x
x

Liječenje atopijskog dermatitisa

  prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić
  Doc. dr. sc. Suzana Ljubojević Hadžavdić

  05.12.2014.

Liječenje atopijskog dermatitisa temelji se na njezi kože, smanjenju simptoma, hidrataciji kože, sprječavanju recidiva i modificiranju tijeka bolesti.

Liječenje atopijskog dermatitisa
Potrebno je izbjegavati negativne ekološke uvjete života. Savjetuje se ne boraviti u zadimljenim prostorijama, izbjegavati izloženost kućnoj prašini, perju i dlakama životinja. Izlaganje vrućini pojačava znojenje i svrbež, a suhi zrak isušuje kožu.

Liječenje uključuje opće temeljne mjere prevencije i postupka isključenja čimbenika koji su prepoznati kao mogući razlozi egzacerbacija bolesti. To podrazumijeva izbjegavanje dodira kože s vunom, sintetikom te namirnicama koje mogu izazvati iritaciju kao što su citrusno voće ili rajčica, koji su APT testom dokazani kao alergeni. Potrebno je izbjegavati negativne ekološke uvjete života. Savjetuje se ne boraviti u zadimljenim prostorijama, izbjegavati izloženost kućnoj prašini, perju i dlakama životinja. Izlaganje vrućini pojačava znojenje i svrbež, a suhi zrak isušuje kožu.

Boravak u planinama iznad 1 500 m nadmorske visine je koristan jer je malo alergena u atmosferi.

Boravak na moru, kupanje u morskoj vodi i izlaganje kože suncu (do 11 sati i poslije 16 sati) najčešće ima povoljan učinak u bolesnika s AD-om. Potrebna je, međutim, zaštita kože koja podrazumijeva izbjegavanje boravka na suncu u vrijeme kad je ono najjače (između 11 i 17 sati) te primjena zaštitne odjeće i preparata za zaštitu kože od sunca.

Nužna je svakodnevna odgovarajuća njega kože. Ona uključuje održavanje higijene s neutralnim pripravcima.  Nakon uljnih kupki oko 10 minuta u toploj vodi (ne u vrućoj vodi), u roku od tri minute (pravilo tri minute), nužno je nanijeti ovlaživač za njegu kože (emolijent) po cijeloj koži. U suprotnom će kupanje dovesti do isušivanja kože, a ne do poželjne hidratacije (18, 27). Na upalna mjesta nanijeti kortikosteroidni pripravak.

Medikamentno liječenje

Za sve stadije preporučuju se uljne kupke te povremena uporaba kortikosteroidnih pripravaka do maksimalno 3 tjedna u kuri.

Protuupalno liječenje

Važnost je kupanja i u tome što je penetracija kortikosteroida u hidriranu kožu nakon kupanja najbolja. Primjena uljnih kupki i potom »neutralnih preparata« za zamašćivanje i vlaženje kože (kreme, masti i emulzije), nužna je u većine bolesnika s AD-om i po nekoliko puta na dan. Što je stupanj suhoće kože veći navedene je preparate uputno češće primjenjivati. Primjenjuju se preparati s dodatkom ureje, omega-masnih kiselina, lipida, cinka i bakra. Lokalno liječenje AD-a kortikosteroidima provodi se prema stadiju bolesti: u akutnom stadiju kratkotrajno (7-10 dana u djece; 21 dan u odraslih) kortikosteroidni topici uz indiferentne kreme, baze (hidrofilne kreme  – emulzije i komprese ulja/voda). U subakutnom stadiju primjenjuju se blage antiflogističke kreme i meke paste, a u kroničnom stadiju masti tipa voda/ulja, te preparati s katranom. Za hiperkeratoze/ragade rabe se keratolitici i rehidrirajuće masti (salicilna kiselina, ureja), okluzivnom tehnikom 4 do 12 sati.

Za vlažne, macerirane lezije apliciraju se komprese od vodeno-alkoholnih otopina, meke cinkove paste ili cinkovo ulje, a za sve stadije preporučuju se uljne kupke te povremena uporaba kortikosteroidnih pripravaka do maksimalno 3 tjedna u kuri. Lokalni kortikosteroidni (KS) pripravci još su uvijek najznačajnije sredstvo u liječenju bolesnika s AD-om koji djeluju protuupalno te ublažuju svrbež. Lokalni doksepin, lokalni anestetik, antagonist kanabinoidnih receptora su učinkoviti.  Kapsaicin – 0,025%-tna krema – djeluje na oslobađanje supstancije P i pogodan je kao antipruritik u liječenju AD-a. Lokalni imunomodulatori takrolimus i pimekrolimus su kortikosteroid poštedni lijekovi, posebice korisni za promjene na licu i intertriginoznim mjestima, posebice u djece.

Antipruritično liječenje

Simptomatsko liječenjeatopijskog dermatitisa provodi se različitim preparatima (18, 27). Rabe se:

1. antihistaminici (antagonisti H1-receptora sa sedativnim i nesedativnim učinkom): hidroksizin , cetirizin , loratadin; desloratadin), difenhidramin . Ipak, antihistaminici nisu lijekovi prve linije liječenja u bolesnika s AD-om;

2. triciklički antidepresivi – visoko potentni H1-antagonisti su učinkoviti: doksepin, amitriptilin;

3. sistemski kortikosteroidi – kratkotrajno samo u akutnoj fazi recidiva;

4. fototerapija i fotokemoterapija: UVA, UVA-UVB; 308 excimer laser, širokospektralni UVB (280-315 nm) ili uskospektralni UVB (311-313 nm) ili UVA1 (340-400 nm) su učinkoviti. PUVA nije metoda prvog izbora;

5. ciklosporin A – selektivni inhibitor sinteze interleukina 2 za rezistentne slučajeve (5 mg/kg/dan tijekom 8 tjedana) učinkovit je u egzacerbaciji AD-a u djece i odraslih (300 mg/dan/2 tjedna, 150 mg/dan→8 tjedana. Ciklosporin i UV liječenje je konkomitentno. Pri neuspjehu s ciklosporinom ordinirati azatioprin 100 mg dnevno ili mikofenolat mofetil (MMF) za odrasle 2 g/dan ili metotreksat (Mtx) 15-20 mg tjedno u odraslih bolesnika.

6. antagonisti leukotriena (montelukast, zafirlukast) učinkoviti su u AD-u bolesnika s astmom i alergijskim rinitisom;

7. biologici su korisni u teškim oblicima atopijskog dermatitisa (27, 29, 30).

Inhibitori TNF-a za blokadu produkcije upalnih stanica (CLA inhibitori) jesu alefacept (5 mg/kg iv.) i efalizumab (0,7 mg/kg, potom 1 mg/kg s. c. jedanput tjedno); imunomodulatori nastali biološkim inženjerstvom u fazi su kliničkih ispitivanja. Blokirajuće IgE protutijelo, omalizumab (450 mg s. c. svaka dva tjedna) uspješno je u liječenju AD-a u bolesnika s visokom razinom IgE i astmom (uz inhalacijske glukokortikoide) jer koči lučenje protupalnih citokina (24). U odraslih bolesnika s rezistentnim oblicima AD-a indiciran je rituksimab (anti-CD20 protutijelo) 1 000 mg iv. svaka dva tjedna utječe na redukciju stanica T i B kao i IL-5 i izražajnost IL-13, rabi se u rezistentnim oblicima AD-a; leflunomid sprječava migraciju eozinofila; mepolizumab je monoklonsko protutijelo protiv IL-5, specifično anti-Th2 interleukinsko protutijelo; intravenski imunoglobulini (2 g/kg mjesečno);

8. učinkovitost imunoterapije s aeroalergenima još se istražuje (18, 27, 29);

9. inhibitori fosfodiesteraze i γ-interferon lijekovi su za generalizirane teške oblike AD-a;

10. ekstrakorporalna fotofereza (jedan ciklus svaka 2 tjedna; ukupno 12) je korisna za teške oblike AD-a.

Antihistaminici, antagonisti H1-receptora poglavito oni sedativnoga djelovanja (difenhidramin), često se propisuju bolesnicima s AD-om. Učinkovitost im je promjenjiva. Ovi su lijekovi (hidroksizin, loratadin, cetirizin) učinkoviti u kontroli reakcija nastalih zbog degranulacije mastocita, ali ne i limfocitima T uvjetovanih upalnih procesa kao što je AD. Dugotrajna primjena antihistaminika (cetirizin i natrijev kromoglikat u kombinaciji imaju mnogo bolji učinak u djece) u bolesnika s AD-om pokazala se, međutim, ipak učinkovitom. Korisni su i triciklički antidepresivi, visoko potentni antagonisti: doksepin, amitriptilin. Za prevenciju komplikacija s virusom indiciran je aciklovir. Raspoložive mogućnosti liječenja navodimo u tablici 3. (27).

Tablica 3. Terapijske mogućnosti liječenja atopijskog dermatitisa (30).

  • Medikamentno

– Lokalno temeljno liječenje
– Lokalni kortikosteroidi
– Lokalni antagonisti kalcija
– Antipruritički lijekovi (polidocanol)
– Katranski preparati
– Antimikrobno i antiseptičko liječenje
– Antihistaminici (primjena je dvojbena)
– Stabilizatori mastocita (kromoglikolna kiselina) i ketotifen
– Specifična imunoterapija
– Oralni glukokortikoidi (odrasli; djeca rijetko i samo do 8 dana primjene)
– Ciklosporin (>5 mg/kg)
– Azatioprin
– Mikofenolat mofetil (2 g/d/1-6 mj)
– Metotreksat
– Interferoni (IFN-α/γ)
– Anti IgE (omalizumab) 300 mg/2 tjedna/3-4 mj
– Laktobacili (BB-12/GG)
– Fototerapija (širokospektralna UVB, uskospektralna UVB, UVA (320-400 nm); UVA1, PUVA, BALNEO-PUVA

Infekcije kože bakterijom Staphylococcus aureus česte su u bolesnika s AD-om, a očituju se pojavom vlaženja kožnih promjena, pustula i krusta. Zbog toga je nerijetko opravdana peroralna antibiotska terapija, najčešće cefalosporinskim preparatima. U slučaju lokaliziranih piodermatskih promjena, primjenjuju se lokalni antibiotici, najčešće mupirocin. Za eliminaciju kvasca Malassezia furfur učinkovita je primjena ketokonazol šampona ili mikonazola samih ili u kombinaciji s hidrokortizonom. U liječenju AD-a indicirani su za rezistentne oblike sistemni imunosupresivi kao što su metotreksat, azatioprin (1-3 mg/kg), mikofenolat mofetil te ciklosporin A. Talidomid (25–200 mg na dan) je djelotvoran za rezistentne slučajeve čak i u djece s AD-om.

Najviše obećavaju novi derivati makrolida za lokalnu primjenu, takrolimus (0,1 i 0,03%) te pimekrolimus (derivat askomicina), koji imaju imunomodulatorni učinak. Osnovna je prednost u usporedbi s kortikosteroidima u tome što ne izazivaju atrofiju kože te teleangiektazije jer ne djeluju na sintezu kolagena. Posebice su korisni za lezije na licu.

U bolesnika u kojih se dokaže preosjetljivost na neki nutritivni alergen savjetuje se odgovarajuća dijeta. Pri propisivanju dijeta, u dječjoj dobi, potrebno je voditi računa o tome da neracionalna dijetna prehrana može dovesti do malnutricije te da već minimalni prehrambeni deficit može uzrokovati promjene u imunosnom odgovoru.

Potrebno je naglasiti da se preosjetljivost na nutritivne alergene uglavnom dijagnosticira u djece dok u starijih bolesnika značajniju ulogu zauzima preosjetljivost na inhalacijske alergene te razvoj kontaktnog alergijskog dermatitisa. Inhibitori leukotriena zafirlukast i montelukast  također su korisni u liječenju AD-a (18).

Komplementarna i alternativna medicina može biti učinkovita no nema dovoljno znanstveno potvrđenih rezultata. Psihosomatska savjetovanja su korisna kao i edukacijski programi s radionicama za medicinske sestre koje provode liječenje i za roditelje, te same bolesnike.

Tegobe zbog kojih se bolesnik s AD-om javlja na pregled dermatovenerologu ili alergologu

- teži i stalni prisutni kožni simptomi
- rezistentna bolest na dosadašnje liječenje
- eritrodermija ili izrazito ljuštenje kože
- stanje koje zahtijeva sistemnu terapiju ili hospitalno liječenje
- potreba utvrđivanja alergena ili „okidača“
- potreba edukacije zbog liječenja
- pridruženost astme i rinitisa
- snižena kvaliteta života
- komplikacije bolesti
- nedefinirana i nejasna dijagnoza

Zaključak

Trebati primijeniti individualan pristup i indicirati lokalnu, odnosno sustavnU terapiju, kao i karenciju alergena te poticati oporavak imunosnog sustava.

Budući da je prevalencija ove bolesti u stalnom porastu, ističemo važnost prevencije, pravodobnog prepoznavanja, te optimalnog liječenja bolesnika s AD-om, djece i odraslih. Sve je više bolesnika s težom kliničkom slikom.

AD je posljedica kompleksne etiologije i patogeneze. Intenzitet i opseg kožnih promjena razlikuju se od bolesnika do bolesnika, stoga će se trebati primijeniti individualan pristup i indicirati lokalna, odnosno sustavna terapija, kao i karencija alergena i poticanje oporavka imunosnog sustava. Potrebna je djelotvorna i sigurna terapija, te kontrola rane faze AD-a kao i održavanje remisije AD-a.

Literatura

  1. Schultz-Larsen F, Diepgen T, Svensson A. The occurence of atopic dermatitis in North Europe: an international questionaire study. J Am Acad Dermatol 1996; 34:760-4.
  2. Laughter D, Istvan JA, Tofte SJ, Hanifin JH. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon school children. J Am Acad Dermatol 2000; 43:649-55.
  3. Hofer MF. Atopic dermatitis: the first allergic step in children. Rev Med Suisse Romaide 2000; 120:263-267.
  4. Hanifin J, Chan CS. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis. Derm Therapy 1996; 9-18.
  5. Young RP, Sharp PA, Lynch JR i sur. Confirmation of genetic linkage between atopic IgE responses and chromosome 11q13. J Med Genet 1992; 29:236-8.
  6. Lugović L. Određivanje imunoloških čimbenika kao potvrda poremećene imunosti u atopijskom dermatitisu, Doktorska disertacija, 2001; 180.
  7. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:860-876.
  8. Aberle N. Atopijski dermatitis u djece. U: Lipozenčić J i sur. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada, 2010:229-238
  9. Murat-Sušić S. Razina eozinofilnog kationskog proteina u serumu djece s atopijskim dermatitisom, Magistarski rad, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2000; 67.
  10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92:44-7.
  11. Lugović L, Lipozenčić J. Immunologic mechanisms in atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 1996; 4:21-29.
  12. Lugović L, Lipozenčić J. Are respiratory allergic diseases related to atopic dermatitis? Coll Antropol 2000; 24(2):335-345.
  13. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64:265-275.
  14. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1337-1343.
  15. Ring J. Atopy. Condition, disease or syndrome? U: Ruzicka T, Ring J, Przybilla B. Handbook of Atopic Eczema. Berlin: Springer-Verlag, 1991; 3-27.
  16. Leung DYM. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:302-19.
  17. Leung DYM, Soter NA. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. JAAD 2001; 4:S1-12.
  18. Lipozenčić J. Atopijski dermatitis. U: Lipozenčić J. i sur. Dermatovenerologija. Medicinska naklada Zagreb, 2008; 179-187.
  19. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S128-39.
  20.  Akdis CA, Akdis M, Bieber Th, i sur. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Concensus Report. Allergy Clin Immunol. 2006; 118:152-69 (CC/SCI).
  21. Bunikovski R, Mielke MEA, Skarabis H, Worm M, Anagnostopoulos I, Holde G i sur. Evidence for a disease – promoting effect of Staphylococcus aureus – derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:814-819.
  22. Oranje AP, van Gysel D, Mulder PGH, Dieges PH. Food-induced contact urticaria syndrome (CUS) in atopic dermatitis: reproducibility of repeated and duplicate testing with a skin provocation test, the skin application food test (SAFT). Contact Dermatitis 1994; 31:314-8.
  23. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:352-358.
  24. Irvine AD, McLean WH. Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2006; 126:1200-2.
  25. Finlay AY. Measurement of disease activity and outcome in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996; 135:509.
  26. Spergfel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:118-127.
  27. Lipozenčić J, Ljubojević S, Marinović Kulišić S. Atopijski dermatitis u odraslih. U: J. Lipozenčić is. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada 2010: 239-250
  28. Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes PJ. The infant’s Quality of Life index. Br J Dermatol 2001; 144:104-110.
  29. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physician 2007; 75:523-8.
  30. Bussmann C, Bieber T, Novak N. Welche systemischen Therapieoptionen bestehen bei schweren Formen der atopischen dermatitis? JDDG 2009; 7(3):205-221.

OGLASI
Andol PROBisolexMaxirino
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: