x

SPECIJALIZACIJE

x

Trkačica s bolnom potkoljenicom

  Pavao Vlahek, dr. med. specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije

  26.03.2018.

U posljednje vrijeme, na sreću po naše društvo, došlo je do povećanja svijesti o potrebi rekreativnog bavljenja nekim oblikom tjelesne aktivnosti radi prevencije bolesti i održavanja zdravlja. Čest je postao rekreativni odlazak u fitness centre te uključivanje u razne programe unutar istih. Za ljubitelje sportova na otvorenom tu su sve prisutnije tzv. škole trčanja.

Trkačica s bolnom potkoljenicom

Trčanje je jedan od najjednostavnijih, najprirodnijih i široko dostupnih oblika rekreativnog bavljenja sportom radi održavanja zdravlja i prevencije bolesti. Milijuni osoba širom svijeta su uključeni u trčanje, bilo kao rekreativnu aktivnost na dnevnoj bazi ili pak kao pripremu za utrku, na rekreativnoj ili profesionalnoj razini. Podaci iz Sjedinjenih Američkih Država pokazuju da je samo tijekom 2013. godine čak više od 50 milijuna osoba sudjelovalo u nekom obliku organizirane trkačke aktivnosti, uz pretpostavku da je broj neevidentiranih još veći. 

U Hrvatskoj uključivanje odraslih osoba u trčanje kao rekreativnu aktivnost je u većini slučajeva prepušteno individualnom nahođenju jer su sportski klubovi prvenstveno zainteresirani za natjecateljski sport ili rad s mladima. Prije nekoliko godina pokrenut je sustavni koncept nazvan „škola trčanja“ koji odraslim, zdravim osobama omogućuje uključivanje u trčanje uz stručni nadzor (treneri, liječnik) te ih kroz razdoblje od nekoliko mjeseci od potpuno neaktivnih osoba pretvara u osobe koje su u mogućnosti pretrčati i 20 kilometara. Kroz sustav je od 2011. prošlo preko 1000 osoba oba spola i različitih dobi koje su se manje ili više uspješno uključile u trčanje.

Bez obzira na zdravstvenu dobrobit, neki od sudionika povremeno osjete zdravstvene tegobe proizašle kao posljedica trčanja, najčešće vezane uz lokomotorni sustav. Postoji mnogo razloga koji uzrokuju bol kao simptom ozljede, a najčešće su uzrokovane pogreškama u provođenju trkačkog programa i slabe kondicioniranosti sustava za kretanje kod početnika, do sindroma pretreniranosti i prenaprezanja kod iskusnijih trkača. Osobe koje počinju samostalno trčati su obično slabe kondicije, do početka obično neaktivne i počinju trčati prema vlastitom nahođenju. Najčešća lokalizacija osjećaja boli su donji ekstremiteti, a uzroci manje ili veće ozljede vezane uz trčanje.

Trkačka ozljeda je po definiciji tjelesna tegoba u vidu nelagode ili boli nastala kao posljedica trčanja, a dovoljno je jaka da uzrokuje smanjenje ili prestanak trkačke aktivnosti na duže od 7 dana. 

Prikaz slučaja

Pacijentica koja ima 48 godina prije 2 mjeseca uključila se u program škole trčanja. Dolazi u ordinaciju liječnika obiteljske medicine zbog boli i otekline u području desne potkoljenice postupno nastale prije 3 dana nakon treninga koji je uključivao trčanje 4 kilometra bez prestanka. Bol je takva da otežano hoda te ne može ići na posao.

Anamneza i klinički status

Anamnestički saznajemo da je 48-godišnja pacijentica (tjelesna visina 170 cm, tjelesna težina 65 kg) uključena u program škole trčanja, inače zdrava, do 30. godine se profesionalno bavila odbojkom, a tijekom karijere u dobi od 28 godina imala je prijelom lateralnog maleola desne noge prilikom supinacijske ozljede kod doskoka na utakmici. Liječena konzervativno, a nakon ozljede odlučila je prekinuti karijeru. Inače zdrava, redovito je obavljala sistematske preventivne preglede u sklopu posla koji obavlja. Od strane lokomotornog sustava nađen je jedino spušten poprečni svod oba stopala, no za to zna od mladosti. Do uključivanja u školu trčanja, povremeno je odlazila na satove aerobika. Ima sjedeći uredski posao voditeljice ureda multinacionalne kompanije, na posao odlazi automobilom, često putuje izvan zemlje. Za školu trčanja se odlučila da eliminira stres od posla i životnih obveza.

Trčanje u školi trčanja joj nije bilo teško ni jednog trenutka. Prvih mjesec dana je bez problema odrađivala treninge koji su se održavali 3x tjedno, a sastojali su se od 45 minuta treninga. Prvi tjedan treninga prvih 20 minuta treninga sastojalo se od vježbi razgibavanja i vježbi za snaženje mišića nogu i trupa, 15 minuta se sastojalo od minute trčanja, minute hodanja, minute trčanja i tako ukupno do 15 minuta, pod nadzorom trenera. Za kraj je slijedilo 10 minuta hlađenja i  istezanja. Sljedeći tjedan je bio isti, s time da su se minute trčanja povećale na 2 minute, u trećem tjednu na 3 minute, u četvrtom na 4 minute. Tako je četvrtog tjedna mogla istrčati 15 minuta u 3 djela s minutom pauze između. Uslijedio je test trčanja na 1 km gdje je na temelju rezultata i brzine smještena u A skupinu, dakle trkače koji će daljnje treninge raditi većom brzinom. Slijedeći mjesec treninzi su se održavali 3x tjedno, a sastojali su se u postepenom povećavanju udaljenosti koja se može istrčati. Prije nastanka bolnog stanja mogla je istrčati 4 km u komadu, odnosno 24 minute u komadu. Tog dana, kada su simptomi krenuli, zakasnila je na trening na uobičajenu lokaciju te je otišla na drugu. Uobičajena lokacija održavanja treninga za podlogu je imala asfalt, a ova druga mekanu travnatu podlogu. Za trčanje koristi tenisice koje je platila 1 400 kuna i namijenjene su profesionalnim trkačima.

Bol je nastala nakon spomenutog treninga slijedeći dan ujutro kada je prilikom ustajanja stala na desnu nogu, osjetila bolnost prilikom oslanjanja i vidjela oteklinu u području unutarnje strane gležnja. Uz bol je odhodala do posla, a hodanjem se stanje poboljšalo. Kako je bolnost bila manja, sljedeći dan je odlučila navečer otići na trening. Nakon početne boli, tijekom trčanja je nije boljelo. Nakon što je stala s trčanjem za sat vremena bol je bila izrazita i nije se mogla osloniti na nogu u potpunosti. Sljedećeg jutra (3. dan) se uopće nije mogla osloniti na desnu nogu te se javlja svome liječniku,

Iz statusa: Spušten uzdužni svod oba stopala kod stajanja, pete s tendencijom pronacije. Hod uz poštedu desne noge, vidljiva oteklina medijalnog dijela desnog gležnja, dominantno uz medijalni maleol i retromaleolarno. Palpatorno bolnost u području iza medijalnog maleola Aktivni pokreti u desnom gležnju su terminalno reducirani, jače pronacija koja je i pasivno bolna. Palpacija Ahilove tetive i hvatišta je bezbolna. Inspekcijom tenisica roze boje koje donosi vidi se istrošenost unutarnje strane pete i dominantnije prednjeg unutrašnjeg dijela stopala. Konstrukcija tenisice koja drži petu je mekana i može se komprimirati prstima.

Rasprava

Škole trčanja su danas vrlo popularne i "IN", a prilikom nekih tegoba vezanih uz trčanje, kada se obrate svome liječniku ili specijalistu najčešći je odgovor: "Nemojte trčati, znate li koliko vi imate godina?" U populaciji gdje je više od 50 % smrti uzrokovano bolestima srca i krvnih žila, taj stav se mora početi mijenjati. Naravno, u skladu sa novim znanjima.

RICE metoda je osnova u liječenju prikazane bolesnice. Ono što se često događa je da „I (ice)“ u RICE metodi pacijenti shvate kao hlađenje generalno pa često mažu kremama na bazi mentola koje daju osjećaj hlađenja, a ne primjenjuju fizičko smanjivanje temperature tj. led.

Kod prikazane bolesnice potrebna je promjena trkačke obuće. Trkači početnici obično odabiru obuću po boji, dizajnu, brandu i trenutnim trendovima te najčešće cijeni. Ili kupuju preskupe (jer bi kao trebale biti najbolje) ili prejeftine (jer je ionako je svejedno u čemu se trči). S razvojem trčanja kod nas, sve je više specijaliziranih dućana u kojima je prodavač donekle educiran da daje osnovne savjete u pogledu vrste obuće.

Pa tako postoje tzv. „pronatorski“ tipovi trkaće obuće - za one „spuštenih“ stopala, „neutralni“ - za one normalnih stopala i „supinatorski“-za one sa izdignutim svodovima stopala.

To je nekakva osnovna podjela, koja može riješiti već na početku dosta tegoba.

Trendovi u trkačkoj industriji donose razne probleme pa je tako prije nekoliko godina bio aktualna trend „bosonogog“ trčanja gdje se nosila obuća s minimalnom potporom (praktički čarape s gumenom podlogom) koja je prouzročila svoj epidemiološki trend ozljeđivanja, do druge krajnosti, debeli potplati po 2-3 cm koji pružaju mekoću, ali i nestabilnost.

Trenutni trend trkaće obuće je mekani potplat, što je dobro, ali mekani i ostali dijelovi obuće (osobito peta) što daje osjećaj udobnosti, ali je sve to izrazito nestabilno te prilikom svakog dodira sa tlom aktivni stabilizatori stopala i potkoljenice, moraju puno raditi da bi stabilizirali stopalo, a u trača početnika su slabo razvijeni. Tu uvijek treba dati preporuku za dodatne „vježbice“ za stopala i potkoljenice.

Obuća za trkače početnike bi trebala imati stabilniji dio oko pete (kad se stisne prstima da se ne može komprimirati) da smanji lateralne pokrete i time opterećenje postranične muskulature. Naša pacijentica treba imati „pronatorske“ tenisice ili izraditi uloške za obuću koji će podržavati uzdužni svod stopala.

Što se podloge tiče, asfalt i tvrđe podloge su „demonzirane“ kao opasne, ali razna biomehanička istraživanja nisu uspjela dokazati ili opovrgnuti što je bolje, a što lošije. Asfalt jest tvrđa podloga, ali je stabilnija od npr. trave ili makadama (gdje stabilizatori moraju više raditi ).

Atletska kružna staza je dobar odabir za kraća trčanja do 5 km, ali sve duže može također uzrokovati dodatne tegobe. Naime ako imamo stazu od 400m, cca 200 m staze je zavoj gdje je više opterećena noga bliže centru staze (lijeva ako se trči u smjeru suprotno od kazaljke na satu), tako da je dobro mijenjati smjer trčanja na stazi.

Upotreba analgetika i nesteroidnih antireumatika generalno je dobra kod boli koja onemogućava aktivnosti izvan trčanja, ali ako je podnošljiva bol, treba ih izbjegavati jer trkač misli da je bol nestala te ode trčati i još pogorša ozljedu. Trčati se može i uz bolnost, ako je na VAS skali boli 1 do 10, bol ili neugoda do cca 3.

Prijašnja ozljeda sigurno ima utjecaja na novonastalu ozljedu. Prilikom supinacijske ozljede vjerojatno je došlo do oštećivanja lateralnog ligamentarnog aparata pa mišići i tetive lateralnih stabilizatora (peroneusa) moraju sada više raditi.

Često se tijekom rehabilitacije uspostavi funkcionalnost određenog zgloba (snaga i funcionalnost mišića, propriocepcija,....) samo do mjere koja zadovoljava aktivnosti svakodnevnog života i na tom nivou ostane.

Ako se opterećenje na takve nedovoljno funkcionalne mišiće poveća može doći do ozljeda prenaprezanja te raznih tendinopatija. U tom slučaju bi UZV bio opcija izbora kao dijagnostička metoda.

U ovom prikazu radi se o pacijentici koja je jako kompetitivna, koja misli da može brzo napredovati u svemu pa tako i u trčanju, bez obzira što je prije početka treninga bila bez kondicije. Osim toga kod pojave prvih simptoma ona je unatoč tome odradila još jedan trening, umjesto da zatraži savjet ili pomoć. Tim treningom je pogoršala svoju ozljedu. Takvo razmišljanje i stav pacijentice moglo bi praviti i probleme kod daljnjeg liječenja zbog eventualne nesuradljivosti pacijentice i njezine želje za što bržim oporavkom. Karakterne osobine pacijentice su utjecale na nastanak ozljede, pa će tako i na liječenje pa joj je potrebno posvetiti više pažnje u tumačenju oporavka i pripremiti je na duljinu istog.

Tu leži najveći izazov i uspjeh našeg liječenja.

Općenito , prema iskustvu, u muskuloskeletnu problematiku se kod nas upušta upušta i njome bavi i niz drugih struka, što kompetentnih, što polukompetentnih, što apsolutno nekompetentnih (fiziterapeuti, kineziolozi, maseri, bioenergetičari,..).

 

Manje-više svi (osim bioenergetičara i sličnih) se fokusiraju na mehaničke uzroke tegoba.

Otečeno koljeno trkača npr. uvijek će se proglasiti mehaničkom ozljedom, a ostale se neće uzimati u obzir jer ni ne znaju za njih (infekcije, autoimuni procesi, novotvorevine)...

Najčešće u praksi liječnika obiteljske medicine otečeno koljeno je posljedica degenerativnih promjena koljena, u smislu osteoartritisa. U tim slučajevima anamneza, klinički pregled, laboratorijska obrada i rtg snimka koljenskog zgloba su dovoljni da liječnici obiteljske medicine mogu s velikom sigurnošću postaviti dijagnozu osteoartritsa i početi s liječenjem. Međutim otečeno koljeno može biti i posljedica uričnog artritisa, hondrokalcinoze, reaktivnog artritisa, reumatoidnog artritisa itd. Kada govorimo o gihtu i pseudogihtu, najveći je problem što se dijagnoze tih bolesti kod nas ne postavljaju na osnovu punkcije zgloba i analize kristala u sinovijalnoj tekućini polarizirajućim mikroskopom već isključivo klinički, tako da nam često dijagnoza "visi u zraku". Takvu vrstu dijagnostike trebali bi uvesti kao rutinu jer je to jako važno.

Liječnici obiteljske medicine na žalost nemaju vremena baviti se sa svojim pacijentima u smjeru preventivne medicine. Razlog nije samo pretrpanost pacijentima i opterećenost drugim administrativnim i paramedicinskim poslovima nego i činjenica da u našoj zemlji preventivna medicina nije na onoj razini kakva je u drugim naprednim zemljama i da je preventiva muskuloskeletnih problema dosta zapostavljena.

Prevencija je jako važna, pogotovo što se tiče prekomjerne tjelesne težine i opterećenja lokomotornog sustava. Brojni pacijenti pogotovo mlađi nisu svjesni posljedica prekomjerne tjelesne težine.

Isto tako i brojni treneri koji treniraju djecu u različitim sportovima ne obraćaju pažnju na pravilno izvođenje vježbi i intenzitet treninga, tako da oštećenja mišićno- skeletnog sustava nastaju već u jako mladih osoba.

Što se upale pokosnice i uganuća gležnjeva tiče, uvijek je nesrazmjer između mogućnosti lokomotornog sustava i danog opterećenja uzrok. Tu su uvijek i neke veće biomehaničke abnormalnosti kao što je spušteno stopalo itd.

Potrebna je preventiva u smislu jačanja mišića potkoljenice i stopala te propriocepcije (npr. balans daske,vježbe na mini-trampolinu, stabilometrijske platforme,..).

Svako uganuće gležnja za sobom nosi veću mogućnost ponovnog uganuća jer kod prvog npr. dođe do izljeva i distenzije zglobne čahura koja se ne vrati na čvrstoću od prije pa je i taj pasivni stabilizator slabiji svakim uganućem.

Zato aktivni stabilizatori (mišići) moraju biti u dobroj kondiciji. Ako i nogometaš dođe u teretanu raditi „noge“, raditi će kukove, natkoljenicu i eventualno gastrocnemius, a za male mišiće stopala i potkoljenice nema često sprava pa uspjeh ovisi o želji i kreativnosti trenera ili fizioterapeuta.

Nordijsko hodanje je odlična aktivnost za sve dobne skupine, a jača i gornji dio tijela te je za početnike izvrstan izbor, ali kontinuirano.

Bicikl kao rekreacija je također odlična opcija, tu uvijek treba naglasiti nošenje biciklističke kacige koja doslovno „glavu čuva“ i optimalnu visinu sjedala jer većina početnika voli imati takvu visinu da može sjedeći dotaknuti nogama podlogu. Onda pri „bicikliranju“ dođe do toga da koljena nikada ne idu u punu ekstenziju pa se jako opterećuju i bole.

U današnje vrijeme bilo kakvu fizičku aktivnost treba poticati, naravno ako nema kontraindikacija za istu.

 

Prilažem na kraju link ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3692341/ ) na jedan prikaz slučaja koji opisuje osobu s dijabetesom tipa 1, a koja je uspjela završiti natjecanje u trajanju od 30 sati , gdje je kontinuirano plivala 7,6 km, nakon čega je vozila bicikl 360 km i trčala 84 km.

Mladi gospodin je iz Hrvatske i prvi je na svijetu koji je uspio tako nešto tj. prošao metamorfozu od pretilog motocikliste s čestim hipoglikemijama do vitkog sportaša koji pomno prati svoj dijabetes.

O tom poduhvatu snimljen je i kratki dokumentarni film pa koga zanima, možete vidjeti na slijedećem linku:

https://www.youtube.com/watch?v=OUvZhfjKDC8

Literatura

Vlahek P, Car S, Ostroški I. Sweet 452 km – a report on the first type 1 diabetes patient to finish Double Ironman, a 30-hour endurance triathlon race. Croat Med J 2013;54:306–7. doi:  10.3325/cmj.2013.54.306

Vlahek P. Trčanje. Dostupno na: https://www.trcanje.hr/author/pvlahek/

Havaš L, Vlahek P. Cestovno trčanje. https://www.trcanje.hr/havas-i-vlahek-cestovno-trcanje/16/

Vlahek P. Počnimo trčati. https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/6879/Pocnimo-trcati.html

OGLASI
GastalIbuxin RapidMaxirino
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: