x
x

Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija u Hrvatskoj - 2. dio

  Prof. prim. dr. sc. Mario Ivanuša, dr. med. specijalist kardiolog
  i sur.

  30.06.2015.

Edukacijom se pomaže bolesnicima da vode zdrav način života izbjegavajući čimbenike koji su doveli do bolesti te da se pridržavaju propisane terapije. Socijalni ciljevi jesu održavanje neovisnog stila života, povratak poslu i svakodnevnim dužnostima, kao i obnavljanje obiteljskih i društvenih uloga.

Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija u Hrvatskoj - 2. dio
Rizik od tjelesnog treninga za zdravlje pokazao se iznimno malim: tijekom 400.000 sati medicinske gimnastike tijekom AKVR-a zabilježili smo jedan srčani arest, jedan akutni infarkt miokarda, jedan moždani udar, ali bez smrtnog ishoda

Druga faza KV rehabilitacije nastavlja se na kontinuum skrbi za kardiovaskularnog pacijenta nakon akutnoga bolničkog kardiološkog ili kardiokirurškog liječenja. U ambulantnim uvjetima uobičajeno se provodi tijekom 12 tjedana u bolesnika koji imaju nizak i umjereni rizik, dok se u bolesnika visokog rizika KV rehabilitacija provodi u specijaliziranoj bolnici (1). Poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju djeluje od 1950. godine u Zagrebu. Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija (AKVR) u Poliklinici provodi se kontinuirano od 1982. godine (7,9-11).  Uključuju se osobe starije od 18 godina, a troškove usluga plaća Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) putem uputnice mjerodavnog liječnika obiteljske medicine. Godišnjim ugovorom HZZO-a s Poliklinikom određen je maksimalan iznos novčanih sredstava do koje se mogu ispostaviti računi za provođenje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite. 

Od 1. rujna 2013. godine u primjeni je uputnica za ambulantno liječenje oznake D1 koja pokriva liječenje 365 dana od uključenja. Program AKVR indiciran je u bolesnika nakon: 
• akutnoga koronarnog sindroma, odnosno akutnog infarkta miokarda 
• kardiokirurškog zahvata (operacija aortokoronarnog premoštenja, ugradnje mehaničkog ili biološkog zaliska, reparacije zaliska, operacije aneurizme i drugih operacija) 
• implantacije elektrostimulatora ili drugoga medicinskog uređaja s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije 
• perkutane koronarne intervencije s implantacijom stenta ili perkutane koronarne angioplastike 
transplatacije srca 
• simptomatskog oblika obliterirajuće bolesti perifernih arterija (osim teške ishemije i bolova u mirovanju) i dr. 
 
Ustrajnost je pacijenata u provedbi programa velika i kretala se od 86 do 99%, osim u vrijeme Domovinskog rata, kada je pala na manje od 80 %. Podatci iz svjetske literature navode 34 – 75%-tnu ustrajnost (7). Vlastitim višegodišnjim praćenjem ustanovili smo da je šestogodišnja smrtnost u skupini bolesnika koja je obavila 1. i 2. fazu rehabilitacije bila 13 %, od toga samo polovica zbog srčanih uzroka. Smrtnost u skupini pacijenata koji nisu polazili programe 2. i 3. faze rehabilitacije iznosila je 34 %, od čega čak ¾ zbog kardiovaskularnih uzroka (7). Rizik od tjelesnog treninga za zdravlje pokazao se iznimno malim: tijekom 400.000 sati medicinske gimnastike tijekom AKVR-a zabilježili smo jedan srčani arest, jedan akutni infarkt miokarda, jedan moždani udar, ali bez smrtnog ishoda (7).

Broj uključenih pacijenata

Program AKVR u Poliklinici godišnje polazi oko 450 pacijenata. Na slici 1. prikazan je broj uključenih pacijenata u program AKVR od 1986. do 2014. godine. U spomenutom je razdoblju bilo ukupno uključeno 13.009 pacijenata. Većina uključenih pacijenata dolazi po preporuci nadležnog kardiologa, internista, liječnika obiteljske medicine ili kardijalnog kirurga. Oko trećine pacijenata uključeno je nakon upućenog poziva poštom na temelju podataka o pacijentima s akutnim koronarnim sindromom u svim zagrebačkim bolnicama, što ih je neposredno prikupio djelatnik Poliklinike.

Na slici 2. prikazana je analiza pacijenata uključenih u AKVR prema vodećim dijagnozama u razdoblju od 2005. do 2014. godine. Oko polovice uključenih pacijenata preboljelo je akutni infarkt miokarda, a u oko 10 % njih učinjeno je aortokoronarno premoštenje. Osim AKVR-a, u Poliklinici se provodi i edukacija zdravstvenih djelatnika, studenata i ciljanih rizičnih skupina (npr. pretile osobe (12), slabovidne i slijepe osobe (13), preventivni KV pregledi osoba u rizičnoj životnoj dobi (14) i dr.). Poliklinika je ovlaštena za provođenje specijalističkog staža iz uže specijalnosti interne medicine – kardiologije za dio edukacije iz rehabilitacije KV bolesnika, ocjene radne sposobnosti i prevencije KV bolesti. U suradnji sa Zdravstvenim veleučilištem u Zagrebu provodi se edukacija studenata prediplomskoga stručnog studija Fizioterapije iz kolegija Rehabilitacija srčanih bolesnika i Kliničke vježbe II te edukacija studenata na specijalističkom diplomskom studiju Kliničkog sestrinstva iz modula Medicinska sestra u dijagnostici. Svi profili zdravstvenih djelatnika sudjeluju u trajnoj medicinskoj izobrazbi. Rezultati svakodnevnog rada redovito se objavljuju na domaćim i međunarodnim skupovima i periodično u indeksiranim publikacijama. Bibliografija objavljenih radova dostupna je na mrežnoj stranici Poliklinike (15).

Sadržaj i proces rada

Edukacijom se pomaže bolesnicima da vode zdrav način života izbjegavajući čimbenike koji su doveli do bolesti te da se pridržavaju propisane terapije. Socijalni ciljevi jesu održavanje neovisnog stila života, povratak poslu i svakodnevnim dužnostima, kao i obnavljanje obiteljskih i društvenih uloga.

U sustavu i organizaciji AKVR-a u Poliklinici prihvaćeno je načelo sveobuhvatne rehabilitacije, sukladno europskim smjernicama (16).  U program AKVR uključuju se bolesnici unutar 12 mjeseci od akutnoga kardiološkog stanja, čija udaljenost od mjesta stanovanja do centra za rehabilitaciju iznosi do 50 km, odnosno zahtijeva putovanje u trajanju kraćem od 60 minuta. Program se provodi u jutarnjoj smjeni tijekom 3 mjeseca, od 3 do 5 puta na tjedan, što omogućuje od 42 do 64 dolaska. 

Cjeloviti skup aktivnosti AKVR-a u Poliklinici uključuje: 
kardiorespiratornu i vaskularnu terapiju – individualno dozirana medicinska gimnastika i funkcionalni aerobni trening kontroliran telemetrijskim praćenjem elektrokardiograma uz mjerenje frekvencije srca i arterijskoga tlaka 
• neinvazivnu KV dijagnostiku 
• nefarmakološke mjere kontrole čimbenika rizika i dokazano djelotvornu kardiološku terapiju u sekundarnoj prevenciji KBS-a 
• terapijsku edukaciju pacijenata i obitelji 
• psihodijagnostičku obradu i savjetovanje. 
 
Osim sveobuhvatnosti, bitna je i optimalna doza KV rehabilitacije koja je potrebna za implementaciju svih mjera. Dokazano je da bi djelotvorna AKVR trebala uključivati najmanje 36 termina, što osigurava zaštitno djelovanje na dugoročne ishode (smrtnost i nastanak infarkta miokarda) tijekom četiri godine od uključenja (17). Nakon početnog pregleda i evaluacije pacijent se svrstava u jednu od postojećih pet skupina opterećenja, sukladno opsegu oštećenja, srčanoj funkciji, dobi, funkcijskom statusu i drugim mogućim bolestima. Opće, stanje KV i lokomotornog sustava poboljšava se doziranim treningom koji, uz to, podiže i bolesnikovo samopouzdanje. Odgovarajućim psihološkim pristupom utvrđuju se mogući psihološki čimbenici rizika, pomaže u promjeni neprikladnih oblika ponašanja i razvijaju vježbe opuštanja i nošenja sa stresom. Posebice se pacijentima nastoji pomoći da se oslobode straha i depresije koji su gotovo uvijek prisutni nakon akutne kardiološke bolesti. Edukacijom se pomaže bolesnicima da vode zdrav način života izbjegavajući čimbenike koji su doveli do bolesti te da se pridržavaju propisane terapije. Socijalni ciljevi jesu održavanje neovisnog stila života, povratak poslu i svakodnevnim dužnostima, kao i obnavljanje obiteljskih i društvenih uloga (7,9-11). 
 
Proces organizacije rada AKVR-a u Poliklinici može se sažeti u sedam koraka: 
0 – identificiranje i upućivanje kandidata u centar KV rehabilitacije: preporuka liječnika ili poziv poštom, 
1 – obrada prijave: početno upoznavanje pacijenta s kardiologom i radom centra te sadržajem programa AKVR, 
2 – početna evaluacija pacijenta: procjena rizika i intenzitetske grupe nakon: 
• uvida u medicinsku dokumentaciju 
• učinjene anamneze i kliničkoga pregleda s antropometrijskim mjerenjima 
• učinjenog nalaza 12-kanalnog elektrokardiograma i ergometrijskog testiranja 
• ispunjenog obrasca za prijam na AKVR
• ispunjenim upitnicima za ispitivanje percipiranog izvora kontrole zdravlja (ZLK-90-2), ocjeni stupnja anksioznosti i depresije HAD ljestvicom (engl. Hospital Anxiety and Depression Scale) • eventualne ciljane početne obrade (24-satno kontinuirano snimanje EKG, 24-satno kontinuirano mjerenje arterijskoga tlaka, transtorakalna ehokardiografija, dodatne laboratorijske pretrage, psihodijagnostika i fizijatrijski pregled), 
3 – izrada individualnog plana AKVR-a: individualno se određuju vrsta, intenzitet, trajanje i učestalost kardiorespiratorne i vaskularne terapije, potreba za opsegom neinvazivne KV dijagnostike, psihodijagnostičke obrade i savjetovanja te plan terapijske edukacije. U pravilu, 70–80% od opterećenja koje su pacijenti postigli na ergometrijskom testiranju pri uključenju uzeto je kao osnova za trening, uzimajući u obzir eventualno postojanje periferne arterijske bolesti, cerebrovaskularne bolesti, mogućnosti lokomotornog sustava, prisutnost komorbiditeta te pacijentovu želju, 
4 – provedba cjelovitoga programa AKVR, 
5 – završna evaluacija pacijenta i preporuke: ciljane pretrage prije otpusta, završna ocjena stupnja anksioznosti i depresije HAD ljestvicom, konzultacija s kardiološkim konzilijem, 
6 – otpust i daljnje praćenje: podatci tijekom AKVR-a dokumentirani su u integriranom softverskom sustavu za obradu medicinske dokumentacije i otisnuti na otpusnom pismu koje sadržava sve nalaze učinjene obrade, preporuke za nefarmakološke postupke, farmakološko liječenje te potrebu za dodatnom obradom i praćenjem. Kako prema sadašnjim pravilima uputnica oznake D1 vrijedi 365 dana, pacijentima koji to žele omogućuju se kardiološka obrada i kontrolni pregledi u Poliklinici tijekom tog razdoblja. Na kraju AKVR-a pacijentima se pruža mogućnost uključenja u dugotrajno održavanje koje postoji u Poliklinici (Klub srčanih bolesnika) (7).  Pacijentima se procjenjuju rizik i intenzitetska grupa sukladno principima AKVR-a. Ova je faza je dobrovoljna, dio troška snosi sam pacijent, a dio Poliklinika. Fokusirana je na nastavak medicinske gimnastike koja se provodi dvaput tjedno, bez telemetrijskoga praćenja elektrokardiograma. Spomenutom mogućnošću može se koristiti 150 do 200 pacijenata godišnje tijekom jednog do više mjeseci.

Terapijska edukacija pacijenata i obitelji/partnera

Terapijsku edukaciju pacijenata i obitelji/partnera provode svi djelatnici rehabilitacijskog tima individualno i grupno putem savjeta, radionica i predavanja iz područja kardiologije, fizikalne medicine i rehabilitacije te psihologije i psihijatrije. Tjedna edukacija pacijenata uključenih u AKVR provodi se u predavaonici Službe za ambulantnu rehabilitaciju u trajanju 45 do 60 minuta. 

Ciklusi od 12 predavanja održavaju se četiri puta godišnje, a sadržavaju sljedeće teme: 
• Značenje bolesti srca i krvnih žila. Čimbenici KV rizika. 
• Anatomija srca i krvnih žila. Osnove fiziologije srca i krvotoka. Najvažnija mjesta za nastanak aterosklerotskih promjena. Aterosklerotski plak. Koronarna bolest srca i njeni oblici. 
• Pravilna prehrana i način mršavljenja. Zdrava priprema hrane. 
• Arterijska hipertenzija – povišeni krvni tlak. Dislipidemija – povišene razine masnoća u krvi. Metabolički sindrom – česta bolest današnjice. Šećerna bolest. 
• Pušenje i kardiovaskularno zdravlje. 
• Tjelesna aktivnost i KV bolesti. 
• Bolesti lokomotornog sustava i KV bolesti. 
• Indeks tjelesne mase. Opseg struka. Neinvazivna dijagnostika KV bolesti. 
• Psihološki čimbenici značajni za razvoj KBS-a. Upravljanje stresom. 
• Kardiovaskularni lijekovi i intervencijsko liječenje. Prevencija KV bolesti. 
• Radnoterapijske intervencije u KV bolesnika. 
• Svakodnevni život KV bolesnika. 
 
Predavanja za obitelji/partnere uključenih pacijenata provode se jednom mjesečno i traju 60 – 90 minuta, a teme su ove: 
• Svakodnevni život KV bolesnika 
• Psihološki čimbenici značajni za razvoj KBS-a 
• Radnoterapijske intervencije u KV bolesnika. 
 
Iako se održavanje edukacijskog predavanja od travnja 2014. godine više ne može iskazati na računima prema HZZO-u jer je ukinuta šifra postupka, edukacijski tim djelatnika Poliklinike nastavio je aktivnosti sukladno potrebama pacijenata i preporukama (18). U malim skupinama (do 5 pacijenata) provodi se ciljana edukacija u radionicama koje traju 45 minuta
Pravilno mjerenje srčane frekvencije i krvnoga tlaka 
• „Putovnica za život“ – film na hrvatskom jeziku preporučen od Hrvatskoga kardiološkog društva te razgovor, savjetovanje i pisane upute o značenju i kontroli čimbenika KV rizika.

Dijagnostičke usluge

Sve dijagnostičke usluge na AKVR indicira kardiolog ovisno o kliničkoj slici, osnovnoj bolesti i komorbiditetu, a one uključuju: 

• preglede kardiologa 
• fizijatrijske preglede 
• psihodijagnostiku, psihološko savjetovanje i psihosocijalnu edukaciju 
• antropometrijska mjerenja 
• mjerenje srčane frekvencije i arterijskoga tlaka 
• 12-kanalni elektrokardiogram 
• ergometrijsko testiranje 
• telemetrijsko monitoriranje elektrokardiograma 
• 24-satno kontinuirano mjerenje arterijskoga tlaka 
• 24-satno kontinuirano snimanje EKG-a 
• transtorakalnu ehokardiografiju 
• kolor Doppler karotidnih arterija i vertebralnih arterija 
• transkranijski Doppler vertebralnih arterija 
• Doppler arterija donjih udova.
• Doppler vena donjih udova
• osnovnu laboratorijsku dijagnostiku iz venskog uzroka krvi – SE, KKS, Tr, CRP, fibrinogen, glukoza, ukupni kolesterol, LDL, HDL, trigliceridi, urati, kreatinin, kalij, bilirubin, AST, ALT, GGT, AF, kalij, Fe, CK, LDH
• proširenu laboratorijsku dijagnostiku – PV, INR, CK-MB, troponin T, NT-proBNP, D-dimeri, APTV, ureja, natrij, OGTT, HbA1c, mikroalbuminurija, hormoni štitnjače, pregled mokraće
• opservaciju i monitoriranje vitalnih funkcija (arterijskoga tlaka, pulsa, elektrokardiograma, saturacije kisika) te primjena hitnoga medikamentnog liječenja • kardiovaskularni konzilij
• preporuke za konzilijarne preglede – psihijatar, dijabetolog, vaskularni kirurg i druge specijalnosti
• scintigrafiju miokarda u opterećenju u suradnoj ustanovi.
Odluku o longitudinalnom praćenju rezultata pojedinih dijagnostičkih usluga tijekom AKVR-a donosi kardiolog, ovisno o indikaciji.

Tim djelatnika ambulantne kardiovaskularne rehabilitacije

Rehabilitacijski se proces provodi u aktivnoj timskoj atmosferi, ne dijeli se unutar pojedinih grana, nego se nastoji primijeniti interdisciplinarni, a, kad je moguće, transdisciplinarni pristup radu. Kontinuirana edukacija cijeloga tima i razmjena informacija provodi se na redovitim tjednim sastancima.

Članovi tima koji provodi AKVR u Poliklinici jesu kardiolozi, fizijatar s dodatnom edukacijom iz kardiološke rehabilitacije, klinički psiholog, prvostupnici sestrinstva, fizioterapije i radne terapije, odnosno medicinske sestre i fizioterapeuti, a prema potrebi i drugi zdravstveni djelatnici. Prvostupnici sestrinstva i fizioterapije dodatno su educirani iz dijetoterapije. Tim djelatnika na rehabilitaciji čini i kardiovaskularni konzilij (7,9,11,19). Slično drugim europskim centrima (20) voditelj, organizator i koordinator postupaka AKVR-a u Poliklinici jest kardiolog s dodatnom edukacijom iz hitne medicine koji je cijelo radno vrijeme prisutan u prostorima Službe AKVR-a. Rehabilitacijski se proces provodi u aktivnoj timskoj atmosferi, ne dijeli se unutar pojedinih grana, nego se nastoji primijeniti interdisciplinarni, a, kad je moguće, transdisciplinarni pristup radu. Kontinuirana edukacija cijeloga tima i razmjena informacija provodi se na redovitim tjednim sastancima. S obzirom na prirodu bolesti, u pacijenata je stalno prisutan rizik od ozbiljnih KV komplikacija, što zahtjeva odgovarajuću dijagnostičku i terapijsku opremljenost te stalnu pripravnost na provođenje hitnih intervencija. Svi su članovi tima educirani za pružanje naprednih postupaka oživljavanja u slučaju kardiopulmonalnog zastoja.

Uloga kardiologa – Internist-kardiolog sudjeluje u svim aktivnostima tijekom AKVR-a – selekciji pacijenata za prijam, individualnoj evaluaciji rizika, neinvazivnoj KV dijagnostici, nadziranju pacijenata tijekom medicinske gimnastike i treninga, preporuci i korekciji medikamentnog liječenja sukladno nalazima, provodi savjetovanje i terapijsku edukaciju i pacijenata i njihovih obitelji te radi u konziliju. Nakon završenog razdoblja AKVR-a kardiolog završno evaluira provedeni postupak ponovno stratificirajući rizik od svakoga pojedinog bolesnika i daje završno mišljenje koje je vidljivo u otpusnom pismu.

Uloga fizijatra – Nakon procjene kardiološkoga statusa, fizijatar uzima detaljnu radnu anamnezu, obavlja klinički pregled, donosi procjenu lokomotornog statusa da bi AKVR bio što uspješniji i u punom opsegu za svakog pacijenta. Ako je potrebna dodatna obrada, ona se zatraži (RTG vratne, prsne, slabinske kralježnice, kukova i koljena, denzitometrija i dr.). Tijekom pregleda analizira se dokumentacija o lokomotornom sustavu, eventualna neurološka i neurokirurška dokumentacija, a po potrebi i nalazi drugih specijalista koji bi mogli utjecati na provođenje procesa KV rehabilitacije. Na kraju pregleda timski se donose preporuke i napomene pacijentu za medicinsku gimnastiku i postupke koje provode fizioterapeuti. Ako tijekom AKVR-a nastupe teškoće s dijelom lokomotornog sustava, obavi se kontrolni pregled, analizira eventualno prikupljena nova dokumentacija i daju preporuke pacijentu i fizioterapeutima u vezi s novonastalim teškoćama i potom se nastavlja postupak KV rehabilitacije. Tijekom provedbe AKVR-a prate se opseg pokreta i cjelokupni status u prvom i zadnjem pregledu. Medicinska se gimnastika provodi pod nadzorom prvostupnika fizioterapije i fizioterapeuta te prvostupnika radne terapije, a izvodi se u stojećem, sjedećem i ležećem položaju na strunjači, stojeći uz švedske ljestve, vožnjom bicikla na nožni i ručni pogon i hodom po pokretnoj traci. Pri svim vježbama izvodi se korekcija koja uključuje individualne vježbe za vrat i ramena pred ogledalom 1/1, individualne vježbe za LS kralježnicu, individualne vježbe za kukove, individualne vježbe za koljena, individualne upute pacijentu o pravilnom držanju u vrijeme sjedenja, rada, ležanja, čitanja, o primjerenoj obući. Nadzor nad pacijentima u dvorani u vrijeme izvođenja AKVRa provodi se redovito uz korekciju terapije.

Uloga psihologa – Nakon KV obrade, psiholog u AKVR-u obavlja pet skupina poslova: psihodijagnostiku, savjetovanje, edukaciju, grupni tretman po bihevioralno-kognitivnim načelima i rad u konziliju. Psihodijagnostika obuhvaća dvije vrste aktivnosti – testiranje i razgovor/intervju. Testiranje je usmjereno na procjenu pacijentova emocionalnoga stanja (općeg /Cornell indeks/ i pojedinačnih elemenata – anksioznosti /STAI/ i depresivnosti /BDI/), zdravstvenog lokusa kontrole /ZLK-90/ i procjenu trenutačnog funkcioniranja ličnosti (Wartegg, projektivni test). Intervju zahvaća provjeru širokog aspekta emocionalnog, kognitivnog, tjelesnog, socijalnog i profesionalnog funkcioniranja bolesnika, uz procjenu kapaciteta za suočavanje s bolešću i predviđanje komunikacije sa zdravstvenim osobljem. U pravilu se odigrava tijekom jednokratnog razgovora i testiranjem, a pokatkad je potrebna i heteroanamnestička procjena. Sadržaj i opseg savjetovanja ovisi o konkretnom bolesniku, njegovoj primarnoj bolesti, komorbiditetima i eventualnim psihološkim teškoćama (21). Savjetovanje se najčešće obavlja tijekom intervjua, a po potrebi i u dodatnim susretima na tjednoj bazi. Psiholog drži dva predavanja o psihološkim čimbenicima rizika za KBS u sklopu redovitog ciklusa predavanja za pacijente i članove njihovih obitelji. Pacijentima na AKVR-u ponuđen je rad u grupi za opuštanje i za mršavljenje u malim zatvorenim grupama. U grupi za opuštanje uče se ove vještine: dijafragmalnog disanja, vođenog zamišljanja, pravilne komunikacije, suočavanja sa srdžbom, asertivnosti, shema rješavanja problema, prepoznavanja i pravilnog nošenja s manipulacijom i dr. U grupi za mršavljenje radi se na kontroli podražaja koji dovode do jedenja i na kontroli procesa hranjenja, postupnom smanjenju dnevnoga energijskog unosa uz pravilan izbor i kombinaciju namirnica ovisno o individualnim čimbenicima rizika. Obje se grupe sastaju jednom tjedno. Psiholog sudjeluje u radu KV konzilija i informira članove o psihološkim čimbenicima rizika te o osobinama ličnosti konkretnog bolesnika. U Poliklinici se također provodi edukacija studenata psihologije s Filozofskog fakulteta i Hrvatskih studija.

Uloga kardiovaskularnog konzilija – Stručni KV konzilij čine predstavnici kardioloških odjela zagrebačkih bolnica i djelatnici Poliklinike (kardiolozi, psiholog, prvostupnica sestrinstva). Održava se, u pravilu, jedanput na tjedan.

Pacijenta se predstavlja na KV konziliju na temelju medicinske dokumentacije:

  • kada je potrebna konzilijarna procjena zdravstvenog stanja i odluka o daljnjoj dijagnostici i liječenju
  • kada je potrebno osigurati termine za diferentniju obradu u bolničkim ustanovama.

Konzilij daje i druge potrebne sugestije za rad Službe za AKVR (7), S obzirom na propisane odluke, konzilij više ne sudjeluje u formiranju mišljenja o radnoj sposobnosti, odnosno privremenoj nesposobnosti za rad.

Uloga prvostupnika fizioterapije/fizioterapeuta – Fizioterapijski tretman počinje fizioterapijskom primjenom SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan) i ICF (The International Classification of Functioning, Disability and Health) modela procjene, postavljanjem i planiranjem ciljeva te evaluacijom i dokumentiranjem učinaka (22). Fizioterapijska procjena (subjektivna i objektivna) definirana je:

  • mjerenjem antropometrijskih karakteristika (visina, težina, indeks tjelesne mase, opseg struka, opseg bokova, omjer opsega struka i bokova)
  • edukacijom pacijenta o vještini mjerenja pulsa i arterijskoga tlaka u svakodnevnim aktivnostima
  • mjerenjem pulsa i arterijskoga tlaka prije, tijekom i nakon treninga
  • telemetrijskim monitoriranjem elektrokardiograma; prepoznavanjem pridruženih KV smetnji i komorbiditeta
  • prepoznavanjem potrebe za daljnjom dijagnostikom
  • ispunjavanjem liste tegoba
  • konzultacijom s kardiologom i ostalim članovima rehabilitacijskog tima
  • promjenom fizioterapijske intervencije.

Fizioterapeut primjenjuje odgovarajuće postupke kardiorespiratorne i vaskularne terapije: medicinske gimnastike koja se sastoji od:

  • - postupnog uvođenja u trening laganim vježbama disanja, zagrijavanja, istezanja
  • - punog treninga – vježbama/aktivnostima aerobnog tipa, ciljanog intenziteta, frekvencije i trajanja
  • - hlađenja – postupnog izlaska iz aktivnosti
  • - funkcionalnog treninga koji se sastoji od aktivnosti pretežno aerobnog tipa na spravama: vožnja nožnog bicikla, ručnog bicikla, hodanje na pokretnom sagu;
  • zajedno s fizijatrom individualno i grupno fizioterapeut terapijski educira pacijente te ih savjetuje o očuvanju zdravlja, razvijanju i održavanju maksimalne funkcionalne sposobnosti i pokretljivosti. Fizioterapeut usmjeruje pozornost na individualne odgovore, podnošljivost, prisutnost znakova ili simptoma pogoršanja, što se evidentira u karton bolesnika na AKVR-u. Medicinska gimnastika i funkcionalni trening provode se u grupi koja se sastoji od najbolje 10, a najviše 14 pacijenata. Kardiorespiratorni trening nadzire se telemetrijskim praćenjem elektrokardiograma koji se obavlja uobičajeno pri prijemu, u sredini i na kraju rehabilitacije te kod promjena intenziteta opterećenja, a u indiciranim slučajevima i češće. Ako je potrebno zbog izraženih komorbiditeta ili invalidnosti aktivnosti se provode individualno.

Uloga prvostupnika radne terapije/radnog terapeuta – Rad prvostupnika radne terapije sastoji se od radnoterapijske (RT) procjene i liječenja (23,24). Prvi i najvažniji korak jest RT procjena koja je rezultat postupka testiranja i razgovora. Svaki od postupaka zahtijeva individualni pristup pacijentu. Primjenjuju se sljedeći testovi: Kanadska mjera okupacijskog izvođenja, Upitnik upravljanja/suočavanja sa stresom, Ocjena stupnja anksioznosti i depresije HAD ljestvicom.

Kroz razgovor s pacijentom potrebno je dobiti uvid unutar triju područja:

  • kako bolest utječe na pacijentov život – kada se pacijentovo stanje pogoršava, koji čimbenici dovode do pogoršanja, koliko dugo promjene traju, koji se simptomi i u kojim slučajevima pojavljuju i dr.;
  • koje strategije suočavanja (negativne i pozitivne) upotrebljava pacijent;
  • detaljna procjena okupacijskog izvođenja (procjenjuju se područja pacijentova djelovanja: posao, odmor, slobodno vrijeme, socijalizacija, a svrha je dobiti informaciju kako pacijent sva područja kombinira). Procjena radnog terapeuta povremeno zahtijeva dodatan razgovor s članovima obitelji. Radnoterapijski postupci uključuju edukaciju i savjetovanje koje se provodi individualno ili unutar manje grupe provedbom RT pristupa (edukacijski pristup, kompezacijski pristup, funkcionalni pristup, biomehanički pristup, kognitivno-bihevioralni pristup i model humane okupacije). Svaki je od pristupa sastavni dio AKVR-a te uključuje više čimbenika, a rezultira povećanjem funkcionalnog kapaciteta te poboljšanjem kvalitete života. Kroz savjetovanje važno je podići spremnost na život nakon rehabilitacije, a nakon toga bitna je pacijentova reintegracija u svakodnevnu aktivnost unutar svoje zajednice. Neizostavni dio savjetovanja jest i edukacija o prilagodbi stambenog i radnog prostora u kojemu pacijent boravi.

Uloga prvostupnika sestrinstva/medicinske sestre – Rad medicinske sestre u AKVR-u odigrava se u ozračju interdisciplinarnog i transdisciplinarnog pristupa pojedinom bolesniku. On svoje korijene nalazi u temeljnome procesu zdravstvene njege koji određuje poziv medicinske sestre kao takav te uključuje aktivan odnos prema pacijentu kroz stvaranje pozitivnog i motivacijskog ozračja tijekom cijeloga procesa KV rehabilitacije. Medicinska je sestra osoba koja povezuje kardiologa i pacijenta tijekom postupka rehabilitacije. Prvostupnik sestrinstva sudjeluje u radu tima AKVR-a i nastavlja se kroz organizacijske, dijagnostičke, terapijske, opservacijske i edukacijske zadatke:

  • organizacijski zadatci: upis radi mogućeg uključenja, predbilježba za termin uključenja, otvaranje potrebne medicinske dokumentacije kod prijma, dogovor termina obrade
  • dijagnostički/opservacijski postupci: ako se tijekom AKVRa pojave tegobe, medicinska sestra uzima anamnestičke podatke, mjeri i prati vitalne pokazatelje, konzultira se s kardiologom
  • terapijski postupci: u slučaju pojave tegoba tijekom AKVR-a daje ordiniranu terapiju i sudjeluje u zbrinjavanju i opservaciji pacijenta do njegova premještaja u bolničku ustanovu
  • edukacijski postupci: u okviru svoje stručnosti i kompetencija medicinska sestra individualno i grupno savjetuje bolesnika o važnosti rehabilitacije, potrebi za redovitim uzimanjem lijekova i pridržavanjem preporuka kardiologa, daje savjete o KV čimbenicima rizika (25) kroz usmene i pisane upute te sudjeluje u tjednoj edukaciji bolesnika držeći tematska predavanja i radionicu. Medicinska sestra također se brine o dostupnosti i roku trajanja lijekova te dostupnosti i ispravnosti potrebne opreme za cijeli postupak AKVR-a.

Izravni medicinski troškovi ambulantne kardiovaskularne rehabilitacije

U većini europskih zemalja manje od polovice pacijenata u kojih je indicirana kardiovaskularna rehabilitacija u nju je i uključena (20). Malo je objavljenih literaturnih podataka o troškovima programa AKVR: 

• prema podatcima iz Ujedinjenog Kraljevstva (26), cijena izravnih medicinskih troškova programa AKVR iznosila je 5007 kn po pacijentu 
• podatci iz Njemačke objavljeni 2009. godine (27), gdje tradicionalno dominira stacionarna KV rehabilitacija (28), utvrdili su da je cijena izravnih medicinskih troškova ambulante bila niža za 4629 kn od stacionarne KV rehabilitacije uz isti utjecaj na kvalitetu života (10.910,28 ± 2427,08 kn za ambulantnu prema 15. 533,28 ± 2727,57 kn za stacionarnu po pacijentu) 
• prosječni iznos ispostavljenog računa po pacijentu prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje za AKVR u 2014. godini za pacijenta koji vježba triput tjedno tijekom tri mjeseca uz obradu i postupke iznosi oko 3500 kn, što je ekonomski mnogo pogodnije od iznosa za stacionarnu KV rehabilitaciju (šifra DBL 08; cijena po danu liječenja 574,14 kn za 2014. godinu) pogotovo za pacijente niskog i umjerenog rizika koji gravitiraju centru ambulantne KV rehabilitacije.

Zaključak

Postoji potreba da se ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija osim u Zagrebu, organizira i u drugim hrvatskim gradovima.

Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija dokazano je učinkovit način liječenja koje se kontinuirano nastavlja na farmakološko i invazivno kardiološko i/ili kardiokirurško liječenje akutne faze bolesti. Klinički stabilnim pacijentima to liječenje omogućuje aktivan život u mjestu boravka, uz skrb rehabilitacijskog tima skupine zdravstvenih djelatnika. Provodi se dugotrajno i rezultira povećanjem funkcionalnog kapaciteta, vraćanjem radne sposobnosti i poboljšanjem kvalitete života. Ovaj je oblik kardiološkog liječenja u Hrvatskoj, kao i u drugim zemljama, prilagodljiv i ekonomski isplativ, no premalo iskorišten zbog zanemarivanja njegove važnosti od samih zdravstvenih djelatnika, ali i geografske dostupnosti rehabilitacijskih centara. Tako je već 33 godine ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija dostupna samo za pacijente iz Grada Zagreba i Zagrebačke županije. Stoga postoji potreba da se ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija organizira i u drugim hrvatskim gradovima.

Literatura

  1. Peršić V, Miletić B, Boban M, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation: where are we and where are we heading to? Cardiol Croat. 2012;7(5-6):158—69.
  2. The BACPR Standards and Core Components for Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation 2012. http://www.bsh.org.uk/files/download.php?m=documents&f=120424090845-GuidelineBACPR.pdf (18. 2. 2015).
  3. Steinacker JM, Liu Y, Muche R, et al. Long term effects of comprehensive cardiac rehabilitation in an inpatient and outpatient setting. Swiss Med Wkly. 2011;140:w13141. DOI: http://dx.doi.org/10.4414/smw.2010.13141
  4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2013. godini.
  5. JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014;100 Suppl 2:ii1—67. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2014-305693
  6. Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac rehabilitation and risk reduction: time to “rebrand and reinvigorate”. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389—95. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.10.059
  7. Jonke V. (ur.). 60. obljetnica Poliklinike za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju. Poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju, Zagreb, 2010.
  8. Thompson PD. Exercise-based, comprehensive cardiac rehabilitation. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008, pp. 1149-55.
  9. Majačić M. Kasna posthospitalna rehabilitacija bolesnika nakon infarkta miokarda (konceptualno-organizacijski aspekt). U: Defilipis B (ur.) Dani Zavoda 1983: 65. obljetnica Zavoda za zaštitu zdravlja grada Zagreba. Zagreb: Zavod za zaštitu zdravlja grada Zagreba; 1983, str. 331-41.
  10. 1Majačić M, Heim I, Jembrek M, Jonke V, Katalinić J, Hočevar M. Problem rehabilitacije i radne sposobnosti bolesnika nakon preboljelog infarkta miokarda u većim gradovima. Naša iskustva. U: Zbornik radova 1. jugoslavenskog kongresa o kardiovaskularnoj rehabilitaciji. Krapinske Toplice; 1988, str. 637-43.
  11. Jonke V, Heim I, Jembrek-Gostović M. Tjelesna aktivnost i rehabilitacija u sekundarnoj prevenciji. U: Reiner Ž (ur.). Zbornik radova sa znanstvenog skupa “Prevencija ateroskleroze — Uloga tjelesne aktivnosti”. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2009, str. 31-46.
  12. Program „10 dana do boljeg zdravlja — POKRENITE SE NA SLJEMENU U RITMU ZDRAVIH KORAKA“. http://www.srcana.hr/hr/vijesti/pregled/29/ (18.2.2015).
  13. Hrvatski savez slijepih. Projekti u tijeku. http://www.savez-slijepih.hr/hr/kategorija/projekti-u-tijeku-298/ (18.2.2015).
  14. Krstačić G, Ivanuša M, Škerk V. Prevalence of cardiovascular risk factors in the participants of the public health initiative on the occasion of the 2014 World Heart Day in Zagreb. Cardiol Croat. 2014;9(11-12):558—62. DOI: http://dx.doi.org/10.15836/ccar.2014.558
  15. Bibliografija. http://www.srcana.hr/hr/sadrzaj/info/bibliografija/ (18. 2. 2015).
  16. European Society of Cardiology. How to set up and run a cardiac rehabilitation program. http://www.escardio.org/communities/EACPR/news/Pages/how-to-set-up-cr-program.aspx#6 (18.2.2015).
  17. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation. 2010;121(1):63—70. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.876383
  18. Pavy B, Barbet R, Carré F, et al.; Working Group of Exercise Rehabilitation and Sport. Therapeutic Education Commission of the French Society of Cardiology. Therapeutic education in coronary heart disease: position paper from the Working Group of Exercise Rehabilitation and Sport (GERS) and the Therapeutic Education Commission of the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106(12):680—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2013.10.002
  19. Romčević M. Out-patient cardiac rehabilitation is efficient in elderly people. Cardiol Croat. 2010;5(7):88—90.
  20. Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, et al.; Cardiac Rehabilitation Section European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17(4):410—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/HJR.0b013e328334f42d
  21. Whalley B, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary heart disease: cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behav Med. 2014;21(1):109—21. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s12529-012-9282-x
  22. Hrvatska komora fizioterapeuta. Izrada plana i programa u fizikalnoj terapiji. http://www.hkf.hr/Portals/0/Datoteke/Plan%20i%20program%20fizikalne%20terapije.pdf (18.2.2015).
  23. Štefanac Š. Occupational therapy with people affected by cardiovascular disease. Cardiol Croat. 2011;6(11):303—8.
  24. Matthews MM, Foderaro D, O’Leary S. Cardiac dysfunction. In: Pedretti LW, editor. Occupational therapy: practice skills physical dysfunction. 4th Ed. St. Louis: Mosby; 1996, pp. 693-709.
  25. Eshah NF, Bond AE. Cardiac rehabilitation programme for coronary heart disease patients: an integrative literature review. Int J Nurs Pract. 2009;15(3):131—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-172X.2009.01738.x
  26. Making the case for cardiac rehabilitation: modelling potential impact on readmissions. January 2013. http://www.natcansat.nhs.uk/dlhandler.ashx?d=pubs&f=Case_for_CR.pdf (18.2.2015).
  27. Benzer W. Development and importance of outpatient cardiac rehabilitation in German-speaking countries. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(27):1427—32. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1370127
  28. Schweikert B, Hahmann H, Steinacker JM, et al. Intervention study shows outpatient cardiac rehabilitation to be economically at least as attractive as inpatient rehabilitation. Clin Res Cardiol. 2009;98(12):787—95. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00392-009-0081-6

Mario Ivanuša, Kristina Narančić Skorić, Srećka Glavaš Vražić, Dubravka Kruhek Leontić, Marija Heinrich, Lidija Mažuran Brkljačić, Gabrijela Ćurić, Goran Krstačić

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROMaxfluIbuxin Rapid
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: