x
x

Epilepsija i spavanje u djece

  Doc.dr.sc Romana Gjergja Juraški, dr.med., spec. pedijatar-neurolog

  17.08.2014.

Cjelonoćna polisomnografija (PSG) studija u djece je zlatni standard za razlikovanje neepileptičkih od epileptičkih paroksizmalnih noćnih događaja i obično traje 6-8 sati. Liječenje poremećaja spavanja u djece s epilepsijom omogućuje bolju kontrolu napadaja, poboljšava kvalitetu života i dnevno funkcioniranje.

Epilepsija i spavanje u djece

Uvod

Liječenje poremećaja spavanja u djece s epilepsijom omogućuje bolju kontrolu napadaja, poboljšava kvalitetu života i dnevno funkcioniranje.

Kvantiteta i kvaliteta spavanja su važne za optimalno funkcioniranje ljudi, posebice u onih s epilepsijom, a još važnije u djece s tvrdokornom epilepsijom. Čak oko 40% odraslih s epilepsijom svjesni su poremećaja spavanja (1). Malo je istraživanja o među djelovanju epilepsije i spavanja u djece, a prevalencija poremećaja spavanja u djece s epilepsijom još je uvijek nepoznata. Dijagnostikom poremećaja spavanja u djece bave se specijalizirani odjeli za poremećaje spavanja u djece. Studija spavanja odnosno cjelonoćna polisomnografija (PSG) u djece obuhvaća praćenje velikog broja različitih parametara tijekom noći. Liječenje poremećaja spavanja u djece s epilepsijom omogućuje bolju kontrolu napadaja, poboljšava kvalitetu života i dnevno funkcioniranje.

Neepileptički paroksizmalni noćni događaji

Zbog kompleksnosti i atipičnih kliničkih slika često nam je potreban EEG monitoring u diferencijalnoj dijagnostici prema epilepsiji.

PSG studija u djece je zlatni standard za razlikovanje neepileptičkih od epileptičkih paroksizmalnih noćnih događaja i obično traje 6-8 sati. Izrada PSG studija zahtijeva puno strpljenja i profesionalnosti, a zbog bolje prilagodbe djeteta, dobro je osigurati prisutnost roditelja uz dijete. Najčešće bilježimo parametre: elektroencefalogram (EEG), elektrookulogram (EOG), elektrokardiogram (EKG), elektromiogram (EMG), respiratorne parametre: respiracije /nazalni i oralni protok zraka, prsna i trbušna pletizmografija, pulsna oksimetrija, indikator hrkanja, pozicija tijela, kontinuirano audio i videografsko snimanje. Prema Internacionalnoj klasifikaciji poremećaja spavanja neepileptičke paroksizmalne noćne događaje okvirno dijelimo u skupine parasomnija, poremećaja pokreta vezanih uz spavanje, poremećaja disanja u spavanju i ostale (2). 

Parasomnije. Više od 80% predškolske djece imalo je barem jednom parasomniju (3). Prema fazi spavanja u kojoj se javljaju dijelimo ih na NREM, REM parasomnije i ostale. Češće NREM parasomnije su smetena pobuđenost, somnambulizam i noćni strahovi. Češće REM parasomnije su noćne more i poremećaji ponašanja u REM-u.

Poremećaji pokreta u spavanju. Periodični poremećaji udova u spavanju (PLMS) su ponavljajući ciklusi ritmičkih pokreta nogu i ruku, uz učestala buđenja i dnevnu pospanost. Bruksizam u zdrave djece može dovesti do fragmentacije spavanja, a opisan je i kao obilježje temporalne epilepsije. Ritmičke poremećaje pokreta glave i tijela u spavanju nalazimo u djece s intelektualnim deficitom i pervazivnim poremećajima, ali i zdravih.

Poremećaji disanja u spavanju. Opstruktivna apneja u spavanju (OSA) zbog simptoma gušenja uz abnormalne položaje nalikuje frontalnim napadajima. OSA može provocirati napadaje i biti uzrok tvrdokornosti epilepsije.

Narkolepsija je kronična bolest REM spavanja uslijed disregulacije ciklusa budnost-spavanje; zahvaća 0,03–0,16% populacije (4). Katapleksijajeintruzija REM-a u vrijeme budnosti u pacijenata s narkolepsijom, s iznenadnim, ali kratkim drop atakama za vrijeme dana.

Ostale važnije paroksizmalne događaje i poremećaje u spavanju u djece čine: somnikolvij, benigni mioklonus ranog djetinjstva u spavanju, noćni psihogeni neepileptički napadaji, noćni napadaji panike, paraliza spavanja, patološki gastroezofagealni refluks, noćna enureza. Zbog kompleksnosti i atipičnih kliničkih slika često nam je potreban EEG monitoring u diferencijalnoj dijagnostici prema epilepsiji.

Epileptički sindromi povezani sa spavanjem

Spavanje je povezano sa specifičnim epileptičkim sindromima i podtipovima napadaja u djece, od kojih trebamo misliti na one najvažnije.

Frontalna epilepsija (FLE) je obilježena češće napadajimau spavanju. Zbog bizarne simptomatologije često se dijagnosticiraju kao OSA ili parasomnija. Samo trećina djece imaju jasne epileptiformne abnormalnosti na rutinskom EEG-u (5). Autosomno-dominantna noćna frontalna epilepsija (ADNFLE) je idiopatska epilepsija s genetskom podlogom (6). Paroksizmalna buđenja, epizode noćnih lutanja i noćna paroksizmalna distonija su obilježja noćne FLE. Benigna epilepsija s centrotemporalnim šiljcima (BECT) je najčešći epileptički parcijalni sindrom u dječjoj dobi od 3 do 13 godina s remisijom u adolescenciji. Djeca imaju parcijalne napadaje s parestezijom, toničkom ili kloničkom aktivnosti donjeg dijela lica, uz 55% napadaja u površnom spavanju. Arhitektura spavanja nije promijenjena, odgovor na AEL je odličan. Juvenilna mioklona epilepsija (JME) je idiopatska generalizirana epilepsija, uz ranojutarnje mioklone trzajeve u adolescenata, generalizirane toničko–kloničke konvulzije te apsanse tijekom dana (7). Landau–Kleffner sindrom (LKS) je epileptička afazija u kojoj dijete (3 - 8 godina), uz regresiju govora, smetnje ponašanja, epileptiformnu aktivnost ima i napadaje (8). Električki epileptički status za vrijeme sporovalnog spavanja (ESES) ima za glavni kriterij pojavu šiljak val kompleksa kontinuirano za vrijeme sporovalnog NREM-a. (9). Westov sindrom je katastrofičan epileptički sindrom s infantilnim spazmima obično u serijama nakon jutarnjeg buđenja, intelektualnim propadanjem i hipsaritmijom na EEG-u, najčešće u dobi od 3 do 10 mjeseci.

Benigna epilepsija djetinjstva s okcipitalnim paroksizmima (BECOP; Panyiotopoulos sindrom) je benigni epileptički sindrom u djece od 2 do 6godina, s hemikonvulzijama, generaliziranim toničko-kloničkim napadajima u spavanju, devijacijom očiju, uz autonomnu nestabilnost, povraćanje i buđenje (10). 

Cjelonoćne PSG studije u djece s epilepsijom

Malo je dostupnih istraživanja koja detaljnije opisuju PSG abnormalnosti u djece s epilepsijom (11-17). Evaluacijom PSG abnormalnosti u 40 djece s epilepsijom koja su išla na PSG studiju iz različitih razloga Kaleyias 2008. godine opisuje u 40% poremećaj disanja u spavanju, u 42% primarno hrkanje, u 10% PLMS, a samo u 8% normalnu studiju (14). Djeca sa slabom kontrolom epilepsije su bila deblja, uz nižu efikasnost spavanja i mikrobuđenja. Usporedbom s grupom djece s OSA bez epilepsije, djeca s OSA i epilepsijom su imala dulju latenciju spavanja, više mikrobuđenja i niže desaturacije kisika (14). 

Poremećaj disanja u epilepsiji

Liječenje OSA tonzilektomijom i adenoidektomijom ili s nazalnim kontinuiranim pozitivnim tlakom zraka (CPAP) rezultira boljom kontrolom napadaja.

Opstruktivna apneja u spavanju (OSA) može biti primarni razlog tvrdokornosti epilepsije. OSA uzrokuje deprivaciju sna i fragmentaciju spavanja. U mozgu u razvoju hipoksija smanjuje prag za konvulzije, inducirajući hiperekscitaciju nezrelog hipokampusa. Liječenje OSA tonzilektomijom i adenoidektomijom ili s nazalnim kontinuiranim pozitivnim tlakom zraka (CPAP) rezultira boljom kontrolom napadaja (18).

Centralna apneja u spavanju (CSA) može biti okidač napadaja, jer hipoksija smanjuje prag podražaja za napadaje, kao što i napadaji mogu biti okidač za CSA. Velika je povezanost trajanja napadaja i posljedične desaturacije kisika. Ova iktalna ventilacijska disfunkcija igra ulogu u slučajevima iznenadne neočekivane smrti u parcijalnim napadajima (SUDEP) (19). Parcijalni napadaji u djece često su povezani sa značajnim respiratornim abnormalnostima. Nedavne studije povezale su postojanje CSA uz hipoksemiju sa širenjem konvulzija u temporalnoj epilepsiji na oba temporalna režnja što očito utječe na respiratorne centre u moždanom deblu inducirajući CSA (20). Generalizirani tonički napadaji mogu uzrokovati spazme dijafragme i epiglotisa inducirajući CSA. 

Međusobni utjecaji spavanja i epilepsije

Djeca s epilepsijom imaju više poremećaja spavanja, lošu kvalitetu spavanja i anksioznost u vezi sna u usporedbi s kontrolama te značajnu povezanost s frekvencijom napadaja i anksioznošću u vezi spavanja.

Bazična ritmičnost mozga razlikuje se značajno u budnosti i spavanju, a ni javljanje napadaja u parcijalnoj epilepsiji nije nasumično (21, 22). Frontalni i parijetalni napadaji česti su u rano jutro (4 – 7sati ujutro); mezijalni i većina lateralnih temporalnih napadaja u rano jutro i kasno popodne, dok su okcipitalne konvulzije češće u kasno popodne (23). San utječe na sekundarnu generalizaciju napadaja, pogotovo temporalnih. Interiktalna epileptiformna izbijanja (IEI) na EEG-u odraslih se aktiviraju u fazi III NREM-a, a u djece s benignim parcijalnim epilepsijama u fazi I i II NREM-a, što govori za utjecaj nezrelosti i maturacije dječjeg mozga (24,25,26). Konvulzije u spavanju također se više događaju u fazi II NREM-a. Deprivacija sna povećava količinu IEI i koristimo je kao aktivacijsku metodu za naglašavanje epileptiformne aktivnosti na EEG-u. NREM spavanje predstavlja stanje sinkronizacije između retikulacijskog aktivirajućeg sustava moždanog debla, talamusa i kore. Probuđivanja, odnosno povratak u NREM mogu rezultirati napadajima te su djeca s epilepsijom osjetljiva na fiziološke promjene povezane s tranzicijom stadija spavanja (25,26).

Epilepsija i/ili konvulzije utječu na arhitekturu spavanja uzrokujući povećan broj i trajanje probuđivanja, smanjenu efikasnost spavanja, abnormalne K komplekse i vretena na EEG, reduciran i fragmentiran REM i povećan broj izmjena faza spavanja. Spavanje je poremećeno kod epilepsije i u noćima bez napadaja što povezujemo s IEI koji mogu uzrokovati disrupciju spavanja. Pacijenti s napadajima imaju redukciju REM-a, čak i kad su napadaji tijekom dana. Poremećaji spavanja su češći u djece s primarno generaliziranim napadajima, a REM može biti snižen i za 50%. Djeca s epilepsijom imaju više poremećaja spavanja, lošu kvalitetu spavanja i anksioznost u vezi sna u usporedbi s kontrolama te značajnu povezanost s frekvencijom napadaja i anksioznošću u vezi spavanja. 

Utjecaj liječenja epilepsije na spavanje

Nema prospektivnih i dobro dizajniranih studija o utjecaju antiepileptika na arhitekturu spavanja, .

Antiepileptički lijekovi (AEL). Iako znamo da AEL utječu na arhitekturu spavanja, nema prospektivnih i dobro dizajniranih studija. Poboljšanje u obrascima spavanja nastaje i direktnim djelovanjem nekih AEL na pravilnost ciklusa spavanja, a neki AEL mogu inducirati povećanje težine i fragmentiraju spavanje (27). Benzodiazepini i barbiturati uzrokuju povećanu relaksaciju muskulature gornjih dišnih putova i izmijenjene odgovore na promjene u saturaciji CO2 i O2, smanjuju latenciju spavanja, skraćuju REM (28). Fenitoin povećava površni NREM, smanjuje REM i efikasnost spavanja, karbamazepin akutno smanjuje REM, lamotrigin smanjuje duboki NREM, a gabapentin i valproati ga produljuju (29 - 32). Ne zna se još preciznije utjecaj zonisamida, okskarbazepina, vigabatrina, tiagabina i topiramata na spavanje u odraslih i djece s epilepsijom (31).

Zaključak

Poremećaji spavanja kao što su fragmentacija spavanja i prekomjerna dnevna pospanost su česti u djece s epilepsijom. Svjesnost o ovim komorbiditetima, zajedno s kvalitetnim mjerama probira u cilju otkrivanja poremećaja spavanja u djece s epilepsijom i liječenja dovesti će do poboljšane kontrole napadaja, kvalitete spavanja, funkcioniranja tijekom dana i kvalitete života. 

Literatura

1. De Weerd A, de Haas S, Otte A, Trenite DK, van Erp G, Cohen A, et al. Subjective sleep disturbance in patients with partial epilepsy: a questionnaire–based study on prevalence and impact on quality of life. Epilepsia 2004;45(11):1397–404.

2. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd edition. In: Diagnostic and coding manual. Westchester (IL): American Academy of Sleep Medicine, 2005.

3. Stores G. Aspects of parasomnias in childhood and adolescence. Arch Dis Child 2009;94(1):63–9.

4. Ferri R, Franceschini C, Zucconi M, Vandi S, Poli F, Bruni O, et al. Searching for a marker of REM sleep behavior disorder: submentalis muscle EMG amplitude analysis during sleep in patients with narcolepsy/cataplexy. Sleep 2008;31:1409–17. (BrOJ 4)

5. Malow BA, Selwa LM, Ross D, Aldrich MS. Lateralizing value of Interictal spikes on overnight sleep-EEG studies in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1999;40(11):1587–92.

6. Combi R, Dalpra L, Tenchini ML, Ferini-Strambi L. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy-a critical overview. J Neurol 2004;251(8):923–34.

7. Pung T, Shmitz B. Circadian rhythm and personality profile in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2006;47(Suppl 2):S111–4.

8. McVicar KA, Shinnar S. Landau–Kleffner syndrome, electrical status epilepticus in slow wave sleep, and language regression in children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004;10(2):144–9.

9. Jayakar PB, Seshia SS. Electrical status epilepticus during slow-wave sleep: a review. Clin Neurophysiol 1991;8(3):299–311.

10. Capovilla G, Striano P, Beccaria F. Changes in Panayiotopoulos syndrome over time. Epilepsia 2009;50(Suppl 5):S45–8.

11. Becker DA, Fennell EB, Carney PR. Sleep disturbance in children with epilepsy. Epiepsy Behav 2003;4(6):651–8.

12. Nunes ML, Ferri R, Arzimanoglou A, Curzi L, Appel CC, Costa da Costa J. Sleep organization in children with partial refractory epilepsy. J Child Neurol 2003;18(11):763–6.

13. Maganti R, Sheth RD, Hermann BP, Weber S, Gidal BE, Fine J. Sleep architecture in children with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia 2005;46(1):104–9.

14. Kaleyias J, Cruz M, Goraya JS, Valencia I, Khurana DS, Legido A, et al. Spectrum of polysomnographic findings in children with epilepsy. Pediatr Neurol 2008;39(3):170–6.

15. Malow B, Edwards J, Marzec M, Sagher O, Ross D, Fromes G. Vagus nerve stimulation reduces daytime sleepiness in epilepsy patients. Neurology 2001;57(5):879–84.

16. Nagarajan L, Walsh P, Gregory P, Stick S, Maul J, Ghosh S. Respiratory pattern changes in sleep in children on vagal nerve stimulation for refractory epilepsy. Can J Neurol Sci 2003;30(3):224–7.

17. Carotenuto M, Parisi P, Esposito M, Cortese S, Elia M. Sleep alterations in children with refractory epileptic encephalopathies: A polysomnographic study. Epilepsy Behav. 2014 Jun;35:50-3.

18. Bazil CW. Epilepsy and sleep disturbance. Epilepsy Behav 2003;4(Suppl 2):39–45.

19. Bazil CW. Nocturnal seizures. Semin Neurol 2004;24(3):293–300.

20. Hofstra WA, Grootemarsink BE, Dieker R, van der Palen J, de Weerd AW. Temporal distribution of clinical seizures over the 24-h day: a retrospective observational study in a tertiary epilepsy clinic. Epilepsia 2009;50(9):2019–26.

21. Ferrillo F, Beelke M, Nobili L. Sleep EEG synchronization mechanisms and activation of interictal epileptic spikes. Clin Neurophysiol 2000;111(Suppl 2):65–73.

22. Terzano MG, Parrino I, Spiaggiari MC, Barusi R, Simeoni S. Discriminatory effect of cyclic-alternating pattern in focal lesional and benign rolandic interictal spikes during sleep. Epilepsia 1991;32(5):616–28.

23. Beelke M, Nobili L, Baglietto MG, De Carli F, Robert A, De Negri E, et al. Relationship of sigma activity to sleep interictal epileptic discharges: a study in children affected by benign epilepsy with occipital paroxysms. Epilepsy Res 2000;40(2–3):179–86.

24. Oliveira AJ, Zamagni M, Dolso P, Bassetti MA, Gigli GL. Respiratory disorders during sleep in patients with epilepsy: effect of ventilatory therapy on EEG interictal epileptiform discharges. Clin Neurophysiol 2000;111(Suppl 2):S141–5.

25. Nashef L, Walker F, Allen P, Sander JW, Shorvon SD, Fish DR. Apnea and bradycardia during epileptic seizures: relation to sudden death in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60(3):297–300.

26. Masud S, Bateman LM. Ictal apnea linked to contralateral spread of temporal lobe seizures: Intracranial recordings in refractory temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2009;50:2557–64.

27. Kothare SV, Kaleyias J. The adverse effects of antiepileptic drugs in children. Expert Opin 2007;6(3):251–65.

28. Takhar J, Bishop J. Influence of chronic barbiturate administration on sleep apnea after hypersomnia presentation: case study. J Psychiatry Neurosci 2000;25(4):321–4.

29. Sammaritano M, Sherwin A. Effect of anticonvulsants on sleep. Neurology 2000;54(5 Suppl 1):S16–24.

30. Legros B, Bazil CW. Effects of antiepileptic drugs on sleep architecture: a pilot study. Sleep Med 2003;4(1):51–5.

31. Kothare SV, Kaleyias J. Sleep and epilepsy in children and adolescents. Sleep Medicine 2010;11:674-685.

32. Jain SV, Glauser TA. Effects of epilepsy treatments on sleep architecture and daytime sleepiness: An evidence-based review of objective sleep metrics. Epilepsia 2014;55 (1): 26–37.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROGastalZipantola PROTECT
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: