Medicus 2014;23(1):15-22
komponentu boli (4). Metodama funkcionalnog prikazivanja
mozgamogu se razlikovati moždane regije odgovorne za sen-
zorno-diskriminativnu dimenziju boli (somatosenzorni kor-
teks) odmoždanih regija odgovornih za afektivnu i evaluativ-
nu dimenziju boli (inzula, prednji cingulum), iako bi prednja
inzularna regija mogla imati ključnu ulogu u integriranju
senzorne i emocionalne komponente boli (31). Istraživanjem
provedenim u pacijenata s fibromialgijom i velikim depresiv-
nim poremećajem jačina depresije jasno je bila povezana s
aktivnošću moždanih krugova odgovornih za afektivno-mo-
tivacijsku dimenziju boli (31). Unatoč brojnim sličnostima
te preklapanjima emocionalnih reakcija na bol i simptoma
depresije brojni su mehanizmi boli, čini se, ipak neovisni o
raspoloženju ili osjećajima. Učinak nekih antidepresiva na
bol također je neovisan o učinku na raspoloženje, a doze an-
tidepresiva kojima se postiže analgetski učinak često su niže
od doze potrebne u liječenju depresije (31).
Mehanizam nastanka komorbiditeta velikoga depresivnog
poremećaja i boli nije potpuno razjašnjen, no dosadašnje
spoznaje govore u prilog i biološkom i psihosocijalnomu
modelu (31). Brojni psihosocijalni čimbenici mogu podrža-
vati razvoj depresije i kronične boli. Veći rizik od razvoja
depresije i kronične boli zbog izloženosti stresu nađen je
u osoba s određenim crtama ličnosti, osoba zlostavljanih
u ranom djetinjstvu te osoba inače sklonih katastrofično-
mu mišljenju i ponašanjima prema modelu naučene bes-
pomoćnosti. Nedostatak povjerenja u vlastite mogućnosti
kontroliranja boli također pridonosi razvoju depresije u
kroničnoj boli. Negativan utjecaj kronične boli na svakod-
nevne aktivnosti, međuljudske odnose, radno i okupacij-
sko funkcioniranje može voditi osjećaju depresivnosti.
Ističe se pojava depresije kao odraz snižene razine funkcio-
niranja i oštećenih socijalnih vještina (28). Razvoju depre-
sije u kroničnoj boli mogu pridonositi jačina i učestalost
boli, no ističe se da je broj bolnih stanja bolji prediktor ve-
likoga depresivnog poremećaja nego težina i trajanje boli
(28). Drugi autori pak ističu da je jačina boli u korelaciji s
težinom depresije (32). Pojednostavnjeno, čini se da bol
može uzrokovati depresiju ili depresija nastaje zbog boli
(4). Pretpostavlja se, ipak, da razvoj kronične boli i velikoga
depresivnog poremećaja može biti odraz zajedničke dijate-
ze odnosno pojačane sklonosti (31). Kronična bol i depre-
sija mogu se povezati s genskim, strukturalnim ili recep-
torskim promjenama noradrenalinskog ili serotoninskog
sustava. Abnormalnosti otvaranja ionskih kanala u središ-
njim moždanim strukturama mogu dovesti do prekomjer-
ne neuronske aktivnosti, što može biti u podlozi kronične
boli ili depresije (4). Promjene na moždanim strukturama
koje se viđaju zbog kronične izloženosti stresu te u depre-
siji, poput atrofije hipokampusa, hipertrofije amigdala, re-
dukcije glije u prefrontalnom korteksu, disfunkcije sustava
nagrade, mogu se javiti i kao posljedica kronične boli (4).
Disfunkcija HPA osi kakva se viđa u depresivnih pacijenata
nađena je i kod pacijenata s različitim bolnim stanjima, a
dolazi i do promjena u aktivnosti imunosnog sustava (ulo-
ga interleukina 2, interferona) (2). Osim povišenja razine
proupalnih citokina u plazmi, nađene su promjene u ek-
spresiji BDNF-a te promjene u opioidnom sustavu (32).
Sama kronična bol negativno utječe na radnu učinkovitost,
socijalne odnose i kvalitetu života, a još nepovoljniju pro-
gnozu kronične boli imaju pacijenti s depresijom (30). De-
presija pojačava negativna razmišljanja o boli, povećava ri-
zik od kronificiranja boli, povezana je s češćim suicidalnim
pokušajima i izvršenjem suicida, povećava financijsko opte-
rećenje za samog pacijenta, poslodavca i zdravstveni sustav
(30). Troškovi zdravstvene skrbi za osobe s kroničnom boli
vrlo su visoki, a troškovi su još i veći kod osoba s onespo-
sobljavajućom boli i depresijom u komorbiditetu. Prema
nekim autorima na ukupni trošak zdravstvene skrbi, neovi-
sno i približno jednako utječu težina depresije i jačina boli,
a znatno veći troškovi skrbi za osobe s teškom depresijom i
onesposobljavajućom boli više su odraz aditivnog nego si-
nergističkog učinka obaju poremećaja (33). Neovisno o tome
prethodi li depresija boli ili bol depresiji, pojavljuje li se bol
kao somatski simptom depresije ili je bol zaseban poreme-
ćaj, nužno je u pacijenta djelovati na oba aspekta. Neliječena
depresija može voditi produbljivanju osjećaja boli, pasivnim
strategijama nošenja s boli, otežava suradljivost i smanjuje
učinkovitost liječenja same boli. Smanjujući depresivne
simptome, poboljšavamo cjelokupan ishod (30). Stoga je
danas sve zastupljeniji multidisciplinarni pristup koji obu-
hvaća stručnjake različitih specijalnosti, kao i različite me-
tode liječenja. Uz farmakološke bismo istaknuli i psihološke
metode liječenja.
Kronična bol i anksioznost
Uzme li se u obzir čest komorbiditet anksioznih poremećaja
i depresije te dokazana povezanost depresije i bolnih stanja,
razumljivo je da bolna stanja mogu biti praćena razvojem
anksioznih poremećaja. Jednako kao u slučaju depresije,
anksioznost nije „samo psihološka posljedica“ boli. U pri-
jenosu signala boli i anksioznosti sudjeluju isti putovi i isti
neurokemijski posrednici pa možemo zaključiti da je riječ o
snažnoj neurobiološkoj vezi.
Određeni broj istraživača pokazao je interes za komorbiditet
boli i anksioznih poremećaja. McWilliams i suradnici pronašli
su značajnu povezanost između artritisa te poremećaja raspo-
loženja i anksioznih poremećaja (34). Isti istraživači, ali i brojni
drugi ističu da je povezanost bolnih stanja s pojedinim anksio-
znim poremećajima, poput paničnog i posttraumatskoga stre-
snog poremećaja, čak bila veća nego s depresijom. Povezanost
s anksioznim poremećajima dokazale su i druge studije, a po-
sebno povezanost migrene te paničnog i generaliziranog anksi-
oznog poremećaja (34). Kronično anksiozan pacijent favorizira
ustrašne informacije, pojačano percipira bol te zbog negativnih
očekivanja i katastrofičnih predviđanja pokazuje izbjegavaju-
19
Psihološko-psihijatrijski aspekti liječenja boli
