x
x

Panični poremećaj

  Nina Tafra, dr.med., specijalist psihijatar

  10.11.2014.

Panični poremećaj je česta dijagnoza u psihijatrijskim ambulantama, pogotovo među mlađim odraslim osobama. Uz farmakoterapiju, u prvom redu antidepresivima iz skupine SSRI-a i kratkotrajno benzodiazepinima, te psihoterapiju, mogu se postići dobri rezultati u liječenju.

Panični poremećaj

Klinička slika

Panični poremećaj je prema DSM - IV (Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje) klasifikaciji karateriziran ponavljajućim i neočekivanim napadajima panike koji se javljaju najmanje jednom mjesečno, a između napadaja se javlja zabrinutost zbog novih napadaja ili posljedica napadaja ili postoji promjena ponašanja kao posljedica napadaja. Panični napadaji se ne javljaju kao posljedica poremećaja općeg zdravstvenog stanja ili zbog učinka psihoaktivnih tvari. Napadaji se ne mogu bolje objasniti u sklopu nekog drugog duševnog poremećaja, npr. OCD-a, socijalne fobije, specifične fobije.

Panični napadaji su kratkotrajni periodi intenzivnog straha ili nelagode praćeni simptomima koji brzo nastaju te dosežu vrhunac unutar 10 minuta. Da bi se zadovoljio kriterij za napadaj panike prema DSM – IV klasifikaciji porebna su 4 od sljedećih simptoma.

  1. Palpitacije, lupanje srca ili ubrzan puls
  2. Znojenje
  3. Drhtanje ili tresenje
  4. Osjećaj nedostatka zraka
  5. Osjećaj gušenja
  6. Bol ili nelagoda u prsima
  7. Mučnina ili želučane tegobe
  8. Osjećaj vrtoglavice, nesigurnost, ošamućenost ili nesvjestica
  9. Derealizacija ili depresonalizacija
  10. Strah od gubitka kontole ili osjećaj da će se poludjeti
  11. Strah od smrti
  12. Parestezije
  13. Navale osjećaja topline ili hladnoće

Napadaji panike su za pacijenta vrlo nelagodni te oni zbog kliničke slike, a i straha, često posjećuju hitne ambulante te ponavljaju brojne pretrage prije postavljanja dijagnoze paničnog poremećaja. Panični poremećaj je često udružen i s agorafobijom (anksioznost koja se javlja kada je osoba na mjestu ili u situaciji iz koje bijeg nije moguć ili je otežan, što za posljedicu ima izbjegavajuće ponašanje ili nesamostalnost pri funkcioniranju).

Epidemiologija

Prevalencija paničnog poremećaja tijekom života se kreće od 1,5 do 3 %. 2-3 puta se učestalije javlja kod žena. Najčešće se javlja u mlađoj odrasloj dobi (prosjek 25 godina).

Etiologija

Podražaji koji izazivaju napadaje panike mogu biti vanjski (ranija situacija u kojoj je došlo do napadaja) ili unutranji (misli, osjeti) te ako se oni interpretiraju na katastrofičan način dolazi do porasta straha koji još pojača tjelesne simptome i sve se zavrti u začaranom krugu koji konačno dovodi do napadaja panike.

Biologijske teorije naglašavaju da je amigdala (corpus amygdaloideum) glavni posrednik odgovora na stres, osjećaja straha i anksioznosti. Svojim vezama s drugim moždanim strukturama sudjeluje pri nastanku simptoma, npr. pri nastanku straha sudjeluju recipročne veze između amigdale i dijelova prefrontalnog korteksa koji reguliraju emocije (orbitofrontalni korteks). Motorni odgovor kod nastanka straha može biti „bijeg ili borba“ i on je djelomično reguliran vezama amigdale i periakveduktalne sive tvari moždanog debla.

Neurotransmitori koji sudjeluju pri nastanku paničnog poremećaja su serotonin, noradrenalin te GABA.

Psihodinamske teorije naglašavaju neuspjeh obrambenih mehanizama protiv anksiozno provocirajućih impulsa, a u podlozi se naglašava i rani gubitak roditelja, separacijska anksioznost.

Kognitivni model panike, prema Clarku, tumači da osobe doživljavaju napadaje panike zbog trajne sklonosti da brojne tjelesne promjene interpretiraju na katastrofičan način, a ti tjelesni simptomi su oni koje se najčešće javljaju kod normalne anksioznosti, npr. lupanje srca. Percepcija ubrzanog lupanja srca predstavlja dokaz srčanog udara, a percepcija neoubičajenih misli je znak da će doći do gubitka kontrole. Podražaji koji izazivaju napadaje panike mogu biti vanjski (ranija situacija u kojoj je došlo do napadaja) ili unutranji (misli, osjeti) te ako se oni interpretiraju na katastrofičan način dolazi do porasta straha koji još pojača tjelesne simptome i sve se zavrti u začaranom krugu koji konačno dovodi do napadaja panike. 

Diferencijalna dijagnoza

Pri postavljanju dijagnoze treba uzeti u obzir duševne poremećaje kao što su socijalna ili specifična fobija, PTSP, depresija, hipohondrijski poremećaj, somatoformni poremećaj, ali i somatske poremećaje, npr. anemija, angina pectoris, hipertenzija, tahikardija, astma, multipla skleroza, Addisonova blest, DM, hipertireoza ili pak intoksikacija kokainom, halucinogenima ili apsinencijski sindrom (alkohol, opijati). 

Liječenje

Liječenje se satoji od farmakoterapije i psihoterapije te su se najbolji rezultati pokazali upravo kombiniranjem i jednog i drugog. 

Farmakoterapija

U prvom redu su izbor antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina-SSRI (escitalopram, citalopram, sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin). S obzirom da je poznato kako je vrijeme početka njihovog djelovanja 2-4 tjedna, kombiniraju se s benzodiazepinima (najčešće alprazolam, ali i lorazepam, klonazepam te diazepam) kroz kraći period. Učinkovitima su se pokazali i triciklički i tetraciklički antidepresivi te MAO inhibitori.

Dužina liječenja, nakon postizanja učinka bi trebala biti 8-12 mjeseci, ali sve ovisi o samom pacijentu. S obzirom da je panični poremećaj često kroničan, postoji mogućnost relapsa nakon prestanka terapije što se događa u čak 30-90% slučajeva. 

Psihoterapija

Najučinkovitija se u liječenju paničnog poremećaja pokazala kognitivno – bihevioralna psihoterapija koja se temelji na kognitivnim tehnikama (identificiranje negativnih automatskih misli, modificiranju tih misli i ponašanja vezanih uz njih) i bihevioralnim tehnikama (vježbe disanja, relaksacija, in vivo izlaganja).

Prikaz slučaja

Pacijentica, u dobi od 33 godine, neudata, bez djece, u dugogodišnjoj je vezi, ekonomski tehničar, po prvi put dolazi na pregled u psihijatrijsku ambulantu. Kao razlog dolaska navodi psihičke tegobe koje su počele prije 4-5 mjeseci. Naime, na poslu je već duže vremena izložena pojačanim pritiscima od strane nadređenih te joj je opseg posla povećan gotovo dvostruko. Tijekom radnog dana joj se naglo uzlupalo srce, osjetila je pritisak u prsima, glavi, drhtavicu te navalu vrućine. Uplašila se, počela je ubrzano disati, imala osjećaj da će se srušiti. Kolege su joj priskočile u pomoć. Gotovo iste tegobe su se javile tijekom večernjeg izlaska s društvom u kafiću. Zabrinuta zbog svog stanja, otišla je na HMP gdje joj je evidentirana tahikardija, povišena vrijednost krvnog tlaka, a nakon pola sata svi parametri su bili uredni. Preporučeno joj je da se javi liječnici obiteljske medicine (LOM) koja je započela somatsku obradu. Učinjeni su KKS i hormoni štitnjače koji su bili uredni te EKG koji je također bio uredan. Simptomi su se nastavili javljati u potpuno različitim intervalima, nepovezano uz neku situaciju. Od straha zbog ponavljanja simptoma je prestala odlaziti u kafiće jer je tamo razvila simptome. Počela je već unaprijed razmišljati kako će se tegobe ponoviti. Kako su se tegobe javljale i na poslu, u dogovoru s LOM-om joj je otvoreno bolovanje te je u terapiji dobila alprazolam a 0,25 mg 2x1 i preporučen joj je pregled psihijatra zbog sumnje na panični poremećaj. Pacijentica navodi kako je i sama posumnjala na psihičke tegobe, nakon što su svi nalazi bili uredni. Navodi kako ju je alprazolam previše sedirao te je samoinicijativno smanjila dozu na 2x1/2. Osjeća se iscrpljeno, nefunkcionalno, tjeskobno, napeto, socijalno se inhibirala i navodi:„više nisam ona ista, glavi zabavljač u društvu“.

Obiteljska anamneza je negativna. Rođena je u cjelovitoj obitelji kao jedinica. Urednog je psihomotornog razvoja te je na vrijeme završila školovanje. U emotivnoj je vezi 8 godina, a zadnje 3 godine živi s dečkom. Navodi dobre odnose, ali je opterećena činjenicom kako njen partner „živi od danas do sutra“, a ona razmišlja o braku i djeci. Za napomenuti je kako je prije 5 godina njen otac naglo preminuo od posljedica srčanog udara i tijekom razgovora joj zadrhti glas kad govori o toj temi.

Postavljena je dijagnoza paničnog poremećaja i u terapiju je uveden escitalopram u dozi od 10 mg uz već raniji alprazolam a 0,25 mg u dozi od 2 puta po pola tablete. Preporučena joj je literatura o edukaciji o paničnom poremećaju te pokazane vježbe disanja. Već na prvoj kontroli nakon mjesec dana tjeskoba je bila reducirana, no imala je nekoliko napadaja panike. Prakticirala je vježbe disanja. Dobila je i upute o progresivnoj mišićnoj reaksaciji. Na slijedećoj kontroli za mjesec dana više nije bilo napadaja panike i iz terapije je isključen alprazolam. Odlučila je promijeniti svoj odnos prema kolegama na radnom mjestu i više govoriti „ne“. Čak je i razmišljala o promjeni radnog mjesta, ali nakon razgovora s nadređenom osobom, učinjeni su ustupci. Pokušala je otići na kavu s prijateljicom u kafić i kako je to prošlo bez napadaja panike, počela je izlaziti. U par navrata je imala osjećaj kako će dobiti napadaj panike, no koristila je tehniku preusmjeravanja pažnje i vježbe disanja i na taj način ga prevenirala. Nakon 10 mjeseci uzimanja terapije i stabilnog psihičkog stanja bez napadaja panike, u dogovoru s pacijenticom je escitalopram postupno isključen iz terapije. Na zadnjoj kontroli, 2 mjeseca nakon prekida terapije, i dalje je bez napadaja panike, urednog svakodnevnog funkcioniranja, zaručila se s partnerom, a na poslu i dalje odoljeva povećanju opsega posla. 

Zaključak

Panični poremećaj je česta dijagnoza u psihijatrijskim ambulantama, pogotovo među mlađim odraslim osobama. S obzirom da pacijenti zbog iznimno neugodnih simptoma često posjećuju hitne ambulante i obavljaju niz najčešće nepotrebnih pretraga, potrebno je što ranije postaviti dijagnozu. Uz farmakoterapiju, u prvom redu antidepresivima iz skupine SSRI-a i kratkotrajno benzodiazepinima, te psihoterapiju, mogu se postići dobri rezultati u liječenju. 

Literatura

  1. Američka Psihijatrijska Udruga: DSM-IV Dijagnostički I statistički priručnik za duševne poremećaje, Naklada Slap,1998; 404-15
  2. Medix , broj 71, 2007.g., UDK-61, ISSN 1331-3002
  3. Hawton K,  Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM: Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme - vodič za praktičan rad, Naklada Slap, 2008; 3:53-98
  4. Stahl SM, Essential Psychopharmacology. Second edition. New York: Cambridge University Press 2008;14:721-72
  5. Kaplan HI, Sadock BJ: Kaplan and Sadock's synopsis of psychiactry – biheavioral science, clinical psychiatry. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 599-609

OGLASI
Andol PROBisolexGastal
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: