x
x

Sindrom iritabilnog crijeva

  Mr. sc. Darko Brnić, dr. med., internist gastroenterolog

  20.11.2019.

Sindrom iritabilnoga crijeva (SIC) je funkcionalni poremećaj karakteriziran boli u trbuhu koja je povezana s defekacijom, promjenama u frekvenciji stolice te nadutošću i distenzijom trbuha. Manningovi kriteriji iz 1978. godine okarakterizirali su sindrom kao poremećaj defekacije udružen s bolovima u trbuhu. Kriteriji su naknadno dopunjeni i prozvani “Rimskim kriterijima”. Ne predstavlja po život ugrožavajuće stanje ali znatno narušava kvalitetu života oboljelih, a zbog visoke prevalencije u općoj populaciji predstavlja značajno financijsko opterećenje zdravstvenog sustava.

Sindrom iritabilnog crijeva

Epidemiologija

Najčešće su pogođene žene srednje životne dobi.

Na prevalenciju sindroma utječu socijalni i kulturološki faktori različitih društava no procjene su da je prevalencija sindroma iritabilnog crijeva u razvijenim zapadnim zemljama između 3 i 20%. Iako većina bolesnika ne traži pomoć liječnika zbog čega je prevalencija u općoj populaciji uvelike podcijenjena, procjenjuje se da i dalje na SIC otpada od 20 do 50% posjeta gastroenterološkim ambulantama. Najčešće su pogođene žene srednje životne dobi. U Republici Hrvatskoj ne postoje cjeloviti epidemiološki podaci o SIC-u.

Patofiziologija

Neupitna je česta povezanost simptoma s emocionalnim stresom i psihofizičkim opterećenjem.

Točan uzrok te mehanizam nastanka i dalje nisu u potpunosti razjašnjeni. S obzirom da unutar samog sindroma iritabilnog crijeva postoje različite kliničke manifestacije za pretpostaviti je da su i mehanizmi nastanka bolesti djelom različiti i multifaktorski. SIC se temelji na motoričkim i senzornim poremećajima gastrointestinalnoga trakta. Motoričke promjene uključuju jake, brze kontrakcije crijeva te poremećaj relaksacije rektuma no čak unutar motoričkih promjena ne postoji specifičan obrazac motiliteta crijeva. Jedna od teorija nastanka zagovara visceralnu hipersenzitivnost u crijevima, nadalje imunohistološka teorija naglašava promjene u sluzničnom imunološkom sustavu. Moguća patofiziološka objašnjenja uključuju razvoj sindroma nakon infektivnih upala u probavnom sustavu, genetsku predispoziciju, preosjetljivost na hranu, poremećaj fekalne flore i bakterijsko prerastanje. Psihološka pozadina u bolesnika sa SIC-om zahtijeva posebnu pažnju. Neupitna je česta povezanost simptoma s emocionalnim stresom i psihofizičkim opterećenjem.

Klinička slika

Poremećaj u frekvenciji stolice uključuje zatvor, proljev te naizmjenično zatvor i proljev koji su intermitentni te promjenjivi s povećanom količinom sluzi. Mogući su tvrda i oskudna stolica, pojačano naprezanje, osjećaj nepotpunog pražnjenja te nelagoda rektalno kao i hitni učestali pozivi na stolicu.

Na temelju dominantnih simptoma iritabilnog crijeva klasificiraju se i razlikuju tipovi sindroma:

  1. Sindrom iritabilnog crijeva s dominantnim zatvorom,
  2. Sindrom iritabilnog crijeva s dominantnim proljevom,
  3. Sindrom iritabilnog crijeva s miješanim navikama pražnjenja crijeva,
  4. Neklasificirani sindrom iritabilnog crijeva (zadovoljavaju dijagnozu, ali se ne može klasificirati u niti jednu od prethodnih skupina).

Za karakterizaciju konzistencije stolice koristi se Bristolska skala forme stolice (Bristol stool form scale; BSFS) iz 1990. godine.

  • Tip 1: pojedinačni tvrdi grumeni, poput oraha (otežan prolaz)
  • Tip 2: oblika kobasice, ali grudičasta
  • Tip 3: oblika kobasice sa pukotinama na površini
  • Tip 4: oblika kobasice ili zmije, glatka i mekana
  • Tip 5: meki grumenčiči jasnog ruba (lagan prolaz)
  • Tip 6: mekani komadi sa neravnim rubovima, kašasta stolica
  • Tip 7: vodenasta, bez solidnih dijelova, u potpunosti tekuća

Abdominalna nelagoda i bol su osnovni simptom bez kojih se ne može postaviti dijagnoza iritabilnog crijeva. Nastaju uz poremećaj u frekvenciji i konzistenciji stolice te tipično popuštaju nakon defekacije. Teško se mogu lokalizirati, češće su u donjem dijelu trbuha dok su lokalizacija i intenzitet boli podložni varijacijama. Tijekom sna bol uglavnom nije prisutna dok se pogoršava u stresnim sitacijama. Moguća je projekcija boli u prsa i leđa. Kontinuirana bol, neovisna o defekaciji te uzrokovana menstruacijom, uroinfekcijom i fizičkom aktivnošću manje je vjerojatno uzrokovana sindromom iritabilnog crijeva. Zbog boli u zdjelici, dispareunije i drugih seksualnih disfunkcija bolesnice se često upućuju ginekologu.

Poremećaj u frekvenciji stolice uključuje zatvor, proljev te naizmjenično zatvor i proljev koji su intermitentni te promjenjivi s povećanom količinom sluzi. Mogući su tvrda i oskudna stolica, pojačano naprezanje, osjećaj nepotpunog pražnjenja te nelagoda rektalno kao i hitni učestali pozivi na stolicu.

Nadutost je čest simptom kao i distenzija trbuha, praćeni prodrigivanjem, simptomima gastroezofagealnog refluksa i vjetrovima.

Prateći simptomi ali ne i dijagnostički mogu biti mučnina, dispepsija, glavobolja, bol u leđima, sindrom kroničnog umora, poremećaj sna, tjeskoba, depresija, gubitak koncentracije, fibromijalgija, palpitacije, arterijska hipertenzija.

Dijagnoza

Dijagnoza SIC-a temelji se na:

-        kliničkoj slici tj. anamnezi i fizikalnom pregledu

-        isključivanju alarmnih simptoma i znakova te ukoliko je potrebno na slikovno-laboratorijskoj obradi radi isključivanja mogućeg organskog uzroka

-        ispunjavanju Rimskih (IV) kriterija iz 2016. godine

Rimski (IV) kriteriji:

Ponavljajući bolovi u trbuhu, u prosjeku najmanje 1 dan tjedno u zadnja tri mjeseca, povezani s dva ili više slijedećih kriterija

  • poboljšanje s defekacijom
  • povezano s promjenom učestalosti stolice
  • povezano s promjenom oblika i izgleda stolice

Kriteriji ispunjeni zadnja 3 mjeseca s pojavom simptoma najmanje 6 mjeseci prije dijagnoze

Treba naglasiti da ne postoji specifičan laboratorijski test koji bi potvrdio dijagnozu. Svrha slikovno-laboratorijske dijagnostike je prvenstveno isključiti druge organske uzroke tegoba. Najčešće se koriste sljedeće pretrage: kompletna krvna slika i biokemija, C-reaktivni protein (CRP), fekalni kalprotektin, serološko testiranje na celijakiju, hormoni štitnjače, mikrobiološka obrada stolice (koprokultura, virološka i parazitološka obrada), probir na karcinom debelog crijeva, ultrazvučni pregled abdomena te eventualno i endoskopska obrada.

Alarmni simptomi i znakovi koji upućuju na potrebu daljnje obrade su: nenamjeran gubitak tjelesne težine, početak simptoma u starijoj životnoj dobi, noćna aktivnost crijeva, pozitivna obiteljska anamneza na maligne bolesti i upalne bolesti crijeva, patološki fizikalni nalaz, febrilitet, pozitivna okultna krv u stolici, pozitivna serologija na celijakiju, povišeni upalni parametri.

Liječenje

Kod nadutosti izbjegavati grahorice, mahunarke, kupusnjače i drugu teže probavljivu hranu. Ne preporučuje se uzimati umjetne zaslađivače poput sorbitola. Ukoliko je sindrom popraćen zatvorom preporuka je uzimanja hrane bogate vlaknima i mekinja. Veliki značaj u liječenju ima i redovita fizička aktivnost.

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva razlikuje se od bolesnika do bolesnika te treba naglasiti da ni jedan postojeći terapijski pristup nije u potpunosti uspješan u svih bolesnika. S obzirom da klinička slika može biti značajno različita ovisno o tipu sindroma i simptomima, liječenje treba individualizirati i usmjeriti prema dominantnim simptomima svakog bolesnika ponaosob. Ipak, temelj svakog liječenja je promjena životnih navika i prehrane.

Prehrana treba biti uravnotežena te prilagođena vrsti tegoba. Kod nadutosti izbjegavati grahorice, mahunarke, kupusnjače i drugu teže probavljivu hranu. Ne preporučuje se uzimati umjetne zaslađivače poput sorbitola. Nekim bolesnicima pomaže izbjegavanje visokokalorijske i hrane s visokim sadržajem masti te izostavljanje mlijeka i mliječnih proizvoda ukoliko imaju manjak laktoze. Ukoliko je sindrom popraćen zatvorom preporuka je uzimanja hrane bogate vlaknima i mekinja. Hranu koja iskustveno izaziva probleme treba izbjegavati. Veliki značaj u liječenju ima i redovita fizička aktivnost.

U liječenju se danas najviše koriste lijekovi iz skupina spazmolitika, prokinetičkih lijekova, antiflatulansa, antidepresiva i anskiolitika te drugih simtpomatika.

Spazmolitici su temeljni pristup u liječenju. Mebeverin, pinaverij-bromid i otilonijev bromid koriste se za relaksaciju intestinalne glatke muskulature izravno ili putem svojeg antikolinergičnog i antimuskarinskog učinka, modifikacijom protoka kalcijevih iona te antagonistički djelovanjem na tahikininske NK2 receptora čime smanjuju kontraktilnost, hipersekreciju i visceralnu hiperalgeziju.

Prokinetici točnije domperidon primjenjuju se kod bolesnika s dominantnim zatvorom, osmotski laksativi te po potrebi dodaci sluzavog psilija s dvije čaše vode. Potrebno je biti vrlo oprezan koristeći stimulirajuća sredstva zbog mogućnosti dugoročno negativnog učinka.

Loperamid i kolestiramin se mogu koristiti ukoliko se radi o tipu sindroma koji karakteriziraju proljevi.

Lijekovi koji smanjuju količinu plinova u crijevima poput simetikona i aktivnog ugljena primjenjuju se u bolesnika kod kojih dominira nadutost, obilni vjetrovi i osjećaj suviška plina u crijevima.

Potrebno je bolesniku objasniti funkcionalnu prirodu bolesti te pokušati ukazati i na pozadinske psihološke i socijalne  probleme. Važna je psihološka potpora samog gastroenterologa, obiteljskog liječnika a ponekad psihologa i psihijatra. U liječenju se prema procjeni psihijatra često koriste antidepresivi i anksiolitici.

Kao alterativno mogućnosti liječenja spominju se transplantacija fekalne mikrobiote, akupunktura te još neke druge metode za koje do sada nema jasne znanstvene potvrde o učinku.

Istraživanja pokazuju kako različiti sojevi laktobacila i bifidobakterija mogu smanjiti simptome koji se javljaju kod iritabilnog crijeva poput boli, nadimanja, podrigivanja, vjetrova, proljeva i konstipacije.

Zaključak

Sindrom iritabilnoga crijeva je funkcionalni poremećaj visoke prevalencije u općoj populaciji čiji uzrok i mehanizam nastanka nisu u potpunosti jasni. Iako je klinički tijek benigan tegobe značajno narušavaju kvalitetu života te se liječi prema dominantnim simptomima. Kako bi se isključila organska bolest probavnog trakta potrebno voditi računa o alarmantnim simptomima i fizikalnom pregledu.

Literatura

  1. Sultan S, Malhotra A. Irritable Bowel Syndrome. Ann Intern Med. 2017;166(11):ITC81–ITC96. doi:10.7326/AITC201706060
  2. Shim L1, Talley NJ, Boyce P, Tennant C, Jones M, Kellow JE. Stool characteristics and colonic transit in irritable bowel syndrome: evaluation at two time points. Scand J Gastroenterol. 2013;48(3):295-301. doi: 10.3109/00365521.2012.758767.
  3. Blake MR, Raker JM, Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(7):693-703. doi: 10.1111/apt.13746.
  4. Engsbro AL1, Simren M, Bytzer P. Short-term stability of subtypes in the irritable bowel syndrome: prospective evaluation using the Rome III classification. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Feb;35(3):350-9. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04948.x.
  5. Didari T, Mozaffari S, Nikfar S, Abdollahi M. Effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome: Updated systematic review with meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(10):3072–3084. doi:10.3748/wjg.v21.i10.3072 

OGLASI
Andol PROGastalBisolex
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: