x
x

Alergijski rinitis - liječenje 2/2

  doc.dr.sc. Željka Roje, dr.med.
  Mirnes Selimović, dr.med.
  Lada Omero, dr.med.

  17.04.2012.

U ovom radu navedene su standardne farmakoterapijske mjere liječenja rinitisa. Modifikacija alergijskog statusa specifičnom imunoterapijom obrađena je u odgovarajućem poglavlju časopisa Medicus.

Alergijski rinitis - liječenje 2/2

Adekvatnim odabirom terapije u više od 90% bolesnika može se postići dobra kontrola bolesti. Prema smjernicama ARIA liječenje rinitisa provodi se na četiri razine ovisno o tipu i težini bolesti kako je prikazano na slici 3. (6).

Preventivne aktivnosti

Najjednostavnije je postići izbjegavanje alergena u bolesnika monosenzibiliziranih na pelud prateći peludni kalendar.

Izbjegavanje alergena i mjere kontrole okoliša uključuju preventivne aktivnosti kojima se izbjegava izlaganje poznatim alergenima. To uključuje uklanjanje ljubimaca iz kuće (stana), pranje pokućstva parom visoke temperature, što denaturira proteinske alergene, provjetravanje stana, smanjivanje vlažnosti stana i sl. Najjednostavnije je postići izbjegavanje alergena u bolesnika monosenzibiliziranih na pelud prateći peludni kalendar. Ovo svakako uključuje i mjere kojima se sprečava izlaganje nespecifičnim pokretačima, npr. iritansima, duhanskom dimu i sl. (6, 16).

U svrhu smanjenja kontakta nosne sluznice s alergenima može pomoći i nošenje nosnih filtara (pacijenti ih slabo podnose) ili ispiranje nosa izotoničnom/hipertoničnom otopinom (17, 18). S istim ciljem preporučuje se uporaba celuloznog praška. Prema istraživanju Aberga i sur. uporaba inertnoga celuloznog praška tijekom sezone polinacije statistički značajno smanjuje nosne simptome SAR-a u djece ako se primjenjuje tri puta na dan. Zbog neškodljivosti doza se može povisiti ovisno o koncentraciji peluda u zraku (19).

Farmakoterapija rinitisa

Farmakoterapija rinitisa najrašireniji je način liječenja.
Nekoliko je temeljnih skupina lijekova za liječenje AR-a: stabilizatori mastocita - kromoni, antihistaminici (lokalni i sistemski), blokatori leukotrijenskih receptora i kortikosteroidi (lokalni ili sistemski) (6, 16, 20, 21).
Tijekom posljednjeg desetljeća publiciran je velik broj dobro planiranih usporednih kliničkih ispitivanja. Na temelju rezultata tih ispitivanja inicijalne preporuke smjernica ARIA u znatnoj su mjeri korigirane (6, 22-24). Sve do 2010. godine smjernice ARIA nalagale su isključivo stupnjevit pristup u liječenju AR-a ovisno o intenzitetu simptoma. Pri tome su temeljni lijekovi za sve oblike AR-a bili peroralni antihistaminici i dekongestivi. Ostali lijekovi dodavali su se sukladno trajanju simptoma i težini kliničke slike (6).

Smjernice ARIA iz 2008. godine revidirane su 2010. godine prema kliničkim preporukama radne grupe GRADE (od engl.: Grading of recommendations assessment, development and evaluation working group) čime je stupnjevit pristup napušten. Sugerira se početak liječenja najučinkovitijim lijekom sukladno dokazima njegove djelotvornosti u određenom obliku AR-a temeljeno na rezultatima relevantnih kliničkih pokusa (slika 4) (16).

Poglavlje farmakoterapije AR-a u smjernicama ARIA iz 2010. godine koncipirano je prema načelu pitanja i odgovora. Na temelju odgovora na jednostavno koncipirana pitanja sugerira se primjereni terapijski odabir. Ponuđeni su odgovori sukladno sustavu GRADE.

Najvišu razinu dokaza i najviši stupanj preporuke postoji za primjenu intranazalnih kortikosteroida (INKS) u svim oblicima AR-a u odraslih. INKS su bolji od intranazalnih antihistaminika i antileukotrijena. Oralni antihistaminici bolji su od intranazalnih antihistaminika i antileukotrijena, a manje učinkoviti od INKS-a.
Dekongestivi se preporučuju za kratkotrajnu primjenu (do 5 dana) samo u lokalnom obliku i to samo u odraslih. Nekad često upotrebljavane kombinacije peroralnog antihistaminika i dekongestiva ne preporučuju se. Peroralni glukokortikoidi mogu se propisati kratkotrajno, i to u bolesnika s jakom nosnom opstrukcijom koja ne reagira na druge oblike liječenja, dok se parenteralna primjena ne preporučuje ni u kojem slučaju. Mogu se primijeniti intranazalni kromoni pri čemu valja misliti na problem suradljivosti i adekvatne primjene lijeka s obzirom na to da se primjenjuju četiri puta na dan. Antikolinergik ipratropij bromid preporučuje se u odraslih s PAR-om i rinorejom kao dominantnim simptomom (16).
Sukladno gore navedenom intranazalni kortikosteroidi (INKS) lijekovi su prvog izbora zbog djelovanja na sve simptome AR-a uključujući i očne simptome (16). U smjernicama ARIA iz 2010. godine nisu navedene preporuke za primjenu INKS-a za alergijski rinokonjunktivitis premda postoje jasni dokazi o učinkovitosti INKS-a u kontroli očnih simptoma i u SAR-u i u PAR-u (25, 26). Jedno od mogućih objašnjenja pozitivnog djelovanja INKS-a na očne simptome jest postojanje tzv. nazookularnog refleksa koji INKS uspješno blokiraju (25).

Izbor lijeka, osim o smjernicama, jednim dijelom ovisi i o fenotipu AR-a čije su osnovne karakteristike prikazane u tablici 1. Za "šmrkavce" dobar će izbor biti antihistaminik, antileukotrijen i INKS, dok će „začepljenima" lijek izbora zasigurno biti INKS (6, 16). U "začepljenih" u obzir dolazi i kirurško liječenje (kirurgija donjih nosnih školjki) (27).

Komplementarni pripravci i metode

U liječenju AR-a vrlo se često promiču i rabe različiti pripravci komplementarno-alternativne medicine (CAM, od engl.: Complementary and alternative medicine). Zbog dugotrajnosti tegoba i liječenja bolesnici s AR-om skloni su promjenama u terapiji osobito u želji da se liječe „prirodnim preparatima" te da izbjegnu prolongiranu primjenu INKS-a. Vrlo su brojni izvještaji, u pravilu dobro planirana randomizirana klinička ispitivanja, o primjeni CAM-a u liječenju AR-a. Iako su dostupne i metaanalize koje se bave učinkovitošću i sigurnosnim aspektima alternativnih pripravaka i metoda u liječenju AR-a, još uvijek ne postoji jasan stav o njihovoj kliničkoj primjeni (28). S obzirom na to da su vrlo česti upiti bolesnika o stavu službene medicine o ovim pripravcima, u nastavku ovog teksta navedeni su najčešće upotrebljavani komplementari pripravci, obično klasificirani kao dodaci prehrani.

Probiotici

Uloga probiotika u prevenciji i liječenju AR-a nije usuglašena. Iako su publicirani brojni radovi koji se bave mehanizmima djelovanja probiotika na tijek alergijskih bolesti te opravdavaju njihovu uporabu (29, 30), metaanaliza Yao i sur. zaključila je da još uvijek nema dokaza o koristi sustavne primjene probiotika u alergičnih bolesnika kao ni u prehrani trudnica s ciljem prevencije nastanka alergijskih bolesti u djece (31).

Biljni pripravci

U odnosu prema ostalim oblicima CAM-a, istraživanja primjene repuha (Petasites hybridus) i kozlinca (Astragalus membranaceus) potvrđuju efikasnost i sigurnost primjene ovih pripravaka u liječenju AR-a. U dvostruko slijepoj studiji kontroliranoj placebom provedenoj na 186 ispitanika s intermitentnim AR-om (3 tablete ili 1 tableta na dan vs placebo) dokazano je da repuh statistički značajno smanjuje simptome AR-a u odnosu prema placebu i da je taj učinak ovisan o dozi (32). Usporedne studije s feksofenadinom i cetirizinom pokazale su da repuh ima učinak usporediv s učinkom antihistaminika (33, 34). Prema istraživanju hrvatske skupine autora (Matković i sur.) upotreba kozlinca u liječenju SAR-a ima obećavajuće rezultate (35). Osnovni je problem standardizacija ovih pripravaka, što otežava interpretaciju rezultata.

Proizvodi pčela

U RH jako popularni pčelinji proizvodi (med, pčelinji polen) nemaju dokazanu učinkovitost u liječenju AR-a. Objašnjenje za uporabu ovih pripravaka u prevenciji i liječenju AR-a temelji se na činjenici da proizvodi pčela sadržavaju malene količine lokalnih alergena (peluda). Izlažući se malim količinama alergena, "privikavamo" imunolosni sustav na potencijalne alergene i tako sprečavamo intenzivniju alergijsku reakciju (36). S druge strane u literaturi postoje prikazi vrlo jakih akutnih alergijskih reakcija na pčelinje proizvode uključujući i anafilaksiju u ljudi s pozitivnom anamnezom SAR-a (37).

Antioksidansi

Dokazi za efikasnost primjene antioksidansa (vitamin A, vitamin E, kvercentin, beta-karoten, cink, selen) u liječenju AR-a uistinu su skromni. Postoje brojna pitanja vezana za dozu, duljinu i način primjene te vrstu antioksidansa poglavito u svjetlu istraživanja o štetnosti dugoročne primjene većih doza antioksidansa u kronično bolesnih i zdravih ispitanika (38).

Dijeta bogata esencijalnim masnim kiselinama

Primamljiv mogući utjecaj dijete bogate ovim kiselinama vezan je za mijenjanje specifičnog metabolizma eikozanoida odgovornog za nastajanje prostaglandina i leukotrijena u metabolizmu arahidonske kiseline djelovanjem ciklooksigenaze i lipooksigenaze. Suprotno brojnim epidemiološkim i eksperimentalnim istraživanjima metaanaliza provedena 2009. nije potvrdila učinkovitost omega 3 i 6 masnih kiselina u prevenciji i liječenju AR-a (39).

Iako lako prepoznatljiva bolest, AR u velikom broju slučajeva ostaje nedijagnosticiran i neliječen. Kaže se da je AR "siroče" među "velikim" alergijskim bolestima (astma, urtikarija), jer se njegovi simptomi u odnosu na simptome donjih dišnih putova i kožne simptome doimaju najmanje značajnim. Ipak, AR značajno narušava kvalitetu života i stoga traži aktivan pristup u otkrivanju simptoma i njihovu liječenju. Iako su nam na raspolaganju efikasni lijekovi čija je učinkovitost i sigurnost ispitana brojnim kliničkim istraživanjima, rezultati liječenja često izostaju. Razloge za to treba tražiti u nedovoljnoj informiranosti bolesnika i liječnika o sigurnosti i efikasnosti pojedinih lijekova, što rezultira smanjenom suradljivošću i neuspjehom liječenja. Dugotrajnost i sistematičnost u pridržavanju propisanih preporuka neobično su važne za uspjeh liječenja. Praćenje recentne literature, poglavito smjernica koje se sustavno revidiraju u skladu s novim saznanjima, omogućuje liječniku obiteljske medicine najbolji odabir terapije za pojedinog bolesnika s AR-om.

Literatura

1. SHEDDEN A. Impact of nasal congestion on quality of life and work productivity in allergic rhinitis: findings from a large online survey. Treat Respir Med 2005;4:439-46.
2. CIPRANDI G, KLERSY C, CIRILLO I, MARSEGLIA GL. Quality of life in allergic rhinitis: relationship with clinical, immunological, and functional aspects. Clin Exp Allergy 2007;37:1528-35.
3. SCHATZ M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy 2007;62 (Suppl. 85):9-16.
4. CANONICA GW, BOUSQUET J, MULLOL J i sur. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007;62 (Suppl. 85):17-25.
5. BAUCHAU V, DURHAM SM. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64.
6. BOUSQUET J, KHALTAEV N, CRUZ AA i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl. 86:8-160.
7. BANAC S, TOMULIĆ KL, AHEL V i sur. Prevalence of asthma and allergic diseases in Croatian children is increasing: survey study. Croat Med J 2004;45:721-6.
8. CIPRANDI G, TOSCA MA, FASCE L. Allergic children have more numerous and severe respiratory infections than non-allergic children. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:389-91.
9. CIRILLO I, MARSEGLIA G, KLERSY C, CIPRANDI G. Allergic patients have more numerous and prolonged respiratory infections than nonallergic subjects. Allergy 2007;62:1087-90.
10. BIELORY L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 10:122-34.
11. SARIN S, UNDEM B, SANICO A, TOGIAS A. The role of nervous system in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:999-1016.
12. FOKKENS W, LUND V, BACHERT C i sur. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. Allergy 2005;60:583-601.
13. SCADDING GK, DURHAM SR, MIRAKIAN R i sur. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38:19-42.
14. SCADDING GK. Allergic rhinitis: background, symptoms, diagnosis and treatment options. Nurs Times 2009;105:24-7.
15. GREINER AN, HELLINGS PW, ROTIROTI G, SCADDING GK. Allergic rhinitis. Lancet 2011 Jul 21. [Epub ahead of print]
16. BROŽEK JL, BOUSQUET J, BAENE-CAGNANI CE i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010. Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
17. O'MEARA TJ, SERCOMBE JK, MORGAN G i sur. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during a natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005;60:529-32.
18. GARAVELLO W, ROMAGNOLI M, SORDO L i sur. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:140-3.
19. ÅBERG N, DAHL Å, BENSON M. A nasally applied cellulose powder in seasonal allergic rhinitis (SAR) in children and adolescents; reduction of symptoms and relation to pollen load. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:594-9.
20. CANONICA GW, TARANTINI F, COMPALATI E, PENAGOS M. Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Allergy 2007;62:359-66.
21. MELTZER EO, NasalCrom Study Group. Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther 2002;24:942-52.
22. BOUSQUET J, BINDSLEV-JENSEN C, CANONICA GW i sur. The ARIA/EAACI criteria for antihistamines: an assessment of the efficacy, safety and pharmacology of desloratadine. Allergy 2004;59 Suppl. 77:4-16.
23. PENAGOS M, COMPALATI E, TARANTINI F i sur. Efficacy of mometason furoat nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta-analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy 2008;63:1280-91.
24. DERENDORF H, MELTZER EO. Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy 2008; 63:1292-1300.
25. BIELORY L. Intranasal corticosteroids and the eye: from negative ocular effects to clinical efficacy as a class effect. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:506-7.
26. BIELORY L. Ocular symptom reduction in patients with seasonal allergic rhinitis treated with the intranasal corticosteroid mometasone furoate. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:272-9.
27. ROJE Ž, RAČIĆ G, KARDUM G. Efficacy and Safety of Inferior Turbinate Coblation Channeling in Treatment of Nasal Obstruction. Coll Anthropol 2011;33:293-8.
28. MAN LX. Complementary and alternative medicine for allergic rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:226-31.
29. KALLIOMAKI M, ANTOINE JM, HERZ U i sur. Guidance for Substantiating the Evidence for Beneficial Effects of Probiotics: Prevention and Management of Allergic Diseases by Probiotics. Journal of Nutrition 2010;140:713-21.
30. TAMURA M, SHIKINA T, MORIHANA T i sur. Effects of probiotics on allergic rhinitis induced by Japanese cedar pollen: randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. Int Arch Allergy Immunol 2007;143:75-82.
31. YAO TC, CHANG CJ, HSU YH, HUANG JL. Probiotics for allergic diseases: Realities and myths. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:900-19.
32. SCHAPOWAL A. BUTTERBUR Ze339 for the treatment of intermittent allergic rhinitis: dose-dependent efficacy in a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1381-6.
33. SCHAPOWAL A; Petasites Study Group. Randomised controlled trial of butterbur and cetirizine for treating seasonal allergic rhinitis. BMJ 2002;324:144-6.
34. LEE DK, GRAY RD, ROBB FM i sur. A placebo-controlled evaluation of butterbur and fexofenadine on objective and subjective outcomes in perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2004;34:646-9.
35. MATKOVIC Z, ZIVKOVIC V, KORICA M i sur. Efficacy and safety of Astragalus membranaceus in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. Phytother Res 2010;24:175-81.
36. ANDERSEN AH, MORTENSEN S, AGERTOFT L i sur. Double-blind randomized trial of the effect of Bidro on hay fever in children. Ugeskr Laeger 2005;167:3591-4.
37. GREENBERGER PA, FLAIS MJ. Bee pollen-induced anaphylactic reaction in an unknowingly sensitized subject. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:239-42.
38. DUNSTAN JA, BRECKLER L, HALE J i sur. Supplementation with vitamins C, E, beta-carotene, and selenium has no effect on anti-oxidant status and immune responses in allergic adults: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy 2007;37:180-7.
39. ANANDAN C, NURMATOV U, SHEIKH A. Omega 3 and 6 oils for primary prevention of allergic disease: systematic review and meta-analysis. Allergy 2009;64:840-8. Review.

Željka Roje(1), Mirnes Selimović(2), Lada Omero(1)

1) Klinika za bolesti uha, nosa i grla s kirurgijom glave i vrata, KBC Split, 21000 Split, Spinčićeva 1

2) Ustanova za hitnu medicinsku pomoć, 21000 Split, Spinčićeva 1

Članak preuzet iz časopisa Medicus

OGLASI
Ibuxin RapidMaxfluGastal
OGLAS
Maxirino
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: