x
x

Liječenje paničnog poremećaja escitalopramom - prikaz bolesnika

  Krunoslav Ravlić, dr. med. spec. neuropsihijatar

  12.12.2014.

Za panični poremećaj pravovremeno postavljanje dijagnoze može biti usporeno zbog somatskih ekvivalenata anksioznosti, a posebno ako je prisutan komorbiditet s nekom od tjelesnih bolesti.

Liječenje paničnog poremećaja escitalopramom - prikaz bolesnika

Uvod

Panični poremećaj spada u skupinu anksioznih poremećaja. Može se javiti kao zaseban psihijatrijski entitet, ali i kao dio kliničke slike svih anksioznih poremećaja - akutna reakciji na stres, PTSP, agorafobija, socijalna fobija.

Panični poremećaj (paroksizimalna epizodična anksioznost) je psihološko stanje koje karakteriziraju iznenadni i neočekivani napadaji panike, praćeni promjenama u ponašanju i životnom stilu, koje traje najmanje mjesec dana. Za panični poremećaj je karakteristično prisustvo anticipirajuće anksioznosti (strah od straha). Prisutna je stalna zabrinutost zbog mogućnosti ponovnog napadaja.

Panični poremećaj spada u skupinu anksioznih poremećaja. Može se javiti kao zaseban psihijatrijski entitet, ali i kao dio kliničke slike svih anksioznih poremećaja (akutna reakciji na stres, PTSP, agorafobija, socijalna fobija).

Panični napadaji se javljaju iznenada, bez ikakvog upozorenja i po tome se razlikuju od  napadaja u nekoj od fobija. Kod fobija se strah javlja u određenoj situaciji i okolnostima i može se izbjeći, dok se napadaji panike kod paničnog poremećaja javljaju bez vidljivog uzroka i razloga i ne mogu se predvidjeti niti kontrolirati. Preko dvije trećine oboljelih su žene. Obično prvi simptomi nastanu u kasnoj adolescenciji. Sa starošću se učestalost paničnog poremećaja drastično smanjuje (deset puta manja kod osoba iznad 65 godina). Čimbenici rizika za panični poremećaj su: pozitivna obiteljska anamneza, velike i nagle promjene u životu (migracije, promjena mjesta stanovanja, gubitak posla), psihičko ili fizičko zlostavljanje u djetinjstvu, traumatska zbivanja (ozljeda u tučnjavi, prometna nezgoda, silovanje). Napadaj panike prate razni tjelesni simtomi kao što su palpitacije, znojenje, drhtavica, „utrnulost tijela“, pritisak u prsima, nedostatak zraka, mučnina i „nelagoda“ u trbuhu, osjećaj gubljenja razuma, strah od ludila, strah od smrti, strah od gubitka kontrole. Napadaji panike mogu se javiti ničim izazvani, ali se često mogu javiti nakon uzimanja pića koja sadrže kofein, te nakon uzimanja marihuane i drugih psihoaktivnih tvari sa psihostimulirajućim učinkom.

Pravilan terapijski pristup podrazumijeva primjenu psihoterapije (kognitivno-bihevioralna terapija) i medikaciju psihofarmacima. Od lijekova se koriste anksiolitici i antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina. Kao adjuvantna terapija koriste se i blokatori beta adrenergičkih receptora, posebice u slučajevima kada je napadaj panike praćen somatskim manifetacijama (znojenje, palpitacija, tahikardija).

Prikaz bolesnika

Pacijent rođen 1973.godine, srednjoškolskog obrazovanja, zaposlen kao recepcionist u gradskom hotelu, u gradu u kojem živi. Oženjen, otac jednog djeteta. Negativna obiteljska anamneza za psihijatrijski hereditet. Nije imao ozbiljnijih zdravstvenih tegoba do kolovoza 2009. godine kada je primijetio da u večernjim satima osjeća „umor u očima“, spuste mu se vijeđe, javljaju se dvoslike. Poslije kraćeg lutanja od obiteljskog liječnika do okuliste, relativno je brzo došao do pregleda neurologa i egzaktne dijagnoze. Radilo se u početku o očnoj formi autoimunog oblika mijastenije gravis. Dijagnoza je postavljena kliničkim pregledom, farmakološkim testiranjem (pozitivan neostigminski test) i imunološkim dijagnostičkim testom (pozitivna antitijela koja vezuju nikotinske acetilkolinske receptore, nAChR). CT medijastinuma je bio uredan (isključeno postojanje timoma, odnosno hiperplazije timusa). Učinjene su i standardne laboratorijske pretrage, a  nalazi su bili u granicama referentnih vrijednosti.

Po postavljenoj dijagnozi u terapiju se uvodi reverzibilni inhibitor acetilkolin esteraze - piridostigmin uz postupno titriranje do doze od 3x1 a 60 mg. Bolesnik je nevoljko prihvatio dijagnozu, smatrao je da to „možda nije to“, preko Interneta je provjeravao i tražio informacije o bolesti, a samoincijativno je tražio potvrdu dijagnoze u referentnom centru za neuromuskularne bolesti u KBC-u Zagreb. Po potvrdi dijagnoze, prihvaća liječenje, kooperativan je i dolazi na redovite neurološke kontrole. Četiri mjeseca po postavljanju dijagnoze nastupila je generalizacija bolesti. Osim okularne muskulature javljala se slabost bulbarnih mišića (smetnje gutanja, smetnje artikulacije) te slabost skeletne muskulature. Povećana je doza piridostigmina do 4x1, a u terapiju su uvedeni kortikosteroid (prednizon) i imunosupresivna terapija (azatioprin).

Redovito su kontrolirani laboratorijski nalazi koji su bili u granicama referentnih vrijednosti.

Pacijent prihvaća terapiju. Javljaju se povremeni periodi pogoršanja mišićne slabosti i u tom se smislu modificira doza inhibitora acetilkolinesteraze i kortikosteroida. Pogoršanje bolesti nije nikada eskaliralo do razine slabosti respiratorne muskulature.

Koncem studenog 2011. bolesnik se javio na neurološki odjel gdje je hitno upućen pod dijagnozom mijastenijske krize. Javio se u Službu hitne pomoći zbog iznenadnog osjećaja straha, dok je šetao „ostao bez zraka“ ,“lupanje srca“, preznojavanje, strah da će se srušiti, „strah da će mu stati srce“. Obzirom na osnovnu neurološku dijagnozu liječnik iz hitne pomoći i internist posumnjali su da se radi o mijastenijskoj krizi te je upućen na neurološki odjel. Neurolog je otklonio postojanje mijastenijske krize i zatraženo je mišljenje psihijatra. Pacijentu je objašnjeno da se ne radi o mijastenijskoj krizi nego o napadajima panike. Tijekom razgovora, bolesnik se smirio, disao spontano, srčani ritam se normalizirao. Priznao je da je sam pomislio da se radi o mijastenijskoj krizi, jer je o tome saznao preko Interneta. Protiv dijagnoze mijastenijske krize govorio je iznenadni početak napadaja i iznendani prestanak simptoma, odsutvo smetnji disanja, prisustvo vegetativnih simptoma (preznojavanje, ubrzana peristaltika, tahikardija). Smetnje su za dvadesetak minuta spontano regredirale. U prilog paničnom poremećaju bilo je i prisustvo anticipirajućeg straha (uplašen da se to ne dogodi kada ostane sam u kući ili kada sa kćerkom izađe u šetnju). Napominjem da je pacijent u međuvremenu morao „otvoriti“ bolovanje, jer nije mogao profesionalno funkcinirati (radio je noću, a često je pored rada na recepciji bio primoran raditi i fizičke poslove).

Obzirom na koegzistirajuću neurološku bolest morali smo napraviti koncepciju psihofarmakološkog pristupa. Morali smo se odlučiti za jedan od antidepresiva iz skupine SSRI-a i, za početak, na neki od benzodiazepinskih anksiolitika. Od medikacije diazepamom i lorazepamom smo odustali zbog njihovog miorelaksirajućeg učinka i mogućnosti da pogoršaju simptome miastenije. Odlučili smo se na manje doze alprazolama. Po prethodno učinjenom EKG-u odlučili smo uvesti u terapiju escitalopram u dozi od 5 mg prvih tjedan dana, a zatim dozu povećati na 10 mg. Za escitalopram smo se odlučili iz tri razloga: prvo zbog njegovog snažnog učinka protiv panike, jednostavnog i jednokratnog administriranja, a prije svega zbog toga što je period od uvođenja lijeka do opažanjaučinka ipak najkraći u odnosu na druge SSRI antidepresive.

Prvi kontrolni pregled uslijedio ju nakon tri tjedna. Panični napadaji su parcijalno kupirani, javljaju se jednom tjedno i to uvijek kada je sam u stanu (supruga je zaposlena i odsutna od kuće), ili kada je primoran izaći vani. Približavajući se bolnici, osjetio je nalagodu, preznojavanje, „tremu u cijelom tijelu“, ubrzan rad srca. Izdržao je da se „ne sruši“. Odlučili smo se na povećanje doze na 15 mg escitaloprama, i alprazolam po potrebi (ne više od 2x0,5 mg na dan). Medikacija osnovne neurološke bolesti nije mijenjana.

Sljedeća kontrola bila je nakon mjesec dana, tj.sedam tjedana nakon uvođenja escitaloprama. Pacijent se osjeća bolje. Emocionalno je relaksiraniji. Od posljednje kontrole imao je napadaj u dva navrata, ali znatno blaži. Pri ulasku u bolnicu osjeti samo blažu tremu i nelagodu,  ali to uspije prevladati. Izlazi vani, ali se dugo ne zadražava, “za svaki slučaj“. Neurološki status je stacionaran. Nema subjektivnih niti objektivnih znakova progresije mišićne slabosti.

Bolesnik je redovito dolazio na neurološki i istodobno na psihijatrijski pregled svaka dva mjeseca. Kontrolni EKG bio je uredan, a rađene su i kontrole laboratorijskih testova, prije svega kontrole glikemije, jetrenih testova (zbog medikacije  azatioprinom i prednizonom), koje nisu odstupale od referentnih vrijednosti.

Posljednji kontrolni pregled bio je u veljači ove godine. Napadaji panike su praktično iščeznuli ili se javljaju u svom abortivnom obliku. Anticipirajući strah je izblijedio i sada ne osjeća nelagodu kada se izađe vani prošetati. Neurološki nalaz je stacionaran.

Aktualna terapija koju uzima je escitalopram 15 mg dnevno, alprazolam 0,5 mg p.p.

Redovito se provodi medikacija mijastenije (piridostigmin 4x1 a 60 mg, prednizon 10 mg dnevno, a svaki 2. dan 5 mg azatioprina ½, 0,1, te simptomatska terapija ranitidinom, kalijevim kloridom i diuretikom). Aktualno je još uvijek profesionalno disfunkcionalan zbog neurološke bolesti.

Zaključak

Za panični poremećaj pravovremeno postavljanje dijagnoze može biti usporeno zbog somatskih ekvivalenata anksioznosti, a posebno ako je prisutan komorbiditet s nekom od fizičkih bolesti.

Radilo se o bolesniku kojem je koncem 2009. godine postavljena dijagnoza stečene autoimune miastenije gravis. Bolest je počela kao očni oblik, ali se nakon tri mjeseca generalizirala, s tim da nikada nije nastupila slabost respiratorne muskulature. Dvije godine od pojave simptoma neurološke bolesti javili su se napadaji panike koji su se u početku mogli interpretirati kao mijastenijska kriza, ali je diferencijalno-dijagnostička dilema otklonjena detaljno uzetom anamnezom i aktualnom kliničkom slikom. Protiv mijastenijske krize, a u prilog paničnom poremećaju govorila je iznenadna pojava i prestanak simptoma, njihovo kratko trajanje, intenzivan strah i nelagoda, i ono što je najbitnije - prisustvo „straha od straha“ (anticipirajuća anksioznost). Tretiran escitalopramom, uz alprazolam koji je uveden samo u prvih mjesec-dva medikacije (i to diskontinuirano). Terapijski učinak evidentiran je kod doze od 15 mg dnevno. Bolesnik lijek dobro podnosi. Pod redovnim tretmanom je i osnovne neurološke bolesti. Kupiranjem paničnih napadaja uslijedilo je stabiliziranje neurološkog statusa, što još jednom govori o jedinstvu čovjekove psihičke i tjelesne (fizičke) dimnezije. Za mijasteniju je poznato da često može biti pogoršana nekim od psiholoških čimbenika. Mijasteniju je samu po sebi dosta teško liječiti, a posebice ako je u komorbiditetu sa nekom od psihičkih ili tjelesnih bolesti, prije svega zbog velikog broja lijekova koji su kod oboljelih od mijastenije kontraindicirani ili se moraju davati s velikim oprezom. Tako naprimjer pogoršanje mijastenije gravis može uvjetovati znatan broj lijekova koji se koriste u psihijatriji i neurologiji (diazepam, litij, fenitoin, beta blokatori, visoke doze tricikličnih antidepresiva, klorpromazin).

Literatura

1.M.Gelder., R. Mazou., P. Cowen SCHORTER TEXTBOOK OF PSYCHIATRY, Oxford university press 2001 god str. 237-9.

2.Kaplan & Sadock SINOPSIS OF PSYCHIATRY. Izd. Lippincott Willisams & Wilkins 2003.god str. 602., 605. 1126-7.

3.D. Nutt., A. Fenney., S.Argyropolous.,PANIC DISORDER AND AGORAPHOBIA, Lundebeck institute 2002.  str. 60-61. 79-81.

4. S. Apostolski , D. Lavrnić, P. Đukić MYASTHENIA GRAVIS Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu  1998. str. 183-7.

5. Wittbrodt ET Drugs and myasthenia gravis  Arch. Intern Med 1997., 399-408

6. E. Hollander, D Simeone ANKSIOZNI POREMEĆAJI  Naklada Slap 2006. str. 148-49

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalZipantola PROTECTMaxflu
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: