x
x

Diferencijalna dijagnostika koronarne bolesti srca –prikaz slučaja

  Ksenija Pešek, dr. med. spec. internist kardiolog

  23.12.2013.

Donosimo zanimljiv prikaz bolesnika koji se javio sa simptomima ponavljajuće nejasne boli u epigastriju i grudnome košu. Iako je sve upućivalo na kardiološku ili gastroenterološku etiologiju klasičnom obradom nije se pronašao uzrok boli.

Diferencijalna dijagnostika koronarne bolesti srca –prikaz slučaja

Tek nakon detaljnih pretraga i učinjenog endoskopskog ultrazvuka pronađena je tvorba ventrikla koja odgovara leomiomu, što je kasnije biopsijom i potvrđeno. Stoga je kod pacijenata s nejasnim simptomima iznimno bitno slijediti klinički pristup orijentiran na pacijenta i provesti detaljnu obradu jer funkcijski poremećaji ne isključuju postojanje organske bolesti ili njen mogući razvoj.

Uvod

Endoskopski ultrazvuk je metoda koja omogućuje detaljnu analizu intramuralne proširenosti bolesti pa se ta tehnika koristi kod pacijenta kod kojih se ne može standardnim metodama potvrditi dijagnoza oboljenja gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta.

Koronarna bolest srca nastaje uslijed smanjenog dotoka krvi kroz koronarni sustav ili potpunog prekida cirkulacije u jednom dijelu miokarda. Zbog toga, sekundarno, dolazi do promjena na miokardu o kojima ovisi simptomatologija, klinički tijek i ishod bolesti. Dijagnosticira se neinvazivnom kardiološkom obradom, a kod pozitivnog nalaza, provodi se invazivna kardiološka obrada /koronarografija/.

Dijagnosticiranje i liječenje bolesnika s gastrointestinalnim bolestima zahtjeva uravnotežen, individualistički i cjelovit pristup. Endoskopija, radionuklidni testovi, angiografija, kompjutorizirana tomografija, omogućuju postavljanje precizne i točne dijagnoze, ali uz znatne troškove.

Endoskopski ultrazvuk je metoda koja omogućuje detaljnu analizu intramuralne proširenosti bolesti pa se ta tehnika koristi kod pacijenta kod kojih se ne može standardnim metodama potvrditi dijagnoza oboljenja gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta.

Prikaz slučaja

Anamneza

Pacijent, u dobi od 69 godina, zaprimljen je u bolnicu zbog nejasne boli u epigastriju i grudnom košu koja nije bila isprovocirana naporom niti je bila vezana uz uzimanje hrane. Pacijent navodi da je ranije je u više navrata imao slične tegobe zbog kojih je učinio ergometriju koja je bila uredna, te u više navrata i gastroskopiju. Niti jednom endoskopskom pretragom nije potvrđena značajna organska promjena na gastrointestinalnom traktu, osim ezofagitisa.

Bez obzira na terapiju inhibitorima protonske pumpe /IPP/, nije dolazilo do poboljšanja kliničkih simptoma te je pacijent zaprimljen u bolnicu radi kardiološke obrade.

Tijek bolesti i liječenje

Po prijemu pacijentu se učini kompletna neinvazivna kardiološka obrada koja obuhvaća rendgen grudnoga koša, pluća i srca, elektrokardiogram /EKG/, test opterećenja po Bruceu, praćenje EKG metodom Holtera kroz 24 sata te, u suradnoj ustanovi, koronarogarfija. Svi nalazi bili su uredni i nije bilo indikacije za invazivnu obradu. No problem nije bio riješen.

Ponovi se endoskopija gastrointestinalnog trakta kojom se ponovno dijagnosticira samo ezofagitis. Ultrazvučnom obradom intraabdominalnih organa nisu nađene patološke promjene. Tegobe su i dalje prisutne, unatoč terapiji IPP-om, te se pacijentu učini endoskopski ultrazvuk /EUS/ kojim se dijagnosticira submukozna tvorba veličine 35mm porijeklom iz muscularis propriae, uredne površine sluznice, koji odgovara leomiomu. Isto se potvrdi i biopsijom učinjenom eksplorativnom laparotomijom s ekscizijom tumora ventrikla.

Rasprava

Klasičnom endoskopskom obradom ne mogu se uvijek pronaći organski ili funkcionalni uzroci smetnji pa je potrebna daljnja obrada EUS-om koji omogućuje detaljnu intramuralnu analizu.

Svaka epizoda bolova u grudnom košu, gdje nisu nađene jasne strukturne promjene, zahtjeva dodatnu obradu. Potrebna je kardiološka obrada da se isključi ili potvrdi kardiološki uzrok boli, dok je endoskopska obrada potrebna da se isključi ili potvrdi gastroenterološki uzrok. Klasičnom endoskopskom obradom ne mogu se uvijek pronaći organski ili funkcionalni uzroci smetnji pa je potrebna daljnja obrada EUS-om koji omogućuje detaljnu intramuralnu analizu.  

U slučaju da se ne može odmah postaviti dijagnoza potrebno je još jednom ponoviti kompletan anamnestički pristup pacijentu tipa otvorenog ispitivanja. Potrebno je izbjegavati prekomjerne ili nepotrebne pretrage kod bolesnika koji se žale na neodređene simptome ako problem nije kritičan i ne traži hitnu intervenciju.

Zaključak

Dijagnostičke pretrage ne moraju uvijek u potpunosti objasniti bolesnikovo kliničko stanje. Kod učestalih smetnji u epigastriju i grudnom košu, bez obzira na ponavljane negativne endoskopske pretrage kao i negativan nalaz kardioloških pretraga, potrebno je ciljano proširiti obradu.

Potpuna i ciljana klinička obrada mora uključiti opširnu anamnezu, ponavljanu nekoliko puta, razgovor s pacijentom, detaljan klinički pregled i upornost u traženju uzroka simptoma. Tek ciljano usmjerena obrada daje pozitivne rezultate.

Literatura

1) T.R.Harrison,E.Braunwald,A.S.Fauci,D.L.Kasper,Principles of Internal medicine New York,U.S.A.:67,233,1631-1665;2001.

2) M.Štulhofer:Kirurgija probavnog trakta,Zagreb,589,725;1999.

3) R.Ferrari,M.Lettino,C.Ceconi:STEMI-128 queations and answers,France:17-50;2007.

OGLASI
MaxfluBisolexMaxirino
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: