x
x

Akutni koronarni sindrom: prikaz pacijentice u obiteljskoj medicini

  Mustafa Husein, dr.med

  27.11.2015.

Koronarna bolest srca, kao njezina akutna komplikacija, predstavlja jedan od najčešćih uzroka smrti u svijetu.

Akutni koronarni sindrom: prikaz pacijentice u obiteljskoj medicini

Uvod i definicija

Suvremeni pristup nalaže promptno stupnjevanje bolesnika prema riziku smrti i komplikacija na temelju elektrokardiografskih (EKG) obilježja.

Akutni koronarni sindrom (AKS) jest kliničko stanje kojemu je u podlozi naglo nastala, kritična ishemija miokarda i podrazumijeva dva entiteta: nestabilnu anginu pektoris i infarkt miokarda.

Razlikujemo ih na temelju laboratorijskih pretraga o potvrdi nekroze miokarda.

S obzirom na veliki rizik prijelaza nestabilne angine pektoris u infarkt miokarda i relativno visoku smrtnost u slučaju već razvijenoga (neliječenoga) infarkta miokarda, riječ je o sindromu koji se ubraja među najveće hitnosti u suvremenoj kardiologiji i medicini općenito.

Suvremeni pristup nalaže promptno stupnjevanje bolesnika prema riziku smrti i komplikacija na temelju elektrokardiografskih (EKG) obilježja. 

Suvremeni pristup akutnom koronarnom sindromu

Na temelju početnoga EKG-nalaza, bolesnici se dijele u dvije kategorije:

  1. AKS sa ST-elevacijom (infarkt miokarda s ST-elevacijom)
  2. AKS bez stalne ST-elevacije (radna dijagnoza: infarkt miokarda bez ST-elevacije).

Ovakva podjela u okviru AKS uglavnom je podudarna s patofiziologijom kritične koronarne lezije i određuje način liječenja. STEMI (ST segment elevation myocardial infarction) je u pravilu uzrokovan potpunim aterotrombotskim začepljenjem jedne od epikardnih koronarnih arterija, dok je u podlozi NSTEMI (non-ST segment elevation myocardial infarction) obično stenoza visokoga stupnja, odnosno tzv. subtotalna okluzija. Budući da je u STEMI potpuno zapriječen koronarni protok distalno od mjesta opstrukcije, valja što je moguće prije omogućiti reperfuziju, bilo perkutanom koronarnom intervencijom, bilo primjenom fibrinolitika. U NSTEMI najčešće postoji barem minimalni ostatni protok u ugroženoj koronarki, pa u načelu reperfuzijska terapija pomoću PCI (percutaneous coronary intervention, tj. koronarna angioplastika) ne treba imperativno biti izvršena unutar prvih nekoliko sati, a fibrinolitici nisu indicirani.

Epidemiologija

Koronarna bolest srca, odnosno AKS kao njezina akutna komplikacija, predstavlja jedan od najčešćih uzroka smrti u svijetu, posebice u razvijenim i srednje razvijenim zemljama.

Prema statističkim podacima za Hrvatsku, srčanožilne bolesti nedvojbeno su vodeći uzroci pobola i smrtnosti - više od 50% sveukupnoga mortaliteta otpada na bolesti srca i krvnih žila, posebice srčani i moždani udar.

Patogeneza

AKS se najčešće pojavljuje kao komplikacija ateroskleroze koronarnih arterija, što se naziva aterotrombozom. Obično nastaje uslijed nagle ozljede ili rupture ateroma (plaka) uz pojavu okluzivnog ili subokluzivnog ugruška. To rezultira kritičnom ishemijom miokarda, a potom, ukoliko se ne uspostavi prekinuti protok krvi, do nekroze miokarda u opskrbnome području dotične koronarne arterije.

Dijagnoza AKS

Obzirom da su bolesnici životno ugroženi, što ranije postavljanje dijagnoze od presudne je važnosti. Ključno je prepoznati kliničku sliku (simptome) i analizirati EKG, nakon čega valja postaviti radnu dijagnozu, dakle ne čekati prispijeće laboratorijskih pokazatelja miokardne nekroze.

Anamneza i klinička slika

Najčešći i vodeći simptom je kardiogena bol u prsištu. Ona se obično javlja u predjelu iza prsne kosti, u vidu žarenja, nelagode, pritiska ili mukle boli. U slučaju kraćih ponavljajućih stenokardijskih epizoda klinička slika odgovara nestabilnoj angini pektoris, a kada postoji produžena bol u prsištu (20-ak minuta ili više) tada je u pravilu riječ o infarktu miokarda.

Od ostalih simptoma moguće su različite smetnje provođenja / fibrilacija, tahikardija, bradikardija itd. Akutna koronarna ataka može imati atipičan tok, u smislu nelagoda u prsištu ili nedostatka zraka.

EKG

  • AKS s elevacijom ST-segmenta (radna dijagnoza: STEMI)
  • AKS bez elevacije ST-segmenta (radna dijagnoza: NSTEMI)

Na temelju EKG-promjena može se odrediti lokalizacija ishemije i/ili infarkta.

Laboratorijska dijagnostika

Ključan je odnos CK/MB pri čemu bi, osim povišenja CK, aktivnost MB-frakcije trebala iznositi barem 10% ukupnoga CK.

Troponini su osjetljiviji pokazatelji nekroze miokarda od CK-MB, pa mogu biti povišeni i u slučaju normalnih vrijednosti CK-MB. Upravo stoga određivanje troponina predstavlja danas "zlatni standard" u laboratorijskoj dijagnostici infarkta miokarda.

Prikaz slučaja

Radi se o pacijentici rođenoj 1945. godine. U ranim jutarnjim satima je osjetila jake bolove u prsnom košu tipa stezanja i pritiska. Bolovi su bili kontinuirani, te ni nakon uzimanja dvije tbl tramadol hidroklorida nisu prestajali. Sada ima mučninu, nagon za povraćanje, opću slabost i preznojavanje.

Osobna anamneza: pacijentica boluje od astme unazad 20-ak godina, od GERB-a unazad 10-ak godina, prisutne jake degenerativne promjene cervikotorakalnog dijela kralješnice.

Navike: alkohol ne pije, puši više od 20 godina po 20 cigareta dnevno.

Po primitku u ambulantu pregledana je, a na temelju pregleda ustanovljeno je sljedeće: pacijentica je pri svijesti, kontaktibilna, orijentirana, pokretna, eupnoična, blijeda, oznojena, agitirana, cijanotičnih usana. Ostali opći simptomi uredni. Na plućima difuzno “škripanje“. Auskultatorni nalaz: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova nema. Krvni tlak 180/90 mmHg. Abdomen:lagana bolna osjetljivost u epigastriju i ispod desnog rebrenog luka, ostalo b.o. Ruke i noge b.o.

EKG:- SR 57/min.,PQ 0,204“, intermedijarna el.os. elevacija ST-spojnice inferiorno za 2-5 mm, denivelacija ST-spojnice od v2 –v6 za 2mm, elevacija ST-spojnice od v2-v6 za 1 mm u desnim odvodima. Obzirom na nalaz EKG-a te kliničke slike pacijenticaje odmah upućena na bolničku obradu na kardiološki odjel.

Bolnička obrada:

Echo srca: diskretna hipokinezija inferoposteriorne stijenke, EF 70-75%, dijastolička disfunkcija tipa inkompletne relaksacije, umjerena mitralna i trikuspidalna regurgitacija gr.1-2.

Od lab. nalaza patološki je lipidogram LDL 3,44 , kolesterol 5,18. Ostali nalazi u referentnim vrijednostima.

Po primitku na odjelu pristupi se fibrinolizi, ali bez elektrokardiografskih kriterija uspješne fibrolize, pa se pacijentica premješta na kliniku radi invazivne obrade.

Učinjena je koronarografija te je uspješno ugrađen stent.

Pacijentica je uz brz oboravak otpuštena iz klinike na kućno liječenje sa savjetom da redovito uzima propisanu terapiju.

Zaključak

Šesdesetosmogodišnja bolesnica s arterijskom hipertenzijom, hiperlipedemijom i ovisnošću o pušenju primljena s kliničkom i elektrokardiografskom slikom akutnog koronarnog incidenta—STEMI inferioroposteriorne lokalizacije.

Odmah se pristupilo fibrinolizi po shemi, ali bez pozitivnog ishoda pa se pacijentica podvrgla invazivnoj koronarografiji i tada je dilatacijom stenozirane krvne žile i ugradnjom stenta uspješno okončana kardijalna kriza i pacijentica je spašena.

Literatura

  1. Vrhovac i sur., Interna medicina
  1. Medicus http://www.plivamed.net/knjiznica/medicus/izdanje/148/Principi-farmakoterapije-kardiovaskularnih-bolesti.html
  1. www.kardio.hr
  1. http://www.plivamed.net/kardio

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalAndol PROIbuxin Rapid
VEZANI SADRŽAJ > <
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: