojanjem da se pacijentima osigura cje-
loviti pristup u liječenju danas se sve više rabe psihološke
metode i tehnike.
Kognitivno-bihevioralna terapija smatra se jednim od naj-
učinkovitijih pristupa (4). Kognitivna terapija temelji se na
kognitivnommodelu psihičkih poremećaja (5). Prema tomu
modelu u nastanku psihičkih poremećaja ulogu imaju ba-
zična uvjerenja, posredujuća vjerovanja i automatske misli,
a poznato je i više tipova pogrješaka umišljenju (kognitivnih
20
Ivanušić J., Harangozo A.
