x

SPECIJALIZACIJE

x

Prikazi slučajeva iz prakse: Alergijski rinitis

  Martina Prusac, mag. pharm.

  13.07.2018.

Najčešći simptom koji bolesnici sami žele liječiti je nazalna kongestija, a najčešće kupljeni OTC lijek je oralni antihistaminik koji nije učinkovit za liječenje nazalne kongestije.

Prikazi slučajeva iz prakse: Alergijski rinitis

Uvod

Alergijski rinitis jedna je od indikacija koja se u određenim slučajevima može samoliječiti. Kada se bolesnik požali ljekarniku na simptome koji su karakteristični za alergijski rinitis uloga ljekarnika je razlučiti radi li se doista o alergijskom rinitisu ili nekom drugom zdravstvenom problemu npr. običnoj prehladi, a potom procijeniti stupanj ozbiljnosti te ovisno o njemu je li trenutno stanje pacijenta pogodno za samoliječenje. Nakon navedene procjene uloga ljekarnika je odabrati i preporučiti prikladnu terapiju (1).

Osim toga, ljekarnik ima ulogu i u skrbi nad pacijentima koji prvi put preuzimaju propisane lijekove za alergijski rinitis te za pacijente koji su već koristili propisane lijekove. Prilikom izdavanja lijeka koji se koristi prvi put ljekarnik treba pružiti najbitnije informacije bolesniku, dok prilikom izdavanja lijekova za kroničnu terapiju treba provjeriti koristi li se propisana terapija ispravno, jesu li se pojavile neke nuspojave ili postoji drugi terapijski problem.

Prikazana su dva slučaja iz prakse s pripadajućim prijedlozima ljekarničkih postupaka.

Prikaz bolesnika – preuzimanje kronične terapije

Opis slučaja:

Žena, 1973.godište, preuzima kroničnu terapiju u ljekarni.

Rp./

  • perindopril/indapamid (4/1,25mg) tbl, 1x1
  • atorvastatin 40mg tbl, 1x1
  • levocetirizin 5mg tbl, 1x1
  • ranitidin 150mg tbl, 1x1
  • feksofenadin 180mg tbl, 1x1
  • flutikazon furoat 27,5mcg/potisak, sprej za nos, 1 x 2

Tablica. Strukturirani razgovor prilikom preuzimanja lijekova

Pitanja koja postavlja ljekarnik

Komentar

Odgovor bolesnika

Komentar

Za što koristite levocetirizin, feksofenadin i flutikazon?

Provjera razumijevanja propisane terapije, razumije li pacijent svrhu propisane terapije i što može od nje očekivati.

Navodi da koristi te lijekove za alergiju, da je oduvijek bila alergičar. Ima kroničnu idiopatsku urtikariju koja se jako često pojavljuje unatoč tomu što pije levocetirizin (za simptome rinitisa), ali joj tada feksofenadin najbolje pomaže. Navodi da skoro pa tijekom cijele godine pije oba navedena lijeka.

Pacijentica razumije svrhu propisanih lijekova.

Kako primjenjujete ove lijekove?

Uzimate li sprej za nos redovno ili samo prema potrebi?

Zaboravite li nekada uzeti lijekove?

Provjera načina primjene lijekova sa svrhom utvrđivanja pravilne primjene. Provjera doziranja, intervala doziranja, načina uzimanja ovisno o hrani, tehnike primjene spreja za nos.

Provjera adherencije.

Levocetirizin primjenjuje svako jutro, a u periodima kada primjenjuje i feksofenadin njega uzima obično uvečer ne vodeći računa o obroku. Demonstrira primjenu spreja za nos zabacujući glavu unatrag, a navodi da ga koristi redovno, vrlo rijetko se dogodi da zaboravi.

Primjena levocetirizina nije ovisna o obroku, dok se feksofenadin primjenjuje prije obroka (2).

Uočava se nepravilna tehnika primjene spreja za nos.

Uočava se dobra adherencija.

Jeste li primijetili neke promjene, nuspojave kada pijete oba antihistaminika (npr. pojačanu pospanost, zbunjenost, suha usta, oči, zamagljen vid)?

Provjerava se jesu li se klinički manifestirale potencijalne nuspojave zbog duplikacije antihistaminske terapije te njihove potencijalne interakcije stupnja značajnosti C (3).

Navodi da nije primijetila ništa od navedenog drugačije nego inače.

 

Osjećate li da Vam ova terapija pomaže kod simptoma alergijskog rinitisa? Ometaju li Vas simptomi u svakodnevnom životu pod ovom terapijom?

Provjera učinkovitosti propisane terapije.

Navodi da joj trenutna terapija odgovara većinu vremena. Ponekad se zna dogoditi pogoršanje, ali smatra da je to normalno.

Potrebno je dodatno provjeriti što pacijentica misli pod pogoršanjem.

Imate li astmu?

Provjera komorbiditeta.

Navodi da nema.

Budući da pacijentica nema dijagnosticiranu astmu, ali ima alergijski rinitis potrebno je odabranim pitanjima utvrditi da pogoršanja koja pacijentica navodi nisu zapravo neprepoznata astma.

Jeste li imali napade piskanja?

Muči li Vas kašalj, posebno noću?

Jeste li primijetili kašalj ili piskanje vezano uz fizičku aktivnosti?

Osjećate li pritisak u prstima? (4).

Provjera prisutnosti simptoma astme.

Navodi da nije primijetila ništa od navedenog.

Za sada se čini da nema simptoma astme, ali to ne znači da se ne mogu pojaviti. Pacijenticu je potrebno nastaviti dalje pratiti prilikom sljedećih izdavanja lijekova.

Da je odgovor na neko od postavljenih pitanja bio DA, pacijenticu bismo uputili liječniku. To ne znači da ona ima astmu, ali postoje signali koji ukazuju na potrebnu dodatnu procjenu za koju je kompetentan liječnik (4).

Tablica. Identifikacija terapijskih problema

Terapijski problem

 

Komentar

Ljekarnička intervencija

Plan ljekarničke skrbi

Levocetirizin –

Feksofenadin –

Dupliciranje lijekova

Interakcija lijekova kliničkog stupanja značajnosti C (3).

-Istovremena primjena 2 ili više lijekova sa antikolinergičkim učinkom može dovesti do povećanog rizika od antikolinergičkih nuspojava (suhoća usta, suhe oči, zamagljen vid, zadržavanje urina, konstipacija) (3).

-Istovremena primjena 2 ili više lijekova sa depresornim učinkom na CNS može dovesti do povećanog rizika od nuspojava (sedacija, slabost, zbunjenost, depresija disanja) (3).

-duplikacija terapije antihistaminicima

-Odabrati jedan antihistaminik

-Da se NE radi o duplikaciji terapije rješenje terapijskog problema bilo bi edukacija pacijenta o potencijalnim nuspojavama i njegovo praćenje, ali ne bi bilo potrebe za ukidanjem jednog od lijekova zbog rizika od nuspojava i sa interakcijom stupnja značajnosti C

-intervenciju komunicirati s odabranim liječnikom pacijentice navodeći sve potrebne argumente i prijedlog intervencije

-objasniti pacijentici terapijski problem i dogovoreno rješenje s liječnikom i prema potrebi uputiti pacijenticu liječniku

- educirati pacijenticu da uzimanje drugih depresora CNS-a mogu povećati rizik pojave nuspojava te da se uvijek savjetuje s liječnikom ili ljekarnikom kod primjene novih lijekova ili dodataka prehrani

Način primjene feksofenadina

Prema Sažetku opisa svojstava lijeka feksofenadin se primjenjuje prije jela zbog bolje apsorpcije (2).

Educirati pacijenticu o pravilnom načinu primjene lijeka.

Prilikom sljedeće izdavanja lijeka (ukoliko se odluči da će se zadržati feksofenadin u terapiji) ponovno pitati pacijenticu kako primjenjuje lijek.

Nepravilna tehnika primjene spreja za nos

Pravilnom tehnikom primjene osigurava se prava doza lijeka na mjestu djelovanja, a smanjuje se rizik od nuspojava.

Educirati pacijenticu o pravilnoj tehnici primjene spreja za nos:

Glavu je potrebno nagnuti naprijed tako da vidimo svoja stopala, koristimo desnu ruku za primjenu u lijevu nosnicu usmjeravajući sprej prema vanjskoj stijenci nosa. Zamijeniti ruke i primijeniti u drugu nosnicu.

Usmjerenje spreja prema nazalnom septumu treba izbjegavati, kao i snažno udisanje pri čemu lijek dospijeva u grlo. Ukoliko se to dogodi savjetuje se isprati grlo vodom.

Prilikom sljedećeg izdavanja lijeka ponovno provjeriti tehniku primjene spreja za nos, a prema potrebi ponoviti edukaciju, zamoliti pacijenticu da demonstrira te ispraviti potencijalne greške.

Korisno je na kraju savjetovanja ili procesa izdavanja lijekova ponoviti najvažnije napomene za pacijenta.

Prikaz bolesnika – terapija propisana prvi put

Ljekarnik

Komentar

Pacijent

Komentar

Jesu li lijekovi za Vas?

Korisno je utvrditi s kim ljekarnik razgovara, budući da često osobe ne preuzimaju lijekove za sebe.

Da.

 

Jeste li do sada koristili ove lijekove?

Bitno je utvrditi jesu li lijekovi prvi put propisani ili su se već primjenjivali kako bi se provelo prikladno savjetovanje.

Ne, prvi put su propisani.

 

AMOKSICILIN + KLAVULANSKA KISELINA

Jeste li alergični na peniciline?

Objasniti čemu služi lijek i što pacijent može očekivati od njega, dati jasne upute o doziranju i duljini trajanja primjene, upozoriti na moguće nuspojave.

Ljekarnik treba provjeriti alergiju na lijekove, a upravo su pacijenti najviše svjesni alergije na peniciline.

Pružiti jasne upute o načinu primjene lijeka, naglasiti važnost primijene cijele propisane doze antibiotika s ciljem postizanja terapijskog uspjeha i prevencije razvoja bakterijske rezistencije, upozoriti na moguću pojavu proljeva kao nuspojave i informirati o prevenciji proljeva probioticima.

Ne.

 

KSILOMETAZOLIN + IPRATROPIJ BROMID

Koristite li trenutno neke kapi ili sprej za nos?

Objasniti čemu služi lijek i što pacijent može očekivati od njega, dati jasne upute o doziranju i duljini trajanja primjene, upozoriti na moguće nuspojave, demonstrirati pravilnu tehniku primjene spreja za nos.

Provjeriti koristi li pacijent druge lijekove kako bi se izbjeglo dupliciranje nazalnim dekongestivima. Nazalni dekongestivi dostupni su u OTC režimu izdavanja pa je moguće da ih pacijent već koristi u svrhu samoliječenja.

Lijek služi za olakšavanje nosne kongestije i rinoreje, upotrebljava se kratko vrijeme, do 7 dana, duža primjena može dovesti do stanjenja sluznice i povratne kongestije (2).

Navodi da koristi već 2 dana kapi oskimetazolina jer je mislio da se radi o običnoj prehladi te da će to biti dovoljno.

Savjetovati pacijenta da prestane primjenjivati spomenute kapi i objasniti da ih propisani sprej za nos već sadrži.

AZELASTIN KLORID + FLUTIKAZON PROPIONAT

Objasniti čemu služi lijek i što pacijent može očekivati od njega, dati jasne upute o doziranju i duljini trajanja primjene, upozoriti na moguće nuspojave, demonstrirati pravilnu tehniku primjene spreja za nos.

Lijek služi ublažavanju nazalnih simptoma i smanjenju upale, djelovanje nastupa brzo nakon primjene*, namijenjen je za redovnu primjenu, pravilna tehnika primjene prevenira pojavu potencijalnih nuspojava kao što su bol i krvarenje iz nosa.

*da se radi o monoterapiji nazalnim kortikosteroidom trebalo bi upozoriti pacijenta da možda neće odmah osjetiti olakšanje simptoma nosne kongestije. Olakšanje bi nastupilo kroz 7-8h, a do punog učinka lijeku je potrebno i do 2 tjedna. Edukacijom pacijenta što može očekivati od lijeka povećava se njegovo razumijevanje terapije te je veća mogućnost pravilne primjene, dobre adherencije i ostvarivanja terapijskog uspjeha.

 

 

DESLORATADIN

Objasniti čemu služi lijek i što pacijent može očekivati od njega, dati jasne uput o doziranju i duljini trajanja primjene, upozoriti na moguće nuspojave.

Lijek služi za ublažavanje kihanja, svrbeža i rinoreje, djeluje vrlo brzo nakon primjene. Ne očekuje se da će lijek uzrokovati pospanost, ali se savjetuje da osoba obrati pažnju kako na nju djeluje prilikom prvih uzimanja lijeka. Rizik od pojave nuspojava se povećava ukoliko se koriste i drugi lijekovi sa sedativnim učinkom ili alkohol, pa je potreban oprez kod upravljanja vozilima.

 

 

Dodatni savjeti (5):

Izbjegavanje alergena

•             Pratiti peludni kalendar i prognoze (Peludna prognoza app)

•             Ukloniti kućne ljubimce, plijesni, grinje, kućne biljke i tepihe

•             Smanjiti vlažnost i provjetravati zatvorene prostore

•             Posteljinu prati na većoj temp od 55 ̊ - proteinski alergeni denaturiraju se na visokim tempreaturama

Ispiranje nosa

  • Smanjuje se kontakt sluznic i alergena, može se smanjiti iritacija nosa i suhoća
  • Izotonične i hipertonične otopine
  • Hipertonična mehanizmom osmotskog gradijenta omogućuje dekongestiju nosa
  • Bakar – antibakterijski i antivirusni učinak
  • Mangan – povećana otpornost prema alergenima
  • D-pantenol – regeneracija sluznice nosa
  • Ektoin – stvara hidrofilm na sluznici nosa, a alergeni se odstranjuju ispuhivanjem

Kada se radi o savjetovanju bolesnika prvi put ljekarnik treba procijeniti koje je informacije nužno pružiti odmah, a potom dopuniti savjetovanje prilikom ponovnog izdavanja lijekova kako bolesnik ne bi bio preopterećen velikom količinom novih informacija.

Zaključak

Studije su pokazale da osobe s alergijskim rinitisom često trivijaliziraju svoje stanje i neprimjereno ga liječe te da se posljedice loše kontroliranog AR vežu uz druge bolesti, od kojih je najznačajnija astma, gdje se rizik od pogoršanja i egzacerbacija povećava. Uzimajući u obzir da otprilike 50% osoba s astmom nemaju dobro kontroliranu bolest, važnost liječenja koegzistirajućeg AR je jako velika. Više od 50% osoba koje dođu u ljekarnu kako bi liječili nazalne simptome ima simptome konzistentne AR-u, a 56% nema postavljenu dijagnozu, iako su iskusili umjerene do ozbiljne simptome. Obrasci po kojima osobe biraju terapiju ukazuju na sub-optimalne terapijske odluke čak i kada imaju značajne simptom. Najčešći simptom koji žele liječiti je nazalna kongestija, a najčešće kupljeni OTC lijek je oralni antihistaminik koji nije učinkovit za liječenje nazalne kongestije (6, 7). Ove studije otkrivaju propuštene prilike za intervenciju i optimiziranje terapije od strane ljekarnika te naglašavaju potrebu za ljekarničkom intervencijom u odabiru lijekova, optimizaciji terapije i upućivanja pacijenata liječnik.

Literatura

  1. Rutter P., Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment, ELSEVIER, 2017.
  2. HALMED, Sažetak opisa svojstava lijekova – pristupljeno 09.06.2018.
  3. Lexicomp, http://online.lexi.com/lco/action/interact - pristupljeno 08.06.2018.
  4. ARIA in the pharmacy, The management of allergic rhinitis symptoms in the pharmac, Pocket guide, 2004.
  5. Frančić Pranjković LJ, Alergijski rinitis, CASI Priručnik za samoliječenje 2017.
  6. Tan R. I sur.; Identifying the hidden burden of allergic rhinitis (AR) in community pharmacy: a global phenomenon., Asthma Res Prac. 2017.21;3:8.
  7. Lombardi C i sur.; The patient with rhinitis in the pharmacy. A cross-sectional study in real life, Asthma Res Prac., 2015.1:4.

OGLASI
GastalBisolexMaxirino
OGLAS
Andol effect
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: