x

SPECIJALIZACIJE

x

Početno liječenje – kako ljekarnik može pomoći u zbrinjavanju alergija?

  Mr. sc. Mira Pevec, dr. med. specijalist internist, supspecijalist iz alergologije i kliničke imunologije
  Dr. sc. Branko Pevec, dr. med. specijalist internist, supspecijalist iz alergologije i kliničke imunologije

  11.07.2018.

Uključivanjem ljekarnika u liječenje alergijskog rinitisa s preporukom terapije koja je dostupna bez recepta smanjuje se rizik od interakcije i predoziranja lijekovima te se tako nekontrolirano liječenje kontrolira. Za liječenje osoba s alergijskim rinitisom potreba je međusobna suradnja ljekarnika, liječnika, drugih zdravstvenih djelatnika te pacijenta jer se radi o kroničnoj respiratornoj bolesti promjenjivog karaktera s mogućnošću nastanka astme.

Početno liječenje – kako ljekarnik može pomoći u zbrinjavanju alergija?

Uvod

Prevalencija alergijskih bolesti u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju je u porastu, a visoka učestalost alergijskog rinitisa svrstala ga je u najčešću kroničnu bolest respiratornog trakta. Alergijski rinitis značajno smanjuje kvalitetu života jer tegobe utječu na san i odmor, socijalni život, rad u školi i produktivnost na poslu i uzrokom su velikog broja izostanaka s posla i iz škole.  Direktni (dijagnostika, liječenje) i indirektni (izostanci iz škole i posla, smanjena produktivnost) financijski troškovi su značajni tako da je teret alergijskih bolesti u zapadnom svijetu značajan, a pogotovo jer se prevalencija unazad 20 godina gotovo udvostručila. Rinitis je često udružen s konjunktivitisom i sinusitisom, a gotovo svaka druga osoba s alergijskim rinitisom razvije astmu.

Većina osoba koje imaju smetnje alergijskog rinitisa ne prepoznaju simptome i stoga ne odlaze liječniku već koriste metode samoliječenja koristeći učinkovitu i neučinkovitu terapiju za koju su saznali pretražujući internet ili u razgovoru s prijateljima. Kada placebo učinak te terapije popusti prve osobe kojima se obraćaju, uglavnom, su ljekarnici. Stoga vještine i znanje ljekarnika predstavljaju veliku pomoć u prepoznavanju i adekvatnom početnom liječenju alergijskih tegoba jer su kao medicinski djelatnici prvi na udaru, lako dostupni, gotovo s ulice, vikendom i bez prethodne narudžbe. Briga ljekarnika za pacijenta s alergijom bit će optimalna u suradnji s liječnikom opće medicine ili specijalistom u trenutku kada postoji dvojba koju bi terapiju preporučili ili ako nisu u potpunosti sigurni da se radi o alergijskom rinitisu. Za donošenje stručnih i ispravnih odluka potrebno je poznavati gene i okoliš, patofiziologiju, kliničke manifestacije, dijagnostiku i liječenje alergijskih bolesti, pa započnimo s upoznavanjem.

Geni i okoliš

Imunološki mehanizmi ključni su u obrani domaćina od infekcija uzrokovanih mikroorganizmima. Kada antigeni koji ne pripadaju mikroorganizmima pobuđuju imunološki sustav nastaju reakcije koje nazivamo hipersenzitivnim. Alergijske reakcije su hipersenzitivnejer prirodno bezazleni okolišni antigeni – alergeni, kao što su pelud, epitel životinja, grinje kućne prašine ili hrana, aktiviraju imunološki sustav. Tijekom ove reakcije mobiliziraju se specifične stanice koje dovode do oštećenja tkiva što se manifestira različitom alergijskom reakcijom. Otok konjunktive i nosne sluznice, vodenasta sekrecija i kihanje kliničke su manifestacije alergijskog rinokonjunktivitisa. Pojačano stvaranje sluzi u dišnim putovima, bronhalna hiperreaktivnost i bronhospazama kliničke su manifestacije astme. Pojačani protok krvi lokalno u koži, pojačana propustljivost krvnih žila dovode do otoka karakterističnog za urtikariju. Hipersenzitivne alergijske reakcije su one koje su isključivo posredovane IgE klasom protutijela. Zašto samo pojedine osobe na bezazlene okolišne alergene stvaraju IgE protutijela, nije u potpunosti jasno, ali se zna da genetski i okolišni faktori utječu na ovu predispoziciju. Sklonost stvaranja IgE protutijela na alergene naziva se atopijom. Ako oba roditelja imaju atopiju vjerojatnost da će dijete razviti IgE posredovanu alergijsku reakciju je 40-60%, a 10%  ako nema obiteljske opterećenosti.

Obzirom na utjecaj okoliša dugo se pisalo o „higijenskoj teoriji“ koja je objašnjavala da u ranom djetinjstvu življenje u lošijim higijenskim uvjetima ruralnih sredina dovodi do infekcija koje štite od razvoja atopije ili alergijskih bolesti. Život u urbanim sredinama uz čišće uvjete života i učestalu primjenu antibiotika pogoduje razvoju alergijskih bolesti. Tijekom infekcije imunološki sustav se brani s TH1 (T helper) limfocitima, a u alergijskim bolestima dominira TH2 stanični odgovor. Pojednostavljeno objašnjenje higijenske teorije bilo je da je imunološki odgovor u seoskim uvjetima više usmjeren na TH1 zbog učestalog kontakta s mikroorganizmima te se zato ne usmjerava prema TH2 staničnom odgovoru koji dovodi do stvaranja IgE protutijela. Da higijenska teorija nije baš u potpunosti točna pokazalo se kod djece u Venezueli koji su bili zaraženi parazitima. Kod infestacije parazitima pokreće se snažna produkcija IgE protutijela pokrenuta TH2 imunološkim odgovorom te bi se očekivalo da ta djeca imaju visoku prevalenciju alergijskih bolesti. Naprotiv, neliječena, teško infestirana djeca sa snažnim TH2 odgovorom imala su nisku prevalenciju alergijskih bolesti za razliku od djece koja su bila liječena antihelmitincima. Moguće objašnjenje bilo bi da svi tipovi infekcije štite od razvoja atopije, ali za ravnotežu između tri tipa imunoloških odgovora (TH1, TH2 i TH17) važna je uloga i razvoj Treg(T regulatornih) limfocita koji svojim citokinima IL-10 i TGF-β suprimiraju razvoj TH1 i TH2 staničnog odgovora, a s IL-10 TH17 te tako održavaju ravnotežu imunološkog sustava da se ne razviju pojačane upalne, alergijske ili autoimune bolesti. Sadašnja ideja higijenske teorije bila bi da u ranoj životnoj dobi nedovoljno izlaganje patološkim i ubikvitarnim mikrorganizmima dovodi do smanjenog razvoja Treg te se tako povećava rizik nastanka alergijskog odgovora na bezazlene okolišne antigene. Značajnu imunomodulatornu ulogu ima i crijevna mikrobiota (komenzali debelog crijeva koji žive u simbiozi s domaćinom) koja se formira ovisno o mikroorganizmima kojima smo izloženi u ranoj životnoj dobi te je, također, poželjan kontakt sa što većim brojem mikroorganizama. Rana kolonizacija crijeva s laktobacilima ili bifidobakterijama, infekcija s Toxoplasmom gondii ili Helicobacter pylori povezane su sa sniženom prevalencijom alergijskih bolesti. Za razliku od kontakata s mikroorganizmima koji nas „štite“ od alergije, infekcija određenim virusom u djetinjstvu povezana je s većom vjerojatnošću razvoja astme u kasnijoj životnoj dobi. Riječ je o respiratornom sincicijskom virusu (RSV) koji kod novorođenčadi dovodi do bronhiolitisa, a oko 31% djece kojima je dijagnosticirana astma imali su infekciju ili nekoliko infekcija uzrokovanih RSV-om (1) tijekom prvi 10 mjeseci života.

Značajan okolišni faktor koji doprinosi razvoju alergijskih bolesti su zagađenje zraka i čestice dizel ispušnih plinova. Kada se ove čestice pomiješaju s peludnim alergenom izazivaju 20-50 puta snažniji podražaj TH2 limfocita i pojačanu produkcije IgE-a. Zagađenjem, također, nastaju reaktivni kisikovi spojevi poput ozona koji se konjugiraju s glutationom iz „superfamilije“ enzima glutation-S-transferaze te se tako neutralizira oksidativni stres i njegovo toksično djelovanje u stanici. U pojedinaca koji nose posebne alele za glutation-S-transferazu dolazi do slabije obrane od kisikovih radikala što povećava rizik za nastanak alergijskih bolesti.  

Iz svega proizlazi da uz genetske imamo i velik broj okolišnih faktora koji utječu na imunološki sustav da krene u borbu protiv inertnih, bezazlenih tvari koje nas okružuju i na taj način dovodi do oštećenja vlastitog organizma.  

Patofiziologija

Da bi se razvila alergijska reakcija na antigen/alergen osoba prvo mora biti izložena alergenu pod određenim uvjetima koji će dovesti do stvaranja IgE protutijela. Stvaranje IgE protutijela pripada tipu 2 imunološke reakcije u kojoj sudjeluju ILC 2 (innate lymphoid cell 2 – limfoidne stanice prirođene imunosti), eozinofili, bazofili i mastociti kao efektorske stanice prirođene imunosti te TH2 limfociti. Bazofili i mastociti putem Fcε receptora na staničnoj membrani vežu IgE protutijela kojima se „naoružaju“ te tako uništavaju višestanične parazite što je osnovna uloga ovog tipa imunološke reakcije. Zbog toga su mastociti i bazofili strateški raspoređeni ispod epitela sluznica i u vezivnom tkivu jer su to mjesta ulaska parazita.

Da bi B limfociti stvarali IgE protutijela moraju se ostvariti dva signala u međustaničnoj komunikaciji tipičnoj za tip 2 imunološku reakciju. Prvi signal naivne T limfocite usmjerava u TH2 stanični fenotip, a drugi se ostvaruje citokinima TH2 limfocita uz kostimulatorne signale koji stimuliraju B limfocite za izotipsko prekapčanje i stvaranje IgE-a.

Udahnuti alergeni nalijepe se na sluznicu npr. nosa gdje ih subepitelne dendritične stanice „dohvate“, prerade i dio alergena pokazuju u sklopu MHC II (major histocompatibility complex II) molekule na površini stanice. Potom dendritične stanice limfnim putem pristižu u lokalni limfni čvor i kao antigen prezentirajuće stanice predočavaju alergen TCR-u (T cell receptor - T stanični receptor) naivnih T limfocita. Veza alergen:MHC II molekula na dendritičnoj stanici i TCR dovodi do aktivacije naivnog T limfocita koji se uz prisutnost IL-4 diferencira u efektorski limfocit TH2 fenotipa koji luči IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13. Navedeni citokini pojačavaju TH2 stanični odgovor, a IL-4 i IL-13 dovode do aktivacije B limfocita, izotipskog prekapčanja i stvaranja sIgE (specifičnih IgE) protutijela na alergen koji je uzrokovao imunološku reakciju. Ovo je tzv. faza senzibilizacije kada nastaju sIgE protutijela koja se vežu na visoko afinitetni IgE receptor FcεRI na površini mastocita i bazofila te čekaju ponovni ulazak alergena kroz sluznicu. Ponovnim ulaskom alergena, koji je doveo do kaskadne stanične reakcije u fazi senzibilizacije, dolazi do premoštavanja dva IgE protutijela koja su putem FcεRI vezana na površini mastocita. Kada dođe do premoštavanja dva sIgE-a nastupa degranulacija mastocita pri kojoj se oslobađaju medijatori pohranjeni u granulama citoplazme, a „de novo“ se sintetiziraju prostaglandini, leukotrijeni i PAF (platelet-activating factor - faktor aktivacije trombocita) iz nezasićenih masnih kiselina, uglavnom arahidonske kiseline, stanične membrane. U citoplazmatskim granulama nalaze se različiti biološki aktivni kemijski medijatori i proteini među kojima su histamin, heparin, triptaza, kimaza, katepsin G i karboksipeptidaza. Citokini (IL-4, IL-13, IL-33; IL-3, IL-5, GM-CSF, TNF-α), kemokini (CCL3) i lipidni medijatori (prostaglandin D2, E2; leukotrijen C4, D4, E4, PAF) većinom se sintetiziraju nakon aktivacije. Histamin je vazoaktivni amin kratkog djelovanja koji se veže na histaminske receptore (H1-4). Putem H1 receptora histamin djeluje na lokalne krvne žile uzrokujući vazodilataciju, pojačan protok i permeabilnost krvnih žila zbog čega nastaje otok i lokalna upala te također djeluje na živčane okončine izazivajući refleksnu vazodilataciju krvnih žila u koži i pojavu urtika. Histamin također izaziva svrbež i kihanje te je jedan od veoma važnih medijatora u ranoj alergijskoj reakciji stoga je razumljivo da liječenjem antihistaminicima, lijekovima koji blokiraju H1 receptore, postižemo brz i adekvatan terapijski učinak.  

Sada kada smo svladali patofiziologiju još nam ostaje opis alergena. Svaki pojedini alergen (npr. feces grinje kućne prašine, pelud stabla, trave ili korova, epitel mačke ili kikiriki) je zapravo „alergenski izvor“ što znači da se sastoji od različitih konformacijskih struktura, uglavnom proteina, koje mogu pobuditi nastajanje sIgE protutijela. Tako za primjer navodimo resicu stabla breze (slika 1) koja otpušta veliki broj peludnih zrnaca. Jedno peludno zrnce je trokutastog oblika i veličine 18-23 x 21-30 µm, a sastoji se od nekoliko proteinskih alergena: termolabilnog glavnog proteinskog alergena 18 kDa (2), taumatinu sličnog proteina 31 kDa, profilina 14 kDa, glikoproteina 60 kDa, proteina molekularne mase 40-45 kDa i križno reaktivne ugljikohidratne determinante (3). Tako na samo jedno peludno zrnce breze osoba koja je genetski predisponirana u adekvatnom okolišu može stvoriti šest različitih sIgE-a.

Kliničke manifestacije

Dišni sustav je najčešće mjesto ulaska inhalacijskih alergena te u osoba s atopijom nakon degranulacije mastocita dovodi do simptoma alergijskog rinitisa. Za podjelu rinitisa, njihovu dijagnostiku i liječenje 2001. po prvi put su nastale ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) smjernice. Smjernice su nastale suradnjom panela stručnjaka ovog područja, GA2LEN-a (Global Allergy and Asthma European Network) i WHO (World Health Organization - Svjetske Zdravstvene organizacije) te predstavljaju „state of art“ specijalistima, liječnicima opće medicine i drugim zdravstvenim djelatnicima (4, 5). U smjernicama postoji posebno poglavlje o zbrinjavanju alergijskog rinitisa od strane ljekarnika, a 2004. objavljen je vodič za zbrinjavanje alergijskog rinitisa u ljekarni (ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy) (6).

Osobama koja dolaze u ljekarnu, a od ranije nemaju dijagnozu alergijskog rinitisa ljekarnik postavlja pitanja o simptomima kako bi se na osnovu odgovora prepoznala bolest i procijenila težina simptoma. Simptomi su kihanje u salvama, svrbež i začepljenost nosa i/ili vodenasta sekrecija, pojačano suzenje i svrbež očiju uz crvenilo i otok očnih kapaka te pojavu suhoće kože kapaka koja se pojavi, uglavnom, nakon nekoliko sati i traje 3-4 dana. Diferencijalno dijagnostički, najčešće, u obzir dolazi obična prehlada koju uglavnom uzrokuju rinovirusi, poglavito u zimskim mjesecima. Kod obične prehlade osobe mogu imati blago povišenu temperaturu, ali nemaju eksplozivno kihanje u salvama, što je obrambeni mehanizam izbacivanja alergena iz nosne sluznice, cikličke pojave simptoma svake godine u istim mjesecima te svrbež nosa i očiju jer su to specifičnosti peludne hunjavice. Osim tegoba od strane nosa i očiju mogu imati i simptome zahvaćenosti paranazalni sinusa (punoća i pritisak u području čela i obraza) te privremenu začepljenost uha i svrbež grla. Od ostalih nespecifičnih simptoma prisutni su malaksalost, slabost, glavobolja, nemogućnost koncentracije i umor.

U tablici 1. su navedene karakteristike alergijskog rinitisa ovisno o alergenu na koji je osoba senzibilizirana. „Kihači i šmrkavci“ su osobe alergične na sezonske alergene npr. stabla, trave/žitarice, korove i sezonske plijesni, a „začepljeni“ su senzibilizirani na grinje kućne prašine, epitel životinja i cjelogodišnje plijesni.

Tablica 1. Klinička klasifikacija rinitisa (7, 8)

 

„Kihači i šmrkavci“

„Začepljeni“

Kihanje

Iznenada i u napadima

Malo ili bez kihanja

Vodenasta sekrecija iz nosa

Uvijek prisutna: vodenasta s prednje i katkada sa stražnje strane nosa

Varijabilna, može biti gusta, mukozna i uglavnom sa stražnje strane nosa

Svrbež nosa

Da, često

Ne

Začepljenost nosa

Varijabilna

Često teška

Dnevni ritam

Tegobe izraženije pri buđenju, poboljšavaju se tijekom dana, te ponovno pogoršavaju navečer

Jednake noću i danju, mogu se pogoršati noću i onda su često teški simptomi

Konjunktivitis

Često prisuta

Bez

 

U tablici 2 navedena su strukturirana pitanja koja se mogu postaviti kod sumnje na alergijske tegobe. Obzirom na glavne simptome diferenciramo jesu li tegobe uzrokovane sezonskim npr. peludi ili cjelogodišnjim npr. grinje alergenom. Kod sezonskih alergija i izraženim simptomima možemo preporučiti zatvaranje prozora u stanu, tuširanje nakon šetnje ili boravka izvan kuće kako bi se isprali alergeni s kože i tijela, dok kod cjelogodišnjih alergena preporučujemo učestalije čišćenje stana (epitel i dlake životinja, feces grinja), mijenjanje posteljine jednom tjedno, izbacivanje tepiha, zastora i biljki iz sobe. Ako u ljekarnu dođe osoba s već dijagnosticiranim alergijskim rinitisom i astmom onda će se lakše ordinirati terapija. Simptomi koji traju više od 10 dana, bez povišene temperature, uz salve kihanja i svrbež pobuđuju sumnju na alergiju, a ako pacijent potvrdi da je iste simptome imao i prošle godine u istim mjesecima vjerojatnost da se radi o alergijskom rinitisu je velika. Simptomi koji dolaze i prolaze govore za sezonske alergene, a tegobe koje traju cijelu godinu za cjelogodišnje alergene. Konjunktivitis uglavnom imaju osobe senzibilizirane na sezonske alergene, ali pojedini nemaju očnih simptoma dok kod nekih dominiraju očni simptomi.

Tablica 2. Pitanja za razgovor u ljekarni

  • Koji su vaši glavni simptomi? (vodenasta sekrecija, kihanje, svrbež nosa, nosna kongestija i/ili opstrukcija, suzenje i svrbež očiju)
  • Je li vam dijagnosticirana peludna hunjavica, alergijski rinitis ili astma?
  • Koliko dugo traju simptomi?
  •  Imate li tegobe cijelo vrijeme, ili simptomi dođu i prođu? 
  •  Čini li vam se da se simptomi javljaju kada ste izvan kuće u prirodi, u kontaktu sa životinjama, ili kad ste u kontaktu s nečim određenim u kući ili na poslu
  •  Je li iscjedak iz nosa vodenast i bistar? (gnojan ukazuje na infekciju)
  •  Imate li sviranje u prsima uz osjećaj nedostatka zraka? („Da“ ukazuje na astmu)
  •  Imate li bolove u uhu ili licu? („Da“ ukazuje na upalu srednjeg uha ili sinusitis)
  •  Imate li očne simptome?
  •  Ima li netko u obitelji problema s alergijom?
  •  Koje ste lijekove do sada uzimali za navedene simptome?
  •  Imate li nekih drugih bolesti i uzimate li neke druge lijekove?

Za procjenu alergijskog rinitisa i njegove  težine koristimo ARIA smjernice (slika 2) (8). Obzirom na trajanje simptoma alergijski rinitis dijelimo na intermitentni/povremeni čiji simptomi traju manje od četiri dana u tjednu ili manje od četiri tjedna u godini, te na perzistentni/stalni kada su simptomi prisutni četiri ili više dana u tjednu ili više od četiri tjedna u godini. Kada je uspostavljena dijagnoza alergijskog rinitisa onda procjenjujemo težinu pitajući pacijenta do kojeg stupnja simptomi utječu na njegov svakodnevni život. Ako se radi o intermitentnom rinitisu ljekarnik može adekvatno pomoći pacijentu ovisno o dominantnim simptomima na koje se pacijent žali te dostupnim bezreceptnim lijekovima.

Kada pacijenta uputiti liječniku?

Ljekarnik pacijenta upućuje liječniku ako su:

  • prisutni simptomi perzistenstnog, umjerenog do teškog rinitisa (ljekarnik može ordinirati terapiju dok pacijent čeka na pregled liječniku)
  • simptomi koji ukazuju na nedijagnosticiranu ili nekontroliranu astmu (sviranje u prsima ili nedostatak  zraka)
  • simptomi infekcije (mukopurulentan sekret iz nosa, bolovi u grlu, bolovi u mišićima, povišena temperatura)
  • pacijenti koji nemaju poboljšanje simptoma nakon 2-4 tjedna od početka liječenja
  • osobe kojima propisani lijekovi ne odgovaraju

Preporučuje se da liječnik kontrolira trudnice i djecu mlađu od 12 godina te također osobe s astmom. Kako su astma i alergijski rinitis često udruženi pacijente s perzitentnim rinitisom moramo pitati za simptome astme te također bolesnike s astmom za simptome rinitisa uz preporuku kontrole liječnika.  

Dijagnoza

Kod sumnje na alergijske bolesti pacijenta uvijek treba uputiti na alergološko kožno testiranje na inhalacijske ili nutritivne alergene ubodnom metodom ili „skin prick test“.  Potrebno je napomenuti da 3 dana prije testiranja ne uzima antihistaminik (72 sata), a testirati se može u bilo koje doba godine neovisno o simptomima.

Kožni test služi kao „screening metoda“  pomoću koje se određuje koji će se sIgE tražiti iz seruma bolesnika  uz ukupna IgE protutijela. Popularno se test za ukupni IgE nazivao RIST (radio-immuno sorbent test) i RAST (radio-alergo sorbent test) za sIgE. Budući da je riječ o starim laboratorijskim metodama koje se već odavno ne koriste bilo bi preporučljivo da navedene nazive zaboravimo. Rezultati dobivenih testova važni su za specijalistu alergologa koji bi te pacijente trebao dalje pratiti i liječiti. 

Liječenje

Za liječenje alergijskog rinitisa imamo lijekove za peroralnu i intranazalnu primjenu po preporukama ARIA smjernica koji se, uglavnom, dobivaju na recept i OTC  (over the counter) lijekove u slobodnoj prodaji. U tablici 3 navedeni su svi lijekovi na tržištu.

Tablica 3. Lijekovi dostupni za liječenja alergijskog rinitisa (uključuje samo lijekove koji su dostupni uz recept)

Klasifikacija

Generički naziv

Mehanizam djelovanja

Nuspojave

Komentari

Oralni H1 antihistaminici

2. generacija

cetirizin

desloratadin

feksofenadin

levocetirizin

loratadin

1. generacija

hidroksizin

 

-blokada H1 receptora

-pojedina anti-alergijska djelovanja

-nova generacija lijekova može se uzimati 1x dnevno

-nema razvoja tahifilaksije

2. generacija

-bez sedacije

-bez antikolinergičkog učinka

-bez kardiotoksičnosti

1. generacija

-sedacija je česta i može se previdjeti

-antikolinergički učinak može se pogoršati djelovanjem alkohola

- prednost je oralnih antihistaminika 2. generacije zbog njihove bolje učinkovitosti/sigurnosti i farmakokinetike

-2. generacija koristi se jednom dnevno

-brzi učinak (unutar jednog sata) na nosne i očne simptome

-slaba učinkovitost na nosnu kongestiju

-kardiotoksične lijekove treba izbjegavati

Lokalni H1 antihistaminici (intranazalni, okularni)

azelastin

olopatadin

-blokada H1 receptora

-nešto anti-kolinergičkog djelovanja azelastina

-blage lokalne nuspojave

-azelastin: gorak okus i sedacija u nekih pojedinaca

 

-brz učinak (<30 min) na nosne i očne simptome

Intranazalni glukokortikoidi

budezonid

flutikazon

mometazon

triamcinolon

-smanjuju nosnu hipereaktivnost

-snažno smanjuju upalu nosne sluznice

-blage lokalne nuspojave

-sistemske nuspojave su varijabilne

-paziti na rast djece kod primjene BDP*

U djece razmisliti o primjeni intranazalnih i inhalacijskih lijekova

-najučinkovitiji lijekovi

alergijskog rinitisa

-učinkoviti na nosnu kongestiju

-djeluju na osjet mirisa

-učinak nakon 7-8 h, ali maksimalan učinak nakon 2 tjedna

 

 

Lokalni kromoni (intranazalni,okularni)

Na-kromoglikat

-slabo poznato

-blage lokalne nuspojave

-intraokularni kromoni su učinkoviti

-intranazalni kromoni su manje učinkoviti nego druga terapija; njihov učinak je kratkog djelovanja

-izvanredna sigurnost

Oralni dekongestivi

efedrin

fenilefrin

pseudoefedrin

-simpatomimetički lijekovi

-djeluju kod nosne kongestije

-hipertenzija

-palpitacije

-nemir

-agitacija

-tremor

-nesanica

-glavobolja

-suhoća usta

-retencija mokraće

-pogoršanje galukoma ili tireotoksikoze

-treba biti oprezan pri primjeni oralnih dekongestiva u osoba s drugim bolestima

-kombinacija oralnih H1 antihistaminika/dekongestiva je učinkovitija nego pojedine komponente, ali su nuspojave kombinirane

Intranazalni dekongestivi

nafazolin

oksimetazolin

oksimetazolin

i drugi

-simpatomimetički lijekovi

-djeluju kod nosne kongestije

-neke nuspojave kao kod oralnih dekongestiva samo slabije izražene

-Rhinitis medicamentosa (rebound fenomen kod primjene >10 dana )

-djeluju brže i učinkovitije od oralnih dekongestiva

-ograničeno trajanje liječenja>10 dana da se izbjegne Rhinitis medicamentosa

Intranalazlni antikolinergici

ipratropij

-antkolinergik koji blokira vodenastu sekreciju iz prednje strane nosa

-blage lokalne nuspojave

-gotovo bez sistemskog antikolinergičkog djelovanja

-učinkoviti u pacijenata s alergijskom i nealergijskom rinorejom

Antilekotrijeni

 

montelukast

-blokira CystLT receptor

-dobro se podnosi

-potrebno je još podataka o učinkovitosti lijeka

Oralni/IM glukokortikoidi

deksametazon

hidrokortizon

metilprednizolon

prednizon

triamcinolon

-potencijalno smanjuju upalu nosne sluznice

-smanjuju hiperreaktivnost nosne sluznice

-sistemske nuspojave su česte posebno kod IM primjene

-depo injekcije mogu uzrokovati lokalnu tkivnu atrofiju

-kad god je moguće nosni steroidi moraju zamjeniti oralno ili IM liječenje

-kakogod kratkotrajno liječenje možda je potrebno kod teških simptoma

*BDP – beklometazon dipropionat

Oralni i lokalni H1 antihistaminici

Oralni i lokalni H1 antihistaminici su lijekovi koji blokiraju djelovanje histamina vežući se za H1 receptore. Unazad dvadeset godina razvila se druga generacija antihistaminika s malim sedativnim učinkom i bez utjecaja na centralni živčani sustav (učenje i vožnja automobila) u odnosu na prvu generaciju. Veoma su učinkoviti na simptome posredovane histaminom: rinoreju, kihanje, svrbež nosa, očne simptome, ali su slabog djelovanja na nosnu kongestiju. Poboljšavaju kvalitetu života i koriste se za intermitentni i perzistentni alergijski rinitis. Neki antihistaminici se metaboliziraju u jetri putem enzimatskog sustava citokrom P450 (ne metaboliziraju se feksofenadin, cetirizin i levocetirizin). Određeni lijekovi, biljni preparati, hrana i dijetni suplementi mogu utjecati na bioraspoloživost antihistaminika druge generacije. Prva generacija antihistaminika ima jači antikolinergički učinak i njihov sedativni učinak se može pojačati primjenom alkohola ili sedativa, a kratkog su vremena djelovanja te je potrebno doziranje više puta na dan. Većina antihistaminika druge generacije ima brz učinak (od 20 min do 2 h) i dugog trajanja (do 24 sata) te se mogu dozirati jednom dnevno. Topička primjena antihistaminika učinkovita je na mjestu primjene te također mogu djelovati unutar 20 minuta, ali zahtijevaju primjenu dva puta na dan. Dobro se podnose, no topički glukokortikoidi su učinkovitiji od oralnih i topičkih antihistaminika za simptome alergijskog rinitisa i nosne kongestije. 

Kada ljekarnici postave pitanje o kliničkom značenju teorijskog razvoja tolerancije na oralne antihistaminike i ima li smisla mijenjati lijekove unutar skupine rekla bih da klinički ne vidimo razvoj tolerancije, ali da gotovo svaki pacijent ima antihistaminik koji mu je najučinkovitiji. Zbog toga ih pri svakoj kontroli pitamo kako su zadovoljni lijekom i hoćemo li ga zamijeniti nekim drugim kako bi probali sve antihistaminike te tako ustanovili koji im najviše odgovara. 

Obzirom na doze antihistaminika trebali bi se pridržavati SmPC-a (Summary of Product Characteristics), a ako liječnici propišu doze koje su i do 4 puta više od preporučenih trebali bi poštivati njihovo mišljenje. Obzirom na studije o učinkovitosti antihistaminika pokazalo se da tako visoke doze ne dovode do većeg broja nuspojava, ali povećanjem doze ne dobiva se propocionalan klinički učinak stoga je bolje u terapiju uvesti intranazalni steroid.    

Intranazalni glukokortikoidi

Intranazalni glukokortikoidisu najučinkovitiji lijekovi dostupni za liječenja alergijskog i nealergijskog rinitisa. Njihovom primjenom postiže se visoka koncentracija lijeka na mjestu receptora s minimalnim rizikom od sistemskih nuspojava. Oni mogu suprimirati mnoge faze alergijskog upalnog procesa jer su u interakciji s transkripcijskim faktorima. Obzirom na njihov mehanizam djelovanja učinak se postiže za 7-8 sati od primjene, ali za maksimalnu učinkovitost potrebno je oko dva tjedna. Ovi su lijekovi djelotvorni u poboljšanju svih simptoma alergijskog rinitisa te tako značajno utječu na kvalitetu života, radnu učinkovitost i smanjuju probleme spavanja uzrokovane nosnom kongestijom. Oni su najprikladnija prva terapijska linija ako u alergijskom rinitisu dominira nosna kongestija ili ako su simptomi perzistentni. Redovito uzimanje glukokortikoida učinkovitije je nego uzimanje po potrebi. Pojedine studije pokazuju da je uzimanje topičkih glukokortikoida po potrebi jednako ili čak učinkovitije od oralnih antihistaminika za nosne simptome (9), ali je uzimanje po potrebi manje djelotvorno nego trajna primjena. To su lijekovi koji se dobro toleriraju s malo blagih nuspojava. Oko 5% bolesnika žali se na trajnu suhoću nosne sluznice, pojavu krusta i epistaksu te se zbog navedenih tegoba prestaje s primjenom terapije. Pojava epistakse tijekom liječenja zahtjeva kontrolu liječnika. Duga primjena nazalnih glukokortikoida smanjuje potrebu za peroralnom primjenom u bolesnika s teškim simptomima. Čak i kod dugotrajne primjene, moderne formulacije nazalnih sprejeva nemaju učinka na hipotalamo-pituitarno-adrenalnu osovinu i ne dovode do atrofije nosne sluznice. U djece je ipak rast blago snižen te treba biti oprezan kod primjene terapije u dobi od 3-12 godina. Kliničko značenje smanjenog rasta nije poznato. Smanjenje rasta nije bilo zabilježeno u djece koja su bila liječena novim intranazalnim glukokortikoidima (10). Ljekarnik bi trebao pokazati pacijentu  pravilnu primjenu intranazalnih glukokortikoidnih sprejeva naglašavajući važnost usmjeravanje aerosola prema lateralnoj, a ne medijalnoj (nosnom septumu) strani nosne šupljine jer se pravilnom primjenom može smanjiti rizik od pojave navedenih nuspojava.

Sistemski glukokortikoidi

Sistemski glukokortikoidisu rijetko potrebni za kontrolu teških simptoma alergijskog rinitisa. Premda je terapija djelotvorna ipak su neprihvatljive nuspojave kod njihove duge primjene. Ne preporučuje se intramuskularna primjena steroida.

Intranazalni ili okularni kromoni

Intranazalni ili okularni kromonikao natrij-kromoglikat imaju izvrstan sigurnosni profil. Smanjuju simptome alergijskog rinitisa , ali s ograničenom djelotvornošću, a nedostatak je potreba za učestalom primjenom do četiri puta na dan. Okularni kromoni su učinkoviti kod alergijskog konjunktivitisa.

Oralni, intranazalni ili okularni dekongestivi

Oralni, intranazalni ili okularni dekongestivisu dostupni bez recepta. Oralni i intranazalni se mogu koristiti sa liječenje nosne kongestije kod alergijskog rinitisa. Nosni dekongestivi imaju bolji učinak na opstrukciju nosa nego primjena oralnih. No primjena nosnih dekongestiva ograničena je zbog mogućnosti nastanka medikamentoznog rinitisa kada je njihova primjena duža od 10 dana. Uzrok medikamentoznog rinitisa je hiperreaktivnost nosne sluznice, otok sluznice uzrokovan „rebound“ kongestijom i potencijalna ireverzibilna hipertrofija tkiva kod pretjerane lokalne primjene. Okularni dekongestivi se mogu koristiti za liječenje konjunktivitisa, ali također mogu uzrokovati „rebound“ kongestiju konjunktive. Treba biti oprezan s oralnim dekongestivima, osobito u starijih osoba, koje se liječe zbog hipertenzije, hipertiroidizma, hipertrofije prostate, glaukoma i psihijatrijskih bolesti, te u bolesnika koji uzimaju beta blokatore i inhibitore monoamino-oksidaze. Kombinacija oralnih dekongestiva i antihistaminika je dostupna na tržištu i učinkovita za kontrolu nosnih i očnih simptoma.

Ostalo

Antikolinergici mogu pomoći kod pojačane vodenaste sekrecije iz prednje strane nosa, ali ne utječu na začepljenost nosa.

Antileukotrijenski lijekovisu nova skupina lijekova koja modulira upalu i dobri su kod nosne kongestije. Njihova učinkovitost usporediva je s oralnim antihistminicima.

Kada smo opisivali navedenu terapiju moramo reći da svi navedeni lijekovi sprječavaju alergijske simptome nakon što je alergijska reakcija započela tj. liječe posljedice, a ne uzrok. Jedino uzročno liječenje je alergen specifična imunoterapija (AIT - Allergen-specific immunotherapy) kada se postupno primjenjuju sve veće doze alergenskog ekstrakta supkutano ili sublingvalno te se na taj način postiže imunomodulacija i tolerancija alergena bez nastanka alergijske reakcije. Navedeni oblik liječenja isključivo je za primjenu u bolničkim uvjetima i po preporuci specijaliste alergologije.

Alternativna terapija npr. homeopatija, akupunktura, biljni lijekovi koriste se kao koplementarno ili alternativno liječenje alergijskog rinitisa. U ARIA smjernicama se navodi da nije nađeno dovoljno dokaza koji bi podržali ovaj način liječenja. Da bi se ovakvi oblici liječenja prihvatili potrebno je učiniti dobro dizajnirano, veliko, randomizirano i kontrolirano  kliničko istraživanje. 

Liječenja biljnim preparatima može inducirati farmakološke interakcije s lijekovima koji se koriste za liječenje alergijskog rinitisa ili drugih bolesti. Zdravstveni djelatnici bi trebali pitati pacijente o biljnim preparatima koje uzimaju i razmisliti o potencijalnim interakcijama. 

Uključivanjem ljekarnika u liječenje alergijskog rinitisa s preporukom terapije koja je dostupna bez recepta smanjuje se rizik od interakcije i predoziranja lijekovima te se tako nekontrolirano liječenje kontrolira. Za liječenje osoba s alergijskim rinitisom potreba je međusobna suradnja ljekarnika, liječnika, drugih zdravstvenih djelatnika te pacijenta jer se radi o kroničnoj respiratornoj bolesti promjenjivog karaktera  s mogućnošću nastanka astme.

              

Kronična idiopatska urtikarija

Osim za liječenje alergijskog rinitisa ljekarnik može pomoći pacijentima u liječenju kronične idiopatske urtikarije. Kronična znači da traje duže od 6 tjedana, a idiopatska da nije povezana s određenim uzrokom već se javlja neovisno o prehrani, vremenu, kozmetici, dobu dana, boravku u prirodi ili kontaktu sa životinjama. Po preporuci smjernica iz 2013. godine (13) prva linija liječenja urtikarija je druga generacija antihistaminika, ali jednokratna doza je, uglavnom, neučinkovita te se preporučuje primjena četverostruke doze. Pacijentima se preporuči 1-4 tbl. ovisno o jačini simptoma i vremenskom trajanju urtikarije. Nije važan vremenski raspon između pojedinih doza već nam je važno da ako u vrijeme očekivanog učinka pojedinog antihistaminika ne dođe do smanjena urtika može se uzeti nova doza te tako do ukupno 4 tbl. Vrijeme trajanja navedenog liječenja ovisi o jačini urtikarije koja je u svakog pacijenta različita. Također je preporuka da je bolji učinak jednog antihistaminika u četiri puta višoj dozi nego kombinacija dva antihistaminika u nižoj dozi. Budući da urtikarija nije životno ugrožavajuće stanje te da se pri izbijanju urtika javlja izrazito neugodan osjećaj svrbeža, početak liječenja od strane lijekarnika pomaže pacijentima i poboljšava kvalitetu njihovog života dok se ne realizira prvi pregled liječnika. Kod kronične urtikarije potreban je multidisciplinirani pristup i liječenje te međusobna suradnja zdravstvenih djelatnika uz pristanak pacijenta kako bi pokušali otkriti uzrok pojave urtika uz dobar terapijski pristup koji dovodi do potpune supresije njene pojavnosti.

Literatura

  1. Wu P, Hartert TV (2011) Evidence for a causal relationship between respiratory syncytial virus infection and asthma. Expert Rev Anti Infect Ther 9(9): 731–745
  2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i sur. (2008) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update. Allergy 63 (Suppl 86): 8-160
  3. Brozek JL, Bousquet J, Agache i i sur. (2016.) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
  4. Ferreira F, Hoffmann-Sommergruber K, Breiteneder H, Pettenburger K, Ebner C, Sommergruber W, Steiner R, Bohle B, Sperr WR, Valent P, Kungl AJ, Breitenbach M, Kraft D, Scheiner O (1993) Purification and characterization of recombinant Bet v 1, the major birch pollen allegen. Immunological equivalence to natural Bet v 1. J Biol Chem 268: 19574-19580
  5. Faber C, Lindemann A, Sticht H, Ejchart A, Kungl A, Susani M, Frank RW, Kraft D, Breitenbach M, Rösch P (1996) Secondary structure and tertiary fold of the birch pollen allergen Bet v 1 in solution. J Biol Chem 271: 19243-19250
  6. guidelines—2016 revision. J Allergy Clin Immunol 140: 950-8
  7. Bousquet J, van Cauwenberge P i Khaltaev N (2004) ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 59: 373-387
  8. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group (1994) Allergy  49 (19 Suppl): 1–34
  9. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N (2001) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) J Allergy Clin Immunol 108 (5 Suppl):  S147–334.
  10. Kaszuba SM, Baroody FM, deTineo M i sur. (2001.) Superiority of an intranasal corticosteroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of seasonal allergic rhinitis. Arch Intern Med 161: 2581–2587
  11. Schenkel E, Skoner D, Bronsky E i sur. (2000.) Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis  following 1 year treatment with mometasone furoate aqueous nasal
  12. spray. Pediatrics 101: e22
  13. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)- Executive summary (2003) Allergy 57: 841–855
  14. Murphy K, Weaver C. Janeway`s Immunobiology 9. izd. Garland Science (2017), str. 601-628
  15. Zuberbie T, Aberer W, Asero R i sur. (2014) The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update Position paper Allergy DOI: 10.1111/all.12313

OGLASI
Andol PROBisolexMaxflu
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: