x
x

Kako liječiti hipertenziju u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti?

  Prof. dr. sc. Mislav Vrsalović, FESC

  10.01.2015.

U članku je prikazana optimalna antihipertenzivna terapija u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti.

Kako liječiti hipertenziju u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti?

Uvod

Arterijska hipertenzija je ključan čimbenik rizika za razvoj aterosklerotske periferne arterijske bolesti. Smjernice preporučuju ciljne vrijednosti krvnog tlaka u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti manje od 140/90 mmHg, odnosno manje od 130/80 mmHg ukoliko pacijenti boluju od šećerne bolesti ili kronične bubrežne insuficijencije, u cilju smanjenja rizika infarkta miokarda, moždanog udara, kongestivne srčane insuficijencije i kardiovaskularne smrti.

Diuretici distalnog tubula

Diuretici distalnog tubula u mlađoj i starijoj populaciji bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom smanjuju broj kardiovaskularnih događaja. Tijazidski diuretici su korišteni u INVEST istraživanju kao dodatak postojećoj terapiji, s posljedičnom koristi primjene intenziviranog liječenja krvnog tlaka obzirom na ukupni kardiovaskularni ishod. U bolesnika na tijazidskoj terapiji potrebno je pratiti serumske vrijednosti glukoze, mokraćne kiseline, kalija i natrija, da bi se spriječili mogući nepovoljni metabolički kardiovaskularni učinci.

Beta-blokatori

Pojedini beta blokatori kao primjerice nebivolol i karvedilol imaju potencijalne dodatne korisne učinke obzirom na vazodilataciju posredovanu dušikovim oksidom ili antioksidativni potencijal.

Iako bi se za beta-blokatore očekivalo da pogoršavaju perifernu arterijsku bolest (PAB), smanjujući protok krvi kroz muskulaturu, nema jasnih dokaza o dugotrajnom nepovoljnom učinku navedene skupine lijekova u bolesnika s PAB. Dapače, postoje dokazi da bolesnici s pridruženom koronarnom bolesti imaju bolje kardiovaskularne ishode ukoliko su liječeni blokatorima beta-adrenergičkih receptora. Meta-analiza randomiziranih kliničkih istraživanja bolesnika s perifernom arterijskom bolesti koji su bili liječeni beta-blokatorima nije pokazala njihovo skraćenje hodne pruge niti pogoršanje klaudikacijskih tegoba. No, kombinacija atenolola i nifedipina skratila je maksimalnu hodnu prugu za 9%, što ukazuje na važnost konteksta primjene beta-blokatora u terapiji. Kapilarna mikroskopija nije pokazala učinak na mikrocirkulaciju niti razlike u simptomima obzirom na primjenu beta-blokatora u bolesnika s intermitentnim klaudikacijama ili prisutnom ishemijom u mirovanju te blagom do umjerenom hipertenzijom. Izgleda da beta-blokatori imaju kardioprotektivan učinak u bolesnika s PAB, ali su dokazi za navedeno uglavnom proizišli iz opservacijskih ili nekontroliranih randomiziranih istraživanja. Prema jednoj nizozemskoj studiji, dodatak beta-blokatora (bisoprolol) u terapiji bolesnika s predmijevanom operacijom abdominalne aneurizme ili infraingvinalnog vaskularno-kirurškog zahvata, značajno je smanjio rizik kardijalne smrti ili infarkta miokarda nakon operacije (omjer izgleda 0,30; 95% interval pouzdanosti 0,11-0,83). Jedna druga prospektivna opservacijska studija pokazala je da su bolesnici s intermitentnim klaudikacijama i infarktom miokarda, a koji nisu u terapiji uzimali beta-blokatore, imali tri puta veću smrtnost u odnosu na bolesnike pod terapijom navedenim lijekovima. Pojedini beta blokatori kao primjerice nebivolol i karvedilol imaju potencijalne dodatne korisne učinke obzirom na vazodilataciju posredovanu dušikovim oksidom ili antioksidativni potencijal. Također, nejasno je imaju li beta-blokatori  dodatan kardioprotektivan učinak povrh same regulacije krvnog tlaka u hipertoničara s perifernom arterijskom bolesti. Za odgovor na navedeno pitanje potrebne su dodatne dvostruko-slijepe randomizirane kliničke studije. Iako postoji zabrinutost za pojavu novonastalog dijabetesa uz terapiju beta-blokatorima (primarno se odnosi na starije lijekove iz skupine kao npr. atenolol), preporuka je da se isti ne izostavljaju ukoliko postoji jasna indikacija kao što je angina pektoris ili preboljeli infarkt miokarda. I naravno, ukoliko se beta-blokator izostavlja iz terapije, potrebno je dozu smanjivati postupno, da bi se izbjegao brzi porast tonusa simpatikusa sa svim  potencijalnim komplikacijama.

Kalcijski antagonisti

U ABCD istraživanju uključeni su bolesnici s dijabetesom tipa 2 i perifernom arterijskom bolesti. Pokazan je bolji učinak stroge prema uobičajenoj kontroli krvnog tlaka, neovisno o tome jesu li u terapiji korišteni kalcijski antagonisti ili inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima.

Što se tiče kalcijskih antagonista, u prvom redu opcija su dihidropiridini, koji imaju vazodilatacijski učinak i povećavaju natriurezu. U VALUE istraživanju primarni ishod bio je kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, a gledao se odgovor na terapiju antagonistom angiotenzinskih receptora valsartanom u usporedbi s dihidropiridinskim kalcijskim antagonistom amlodipinom u populaciji bolesnika s perifernom arterijskom bolesti. Nije bilo razlika u ukupnom kardiovaskularnom ishodu između dviju ispitivanih skupina. INVEST (International Trandolapril Study) istraživanje uključilo je oko 2700 bolesnika s PAB. Inhibitor angiotenzin-konvertaze trandolapril i hidroklorotijazid dodani su inicijalno uvedenoj terapiji verapamilom ili beta-blokatorom (atenolol). Postizanje ciljnog krvnog tlaka manjeg od 140/90 mmHg značajno je smanjilo rizik kardiovaskularnih ishoda (omjer rizika 0,70). Kombinacija trandolaprila s verapamilom polučila je manje nepovoljnih ishoda u odnosu na kombinaciju  s beta-blokatorom (omjer rizika 0,79). Obrnuto proporcionalna povezanost pedobrahijalnog indeksa i kardiovaskularnih događaja izgubila se u bolesnika s optimalnom regulacijom krvnog tlaka. Navedeno ukazuje da se povećani kardiovaskularni rizik povezan s nižim pedobrahijalnim indeksom može prevenirati uz optimalnu regulaciju hipertenzije. U ABCD istraživanju uključeni su bolesnici s dijabetesom tipa 2 i perifernom arterijskom bolesti. Pokazan je bolji učinak stroge prema uobičajenoj kontroli krvnog tlaka, neovisno o tome jesu li u terapiji korišteni kalcijski antagonisti ili inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (enalapril).

Lijekovi s učinkom na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav

Prospektivno opservacijsko istraživanje pokazalo je da primjena ACE-inhibitora usporava progresiju bubrežne insuficijencije u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti.

U HOPE istraživanju bolesnici s perifernom arterijskom bolesti praćeni su u vremenskom intervalu od 4,5 godina. Od ukupno 9297 bolesnika uključenih u studiju 4051 je imalo verificiranu perifernu bolest (pedobrahijalni indeks ispod 0,9), a 1725 kliničke značajke bolesti. Primarni ishodi koji su uključivali kardiovaskularnu smrt, nefatalni infarkt miokarda ili moždani udar reducirani su primjenom ramiprila u dozi 10 mg/dan na 14,1% (placebo 17,7%). Povoljan učinak ramiprila bio je dvostruko veći u skupini bolesnika sa sniženim pedobrahijalnim indeksom (<0,9). Prospektivno opservacijsko istraživanje pokazalo je da primjena ACE-inhibitora usporava progresiju bubrežne insuficijencije u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti. Navedeno ukazuje da ACE-inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora mogu imati potencijalne povoljne učinke u bolesnika s PAB, neovisne o kontroli krvnog tlaka. To se odnosi na smanjenje učinaka angiotenzina II koji stimulira oksidativni stres, kardiovaskularnu fibrogenezu, vaskularnu hipertrofiju i hipertrofiju lijeve klijetke. U značajnoj stenozi renalne arterije protok krvi u zahvaćenom bubregu ovisan je o lokalnoj razini angiotenzina II. Blokiranje njegove sinteze (bilo ACE-inhibitorima ili antagonistima angiotenzinskih receptora) može dovesti do značajnog oštećenja bubrežne funkcije, srčane te bubrežne insuficijencije. Stoga je od iznimnog značenja u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti (koji relativno često imaju i pridruženu aterosklerotsku stenozirajuću bolest renalnih arterija) prije započinjanja terapije ACE-inhibitorima ili antagonistima angiotenzinskih receptora isključiti značajnu stenozu renalnih arterija, odnosno redovno pratiti parametre bubrežne funkcije.

Zaključak

Incidencija stenoze renalnih arterija u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti relativno je visoka. Stoga o navedenom moramo razmišljati zbog uvođenja optimalne antihipretenzivne terapije.

Zaključno, izbor antihipertenzivne terapije manje je bitan u odnosu na optimalnu kontrolu krvnog tlaka u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti. Inhibitori angiotenzin-konvertaze pokazali su korist u HOPE istraživanju koje je uključivalo preko 4000 bolesnika s perifernom arterijskom bolesti te je skupina s ACE-inhibitorom imala niže ciljne vrijednosti krvnog tlaka. Meta-analize nisu pokazale pogoršanje simptoma u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti koji su u terapiji koristili beta-blokatore.

Incidencija stenoze renalnih arterija u bolesnika s perifernom arterijskom bolesti relativno je visoka. Stoga o navedenom moramo razmišljati, pogotovo onda kada imamo bolesnika s perifernom arterijskom bolesti i rezistentnom hipertenzijom, kao i u pogledu optimalne antihipertenzivne terapije navedenih bolesnika.

Literatura

  1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, i sur. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.
  2. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, i sur. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Apr 2;127(13):1425-43. doi: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa.
  3. Perk J, De Backer G, Gohlke H, i sur. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG).European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology  and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTIbuxin RapidMaxirino
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: