x

SPECIJALIZACIJE

x

Optimalno liječenje arterijske hipertenzije kombinacijom ramipril/amlodipin

  mr.sc. Žanina Stanec, dr.med.

  08.01.2015.

Više kliničkih studija (ALLHAT, HOT, LIFE) ukazuje na potrebu liječenja s 2 ili više antihipertenziva u svrhu postizanja ciljnih vrijednosti tlaka. Kombiniranu antihipertenzivnu terapiju podržavaju i aktualne europske smjernice zbog bolje podnošljivosti lijekova, naročito kada se nuspojave jednog neutraliziraju farmakološkim osobinama drugog lijeka u danoj kombinaciji.

Optimalno liječenje arterijske hipertenzije kombinacijom ramipril/amlodipin

Uvod

Kombiniranu antihipertenzivnu terapiju podržavaju i aktualne europske smjernice zbog bolje podnošljivosti lijekova, naročito kada se nuspojave jednog neutraliziraju farmakološkim osobinama drugog lijeka u danoj kombinaciji. Fiksne kombinacije donose bolju suradljivost pacijenta i veće sniženje tlaka.

U svijetu danas skoro 1 milijarda ljudi bez obzira na dob, spol, profesiju ili rasu, boluje od arterijske hipertenzije, pa ona pomalo poprima obilježja najveće neinfektivne epidemije 21. stoljeća. Jedan je od najvažnijih zdravstvenih problema koji utječe na rano obolijevanje, invaliditet i mortalitet odraslih. Vodeći je promjenjivi čimbenik kardiovaskularnog rizika, koronarne bolesti i zatajivanja srca, periferne arterijske bolesti, cerebrovaskularnog inzulta i zatajenja bubrega.

Multifaktorijalna je bolest, uzroci su različiti i mnogobrojni, što otežava liječenje, posebice ako se djeluje samo na jedan presorni mehanizam. U pravilu se djelovanjem samo na jednu uzročnu komponentu nakon određenog vremena javlja kompenzatorni odgovor koji smanjuje učinak terapije.

Više kliničkih studija (ALLHAT, HOT, LIFE) ukazuje na potrebu liječenja s 2 ili više antihipertenziva u svrhu postizanja ciljnih vrijednosti tlaka (1-3). Kombiniranu antihipertenzivnu terapiju podržavaju i aktualne europske smjernice zbog bolje podnošljivosti lijekova, naročito kada se nuspojave jednog neutraliziraju farmakološkim osobinama drugog lijeka u danoj kombinaciji. Fiksne kombinacije donose bolju suradljivost pacijenta i veće sniženje tlaka. Zadnje smjernice ESH/ESC iz 2013 g. i JNC 8 nekim fiksnim kombinacijama daju prednost zbog dokazanog sinergističkog učinka na smanjenje KV rizika i tlaka (4).

Prikaz slučaja

Pacijentica, godište 1952.

Dg: Hypertensio art., Diabetes mellitus,  Hyperlipidemia, Microalbuminuria, Psoriasis, (Klimakterij)

Prvi pregled:

Obiteljska anamneza: majka hipertoničar, otac umro – CVI, IM

Osobna anamneza: unatrag 5 godina mjeri povišene vrijednosti šećera, pod kontrolom LOM, samo dijabetička dijeta. Zna za hiperlipidemiju, ne želi uzimati nikakve lijekove. Krvni tlak oscilirajuć od kada je ušla u klimaks, pokušala jedno vrijeme uzimati terapiju, no ne zna koju, a samovoljno je prestala jer ne vidi poboljšanje tlaka. 1973. godine preboljela akutni pijelonefritis, liječena u Klinici za infektivne bolesti «Fran Mihaljević». Od tada ima česte urinarne infekte. Pod kontrolom je ginekologa zbog descensus uteri, ne želi operaciju. Unatrag 30 godina psorijaza uz psorijatični artritis.

Funkcije: uredne, malo češće mokrenje. Navike uredne. Alergije na lijekove negira. Sada ne uzima nikakvu terapiju.

Iz statusa: Pokretna, kontaktibilna, orijentirana, eupnoična, afebrilna, adipozna, RR 190/120 mmHg. Kardiopulmonalno kompenzirana. Abdomen: bez osobitosti. LS neg. Ekstremiteti: varikozni sindrom, arterijske pulzacije prisutne, blagi edemi potkoljenica. Po bedrima, laktovima i trbuhu psorijatične eflorescence.

U laboratorijskim nalazima povišene vrijednosti ukupnog kolesterola, LDL kolesterola, GUK-a, uredne vrijednosti uree i kreatinina, ali mikroalbuminurija oko 330 µg/min, ac. uricum oko 800 µmol/L, transaminaze, Ca i P uredni, sediment urina: puno bakterija, leukocita, pločasti epitel i sluz, UK - poz. na E. coli.

EKG: sin tahikardija oko 110 na min, horizontalna elek. os, nespecifične smetnje repolarizacije, početno opterećenje lijeve klijetke.

Uvidom u laboratorijske nalaze preporučena joj je dodatna obrada (HbA1C, C peptid, GUK profil, obrada štitnjače, klirens kreatinina, proteini 24 h urin, pregled dijabetologa) te kontrola s nalazima za tri mjeseca.

Odmah se kod prvog pregleda primijeni terapija ramipril/amlodipin 10/5 mg 1x1 tbl ujutro te zbog hiperlipidemije rosuvastatin 10 mg 1x1 u večernjim satima, antibiotik prema antibiogramu uz preporuku za redukcijsku dijabetičku dijetu te promjenu u načinu prehrane (neslana) i života.

Drugi pregled nakon tri mjeseca.

Terapija: gliklazid MR 60 mg 1x1 ujutro, metformin 850 mg 2x1 tbl (po dijabetologu), rosuvastatin 10 mg 1x1, ramipril/amlodipin 10/5 mg 1 tbl s kontrolnim RR-om 130/80 mmHg. Bolesnica se subjektivno jako dobro osjeća te je smanjila tjelesnu težinu za oko 5 kg.

Rasprava

Sinergističko djelovanje ACEI i BKK očituje se u boljoj toleranciji BKK zbog simpatolitičkog učinka na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS) i djelomičnog neutraliziranja perifernih edema (BKK uzrokuje arteriolarnu dilataciju s posljedičnim porastom kapilarnog tlaka, a blokatori RAAS-a svojom venodilatacijom neutraliziraju taj učinak), te svojim aditivnim djelovanjem djeluju na snižavanje tlaka.

Mnoge kliničke studije su dokazale kardiovaskularni i renoprotektivni učinak ACE inhibitora (ADVANCE, ASCOT, EUROPA, PREAM, PROGRESS) protektivnim učinkom na funkciju endotela i proces ateroskleroze za koje se smatra da su osnovni patofiziološki mehanizmi u procesu kardiovaskularnog/kardiorenalnog kontinuuma.

Naime, kronična prekomjerna ekspresija tkivnog angiotenzin-konvertirajućeg enzima izaziva disbalans u lokalnoj ekspresiji AT II/bradikinin, a to vodi k endotelnoj disfunkciji. ACE inhibitori reduciraju produkciju AT II koji svojim vazokonstriktornim djelovanjem oštećuje u konačnici ciljne organe, te se zahvaljujući tome smanjuje vazokonstrikcija, adhezivnost molekula, ekspresija faktora rasta, oksidativni stres, apoptoza stanica, a istovremeno degradacija bradikina podiže razinu kinina što potencira vazodilataciju.

Najčešće danas primjenjivano kombinacijsko liječenje je kombinacija ACEI s blokatorima kalcijskih kanala (BKK).

BKK (amlodipin – III. generacija) djeluje tako da smanjuje utok kalcija na razini receptora za kalcij i voltažnih kalcijevih kanala u glatkomišićnoj stanici uz posljedičnu vazodilataciju perifernih i koronarnih arterija i arteriola (5).

Sinergističko djelovanje ACEI i BKK očituje se u boljoj toleranciji BKK zbog simpatolitičkog učinka na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS) i djelomičnog neutraliziranja perifernih edema (BKK uzrokuje arteriolarnu dilataciju s posljedičnim porastom kapilarnog tlaka, a blokatori RAAS-a svojom venodilatacijom neutraliziraju taj učinak), te svojim aditivnim djelovanjem djeluju na snižavanje tlaka.

Zaključak

Kombinacija ramiprila i amlodipina je u ovom slučaju pokazala svoj puni efekt u liječenju hipertenzije, a s obzirom da bolesnica ima mnoge komorbiditete, zasigurno i kardioprotektivni i renoprotektivni učinak znajući da je ramipril zlatni standard ACE inhibitora, visoko lipofilan pa stoga ima brz prodor u tkiva, blokira AT II time smanjujući vazokonstrikciju te ima kardioprotektivni i renoprotektivni učinak, dok je amlodipin metabolički neutralan, posjeduje antianginalni učinak zbog vazodilatatornog utjecaja na arteriole i arterije, visokopotentan u sniženju tlaka te prati cirkardijalni ritam tlaka (6).

Literatura

1. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Colaborative Research Group. Mayor outcomes in high -risk hypertensive patients randomized to angitensin -converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid- lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 2002. 288:2981-97.

2. Hansson L. Zanchetti A. Carruthers SG. et al: Effects of intensive blood-presure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial, Lancet 1998,351:1755-62.

3. Dahlot B. Devereux RB. Kjeldsen SE. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) a randomized trial against atenolol, Lancet 2002.359:995-1003.

4. Mancia G. Fagard R. Narkievicz K. et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of artreial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J. Hypert. 2013 ,31:1281-357.

5. Burges RA. Dood MG. Gardiner DG. Pharmacological profile of Amlodipin. AM J Cardiol. 1989;64(17):110-120.

6. Hope Study Invstigators. New Engl,J Med 2000:342154-160.

OGLASI
MaxirinoIbuxin RapidMaxflu
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: