x
x

Probijajuća bol u onkoloških bolesnika

  prim. Jasna Radić, dr. med., specijalist radioterapije i onkologije

  21.02.2014.

S obzirom na činjenicu da je u mnogim, čak i razvijenim zemljama svijeta svijest o potrebi za adekvatnim liječenjem boli nedostatna i neprepoznata od strane zdravstvenih vlasti, stručna udruženja za liječenje boli i palijativnu skrb pokrenula su inicijativu za proglašavanje adekvatnog liječenja boli temeljnim ljudskim pravom, kako bi se poboljšala dostupnost analgetika i naglasila uloga zdravstvenih profesionalaca koji se bave ovim važnim javnozdravstvenim problemom.

Probijajuća bol u onkoloških bolesnika
Istraživanja pokazuju da je u 67-76% slučajeva pojave probijajuće boli uzrokovana samim zloćudnim tumorom, 20-33% epizoda javlja se kao posljedica onkološke terapije, dok je oko 4% slučajeva nejasnog uzroka.

Maligna ili karcinomska bol je zajednički naziv za bol odnosno bolne sindrome uzrokovane tumorskom bolešću. Maligna bol pojavljuje se s različitom učestalošću te je već prilikom postavljanja dijagnoze prisutna u 25 do 50 % slučajeva. U onkoloških bolesnika razlikujemo dvije osnovne komponente boli: perzistentnu (kontinuiranu) bol koja traje najmanje 12 sati tijekom dana, te probijajuću bol. Pod pojmom probijajuće boli podrazumijevamo prolazno pogoršanje boli koja se pojavljuje ili spontano ili u relaciji sa specifičnim predvidivim ili nepredvidivim "okidačem", unatoč relativno stabilnoj i dobro kontroliranoj osnovnoj (pozadinskoj) boli. Prema literaturnim podacima incidencija probijajuće boli kreće se između 40 i 86%. Probijajuća bol javlja se kao posljedica različitih (nociceptivnih, neuropatskih ili kombiniranih) patofizioloških mehanizama. Istraživanja pokazuju da je u 67-76% slučajeva uzrokovana samim zloćudnim tumorom, 20-33% epizoda javlja se kao posljedica onkološke terapije, dok je oko 4% slučajeva nejasnog uzroka.

Većinu onkoloških bolesnika s problemom kontinuirane boli možemo uspješno liječiti prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije, no probijajuća bol često predstavlja značajan terapijski izazov, jer narušava kvalitetu života bolesnika i povećava troškove sustavu zdravstvene skrbi.

Osobine probijajuće boli

Probijajuća bol najčešće se javlja u bolesnika liječenih fiksnim dozama opioidnih analgetika. Učestalost ovog tipa boli je od 13,2-33%.

Osobine prema kojima razlikujemo probijajuću bol od kontinuirane boli su: povezanost s fiksnim dozama opioidnih analgetika koji se koriste u liječenju kontinuirane boli, vremenska određenost, povezanost s provocirajućim čimbenicima i predvidivost.

Probijajuća bol najčešće se javlja u bolesnika liječenih fiksnim dozama opioidnih analgetika. Učestalost ovog tipa boli je od 13,2-33%.

Vremenska određenost podrazumijeva specifičan nastup, trajanje i učestalost epizoda probijajuće boli. Nastup je najčešće iznenadan uz postupno pojačanje intenziteta boli unutar 30 minuta (medijan oko 3 minute). Broj dnevnih epizoda probijajuće boli varira od 1-3600 (prosječno 4-6), a trajanje svake epizode od 1-240 minuta (medijan 15-30 minuta). Epizode probijajuće boli mogu biti povezane s nekim provocirajućim čimbenikom, te su stoga u nekih bolesnika i predvidive. Provocirajući čimbenik poznat je u 55-80% slučajeva, dok se u 27-38,3% epizoda ne može identificirati. Čak do 57% epizoda probijajuće boli se uopće ne može predvidjeti, dok je 12-15,3% uvijek predvidivo.

U usporedbi s bolesnicima koji ne pate od probijajuće boli, u ovih je bolesnika u velikoj mjeri izraženo smanjenje funkcionalnih kapaciteta i psihološki distres, prvenstveno u smislu depresije i tjeskobe, što u nekih značajno narušava kvalitetu života.

U kojim obilicima se javlja probijajuća bol?

Probijajuća bol se javlja se u dva oblika:

1. Idiopatska (spontana) bol koja nastaje bez očitog provocirajućeg čimbenika, te je bolesnik ne može predvidjeti. Riječ je o nagloj i oštroj, rezajućoj boli koja onemogućava bolesnika u daljnjim aktivnostima, a patofiziološka podloga najčešće je neuropatska.

2. Incidentalna (slučajna) bol, čiji se uzrok može identificirati, a najčešće se javlja prilikom neke voljne (započinjanje kretanja, promjena položaja tijela) ili nevoljne radnje (npr. spazam mokraćnog mjehura tijekom mokrenja). Ovo je najčešći tip probijajuće boli u onkoloških bolesnika, a povezan je s koštanim presadnicama, iako može biti i neuropatski uvjetovan.

Bol povezana s krajem perioda djelovanja prethodne doze analgetika (engl. "End of dose pain") javlja se zbog pada koncentracije analgetika ispod razine analgezije na kraju intervala doziranja i tipična je u bolesnika koji primaju kontinuiranu opioidnu analgeziju. Ovaj oblik boli općenito se ne može smatrati probijajućom boli, već posljedicom neučinkovite kontrole osnovne boli. Odlikuje je postupni početak i dulje trajanje u odnosu na idiopatsku i incidentalnu bol.

Prepoznavanje i procjena probijajuće boli

Kriterij za postavljanje dijagnoze probijajuće boli je prisutnost kontinuirane boli koja traje 12 ili više sati dnevno i adekvatno je kontrolirana (uglavnom opioidnim analgeticima) uz povremeno značajno pogoršanje intenziteta boli. Stručna društva koja se bave liječenjem boli i palijativnom skrbi kreirale su različite upitnike za bolesnike koji služe za procjenjivanje karaktera, intenziteta, i trajanja probijajuće boli, provocirajućih čimbenika i odgovora na terapiju te utjecaja na kvalitetu života.

Liječenje probijajuće boli

Danas su na raspolaganju i novije formulacije brzodjelujućih transmukoznih opioida, kao što su bukalni ili intranazalni fentanil (u ovom času još uvijek nedostupni u RH) koji se preporučaju u bolesnika s probijajućom boli koji su razvili toleranciju na opioide, osim u slučajevima kada je bol povezana s padom terapijske koncentracije lijeka pri kraju perioda doziranja („end of dose pain”).

Liječenje boli u onkoloških bolesnika često se u praksi pojednostavljuje oslanjajući se na trostupanjsku analgoljestvicu Svjetske zdravstvene organizacije. Ono nužno uključuje i liječenje osnovne tumorske bolesti i njenih komplikacija te kontinuiranu procjenu intenziteta i karaktera boli radi modifikacije onkološke i suportivne terapije.

Unatoč individualnim razlikama, epizode probijajuće boli u većine su onkoloških bolesnika brzog nastupa i relativno kratkog trajanja. Farmakoterapija ovakvog tipa boli najčešće se propisuje prema potrebi (npr. kod pojave spontane boli ili prije djelovanja nekog poznatog provocirajućeg čimbenika) i naziva se „terapijom spasa” (engl. rescue medication). Idealna terapija spasa trebala bi biti farmakodinamski prilagođena brzini nastupa, karakteru i trajanju boli, dakle, s brzim nastupom djelovanja i kratkim vremenom polueliminacije (t/2).

Opioidi predstavljaju zlatni standard u liječenju probijajuće boli. Tradicionalno se koriste brzodjelujući peroralni opioidi u dozi od 5-20% dnevne doze koju bolesnik prima kao terapiju kontinuirane boli, uz individualnu titraciju doze do postizanja analgetskog učinka. Kratkodjelujući peroralni opioid dostupan u RH je morfin u obliku filmom obloženih tableta u dozama od 10 i 20 mg.

U bolničkim uvjetima najbrži i najučinkovitiji način liječenja probijajuće boli je parenteralna (supkutana i intravenska) primjena morfina.

Danas su na raspolaganju i novije formulacije brzodjelujućih transmukoznih opioida, kao što su bukalni ili intranazalni fentanil (u ovom času još uvijek nedostupni u RH) koji se preporučaju u bolesnika s probijajućom boli koji su razvili toleranciju na opioide, osim u slučajevima kada je bol povezana s padom terapijske koncentracije lijeka pri kraju perioda doziranja („end of dose pain”).

Kratkodjelujući opioidi mogu se primijeniti „preventivno” (20-30 minuta prije procedure ili očekivanog događaja koji bolesniku provocira bol), dok je primjena opioida brzog nastupa djelovanja ključna u bolesnika s idiopatskom probijajućom boli.

Tijekom titracije doze opioida radi postizanja optimalne analgezije potrebno je obratiti pažnju na najčešće nuspojave opioidne terapije (opstipacija, mučnina i povraćanje) koje je moguće prevenirati laksativima, odnosno antiemeticima. U slučaju težih nuspojava (sedacija, psihotropni simptomi) preporuča se tzv. rotacija (zamjena jednog jakog opioida drugim jakim opioidom) uz ostalu specifičnu terapiju.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSPL) često se koriste i učinkoviti su u suzbijanju akutne boli uzrokovane koštanim presadnicama te tumorima na sluznicama i koži. Dugodjelujući NSPL koji se doziraju jednom do dvaput dnevno preporučaju se bolesnicima koji uzimaju više vrsta analgetika, dok se „terapija spasa” parenteralnim oblicima NSPL preferira u slučajevima kada dodatne doze opioidnih lijekova bolesniku izazivaju značajne nuspojave.

Adjuvantni (pomoćni) lijekovi i procedure se često koriste u bolesnika koji su postali rezistentni na terapiju opioidima, osobito onima s neuropatskom boli. U tu svrhu koriste se antidepresivi, antikonvulzivi, spazmolitici i nefarmakološke metode (fizikalne procedure- npr. ortoze, psihološke i psihijatrijske tehnike).

Invazivni postupci uključuju anestetske procedure (kemijska neuroliza, postavljanje epiduralnih katetera putem kojih se lokalno apliciraju anestetici i opioidi). One često predstavljaju posljednju mogućnost u bolesnika u kojih je bol refraktorna na farmakološku terapiju.

 

Prim. Jasna Radić, dr. med., specijalist radioterapije i onkologije

Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu

KBC „Sestre milosrdnice”

Literatura

1. Caraceni A, Davies A, Poulain P, et al. Guidelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:S-29-S-36.

2. Lossignol DA, Dumitrescu C. Breakthrough pain: progress in management. Curr Opin Oncol 2010;22:302–6.

3. Mishra S, Bhatnagar S, Chaudhary P, et al. Breakthrough cancer pain: Review of prevalence, characteristics and management. Indian J Palliat Care 2009;15(1): 14–18.

4. Davies A, Zeppetella G, Andersen S, et al. Multi-centre European study of breakthrough cancer pain: pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011;15:756–763.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROMaxirinoZipantola PROTECT
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: