Medicus 2014;23(1):7-13
u unutarnjim organima (29, 30). Ove strukture uključuju dije-
lovemozga koji se smatraju glavnimdijelomsomatosenzornih
procesa, kao što su talamična ventralna posterolateralna (VPL)
i ventralna posteromedijalna (VPM) jezgra te primarna (S1) i
sekundarna (S2) osjetna kora, a i neke druge dijelove mozga
kao što sukoramalogmozga i
corpus striatum
(31). Najrobusni-
ja i najpouzdanija aktivacijamozga ne događa se ni u S1 ni u S2,
nego u limbičnomdijelu kore, uključujući prednju, cingularnu
koru (ACC) i stražnju, inzularnu koru (29). Zanimljivo je da se
izravnomelektričnom stimulacijomovih dijelovamozga goto-
vo nikada ne izaziva osjećaj boli u ispitanika. Isto vrijedi i za
istraživanja koja su provedena transkranijalnommagnetskom
stimulacijom (32).
O složenosti osjeta boli govore i različiti disocijativni sindro-
mi za koje je karakteristično razdvajanje normalne percep-
cije boli i prikladne emocionalne reakcije. Jedan od takvih
abnormalnih bolnih fenomena koji pokazuju da se osjetni i
afektivni dijelovi bolnog iskustva mogu razdvojiti jest asim-
bolija boli, stanje u kojem se bol percipira, ali ne uzrokuje
patnju, odnosno negativnu osjećajnu reakciju (33–35).
Činjenica da nije moguće identificirati područje mozga u
kojem nastaje iskustvo boli svjedoči o iznimnoj evolucijskoj
vrijednosti boli.
Nedavno su lokalne morfološke promjene opisane u po-
dručjima mozga za koja je poznato da sudjeluju u prijenosu
informacije o boli kod pacijenata koji pate od različitih kro-
ničnih boli, uključujući fantomsku bol, kroničnu križobolju,
sindrom iritabilnog crijeva, fibromialgiju i dvije vrste čestih
glavobolja. Te su promjene bile različite za svaki bolni sin-
drom, ali su se preklapale u cingularnoj kori, orbitofron-
talnoj kori, inzuli i dorzalnom ponsu. Te regije djeluju kao
multiintegrativne strukture tijekom iskustva i iščekivanja
boli. Iz toga bi se moglo zaključiti da pacijenti koji pate od
kronične boli dijele moždane strukture uključene u regula-
ciju boli pa se postavlja pitanje jesu li te promjene uzrok ili
posljedica kronične boli (36). Neuroplastične promjene za-
bilježene u mozgu osoba koje pate od kronične boli primjer
su maladaptivne neuroplastičnosti (37).
Podjela boli
Bol možemo klasificirati na razne načine: kao perifernu koja za-
hvaća, primjerice, mišiće i tetive ili kao centralnu koja je ponaj-
prije rezultat primarne lezije ili disfunkcije središnjega živčanog
sustava. Drugim načinom klasifikacije razlikujemo normalno i
patološko funkcioniranje živaca (38). Fiziološka reakcija orga-
nizma na ozljedu podrazumijeva nocicepcijsku bol (lat.
nocere
– ozlijediti) ili bol u trenutku ozljede te akutnu bol koja se po-
javljuje nakon ozljede ili upale (9). Akutna (fiziološka) bol traje
kratko i obuhvaća razdoblje cijeljenja. Ima jasnu adaptivno-za-
štitnu funkcijunanačinda ozlijeđeno ili upalnopodručje i okol-
no tkivo učini preosjetljivim na sve vrste podražaja i izbjegne
bilo kakav vanjski utjecaj. Klinički gledano, akutna se bol očituje
kaoodgovor na traumu ili upalu i tipična je zaposlijeoperacijska
stanja. Budući da ima reparativnu ulogu, postavlja se pitanje je
li klinički ispravno potpuno eliminirati takvu bol ili je dovoljno
dovesti je do razine na kojoj više nije problem za pacijenta, uz
još sačuvanu zaštitnu ulogu (16). S druge strane, mogu se naći i
preporuke po kojima agresivno liječenjemože smanjiti prelazak
akutne boli u kroničnu (39), pri čemu se ne radi samo o agresiv-
nom liječenju boli, već i o agresivnom liječenju osnovne bolesti
kojamože imati različitu etiologiju (40, 41).
Kronična bol traje i nakon procesa cijeljenja, a rezultat je
trajnoga patološkog poremećaja. Slično kroničnoj upali,
može postojati neovisno o stanju koje je bol iniciralo (42).
Kronična bol može biti spontana ili provocirana. Spontana
se bol događa u mnogim stanjima kronične boli, ali djelo-
mično i zaslugom sindroma denervacije, gdje je osjetilni
put između periferije i središnjega živčanog sustava naru-
šen (primjeri su
anaesthesia dolorosa
, fantomska bol, avul-
zije brahijalnog pleksusa i slično) (43). Provocirana je bol
potaknuta perifernim podražajem, ali odgovor je tipično
preuveličan po amplitudi i trajnosti (42). Osobita značajka
kronične boli jest preosjetljivost na uobičajene bolne podra-
žaje (fenomen hiperalgezije), ali i bol nakon podražaja koji
u uobičajenim okolnostima ne mogu uzrokovati osjet boli
(fenomen alodinije). Tako bolesnici s kauzalgijom, posther-
petičnom ili trigeminalnom neuralgijommogu iskusiti izni-
mnu bol kao odgovor na najlaganiji dodir kože (44).
Neuropatska je bol oblik kronične boli koji nastaje kao po-
sljedica strukturnih i fizioloških prilagodbi somatosenzor-
nog dijela živčanog sustava nakon periferne ili centralne
ozljede. Primjeri su takve boli: postherpetična neuralgija,
bol udova u dijabetičara, fantomska bol, ishialgija i brojni
drugi. Neuropatska je bol uglavnom žarećeg karaktera, pa-
roksizmalna, probadajuća i poput strujnog udara. Nažalost,
teško se liječi, a djelomično olakšanje mogu pružiti neki an-
tikonvulzivni lijekovi, triciklički antidepresivi, antiaritmici
i lokalni anestetici. Neuropatska bol reagira na opioide, ali u
manjoj mjeri nego upalna bol (45, 46).
Upalna bol prati i akutnu i kroničnu bol. Odnosi se na spon-
tanu bol i preosjetljivost u tkivima zahvaćenima upalom.
Kako svaku ozljedu prati upalna reakcija, nije moguće raz-
dvojiti akutnu bol od upalne komponente. Upalna bol dobro
reagira na nesteroidne protuupalne lijekove (engl.
non-ste-
roidal anti-inflammatory drugs
– NSAID) te na opijate (38).
Predložen je i novi pristup boli, od paradigme koja je bila go-
tovo isključivo empirijska na onu koja se temelji na stvarnim
mehanizmima uključenima u patogenezu boli, odnosno pa-
tofiziologiju boli. Takav bi pristup promijenio način na koji
se bol dijeli, a ono što se dosad temeljilo na bolesti, trajanju
i anatomiji ubuduće bi se temeljilo na klasifikaciji ovisnoj o
mehanizmu. Takva bi promjena utjecala na procjenu, dija-
gnozu i liječenje boli. Cilj je u budućnosti otkriti mehanizme
koji su odgovorni za nastanak boli u pojedinog pacijenta i
propisati ciljano liječenje, specifično za te mehanizme (47).
11
Fenomen boli
