x

SPECIJALIZACIJE

x

Liječenje shizofrenije aripiprazolom – prikaz slučaja

  Tomislav Pongrac, dr.med., spec. psihijatar

  31.08.2017.

Aripiprazol je atipični antipsihotik novije generacije koji se koristi u liječenju shizofrenije i bipolarnog poremećaja te kao adjuvantna terapija drugih psihičkih poremećaja. Dobre je podnošljivosti i povoljnog sigurnosnog profila.

Liječenje shizofrenije aripiprazolom – prikaz slučaja

Uvod

Uz dokazanu djelotvornost aripiprazol među antipsihoticima ima najbolju podnošljivost i najpovoljniji sigurnosni profil.

Aripiprazol spada u grupu atipičnih antipsihotika novije generacije. Na hrvatskom tržištu prisutan je od 2015. godine.

Aripiprazol ima parcijalno agonističko djelovanje na dopaminske D2 i D3, te serotoninske 5-HT1A receptore, te antagonističko djelovanje na 5-HT2A receptore. Ujedno, posjeduje i određeni afinitet za dopaminske D4, serotoninske 5-HT2C, 5-HT7, α1 adrenergičke, histaminske H1 receptore kao i za serotoninski transporter.

Aripiprazol spada u grupu atipičnih antipsihotika novije generacije koji imaju odobrenje američke FDA i drugih regulatornih agencija za lijekove, pa tako i našeg HALMED-a za liječenja shizofrenije i bipolarnog poremećaja, manične faze, kao i dodatne adjuvantne terapije depresivnog poremećaja, terapije agitacije kod poremećaja iz spektra autizma te agitiranih stanja u sklopu shizofrenije ili BAP-a.

Uz dokazanu djelotvornost aripiprazol među antipsihoticima ima najbolju podnošljivost i najpovoljniji sigurnosni profil.  

Prikaz slučaja

Prikazat ćemo slučaj pacijentice rođene 1984. godine koja je od rođenja živjela i školovala se u Njemačkoj. Roditelji se u Hrvatsku vraćaju tijekom 2010. godine, a pacijenticu, zbog psihičkih smetnji i neadekvatno uspostavljene remisije, dovode u Hrvatsku sredinom 2013. Koliko je poznato, rođena je iz uredne trudnoće, u terminu, kao mlađa od dvoje djece. Starija sestra živi i radi u Njemačkoj te je također psihijatrijski liječena: po heteroanamnestičkim podatcima roditelja, saznaje se da sestra prima „injekciju“ jednom mjesečno, te da uredno funkcionira. Porod, rani psihomotorni rast i razvoj protekli su uredno, na vrijeme upisuje i završava devet razreda osnovne škole, nakon kojih upisuje srednju strukovnu školu. Tijekom srednje škole započinju poteškoće u smislu dekoncentracije, smanjene funkcionalnosti, nesanice, nemira te sve veće progresije simptomatologije koja se tada prezentirala opsesivno-kompulzivnim simptomima, uz intruzivne slike zastrašujućeg karaktera, što se pripisivalo civilnom post-traumatskom poremećaju (prim. pacijentica je bila žrtva seksualnog napastovanja/silovanja). Uza sve nastale poteškoće ipak uspijeva završiti srednju školu. Nakon škole pokušava raditi u struci, ali zbog daljnjeg pogoršanja psihičkog stanja ostaje bez posla te živi od socijalne pomoći. U istom periodu započinje vanbračnu emocionalnu vezu iz koje ima jednu kćer. U Njemačkoj je u dva navrata hospitalno liječena. Poznato je da je pokušano liječenje olanzapinom, koje je prekinuto zbog pojave edema potkoljenica i šaka.

Po dolasku u Hrvatsku, 2013. godine, u jednom navratu je pregledana od strane psihijatra u NPB Popovača, kada se postavi sumnja na opsesivno-kompulzivni poremećaj uz nespecificiranu psihozu. Nakon toga, u jednom navratu je hospitalizirana i u Kliničkoj bolnici Vrapče, gdje se postavlja dijagnoza paranoidne shizofrenije (F20.0) prema aktualno važećoj klasifikaciji MKB-10. Iz dostupne medicinske dokumentacije razvidno je da je ponovno pokušana terapija olanzapinom koji je potom ponovno isključen zbog pojave edema te se započinje terapija risperidonom. Nakon toga je također hospitalizirana u NPB „Dr. Ivan Barbot“, Popovača, te je tada liječena kombinacijom risperidona i kvetiapina.

Na prvi susret u ljeto 2015. godine, pacijentica dolazi u pratnji roditelja. Sama pacijentica je bez spontaniteta, na postavljena pitanja odgovara kratko, ali adekvatno uz vođenje i naznačenu latenciju, prisutan je disimulativni trend uz blokove misli, uredno je svestrano orijentirana, hipobulimična, anksiozna, indiferentnog osnovnog raspoloženja te sniženih modulacija afektiviteta do anhedonije. Navodi da uredno uzima propisanu terapiju, ali i dalje ima učestale halucinacije; navodi da su glasovi nešto tiši, ali da i dalje ima vidne obmane koje joj se pojavljuju na rubovima vidnog polja; opisuje ih kao „muhe“ ili „kopita“, što povezuje s negativnom energijom i sotonom. Roditelji potvrđuju halucinacije kao i potpuno dezorganizirano ponašanje koje se javlja tri do četiri puta na dan i praćeno je pojačanim intrapsihičkim nemirom i intenzivnim strahom. Dalje navode da je od povratka u Hrvatsku sklona izolaciji, ne izlazi iz kuće, te većinu dana provodi u krevetu, a da je noćni san poremećen u smislu nesanice. Također dalje navode da pacijentica nije sklona redovitom uzimanju terapije, da postoje epizode kada odbija hranu i tekućinu pa je u nekoliko navrata zabilježen gubitak tjelesne težine od po desetak kilograma. U daljnjem razgovoru pacijentica je indiferentnog stava, a prema navodima roditelja, negira isto te izražava želju da se vrati u Njemačku i nastavi živjeti s nevjenčanim suprugom i kćerkom. Pristupa se parcijalnoj korekciji terapije u smislu uvođenja niske doze amisulpirida (200 mg/dan), isključi se dotadašnja terapija sertralinom, te se uvede bupropion, povisi se dotadašnja doza risperidona kao i doza večernjeg kvetiapina, ostavlja se dotadašnja terapija diazepamom i biperidenom zbog povišenog tonusa skeletnih mišića. Također se uvede nutritivni napitci uz napomenu da terapiju uzima uz nadzor roditelja. Daje se i preporuka za uvođenje LAI/depo preparata, što roditelji, ali i sama pacijentica, otklanjaju kao moguću terapiju.

Na drugoj i trećoj kontroli, ne primjećuje se bitnije poboljšanje stanja, psihički status je stacionaran, a roditelji uz već navedeno dodaju i pojačanu sedaciju preko dana. Na trećoj kontroli provede se kraća rehospitalizacija koju sama pacijentica prihvaća uz duži nagovor, ali ista ne poluči željeni odgovor. Na četvrtoj ambulantnoj kontroli, odnosno 2 tjedna nakon otpuštanja iz bolnice, u terapiju se uvodi aripiprazol u dozi od 15 mg/dan, ujutro, te se ostavlja dotadašnja terapija risperidonom u dozi od 4 mg/dan. Nakon 6 tjedna od početka terapije primjećuje se parcijalno poboljšanje u smislu da pacijentica spontano producira, komunikativnija je, afektivitetom je boljih modulacija, više se ne bilježi anhedonija, boljeg je i veselijeg osnovnog raspoloženja, anksioznost je izblijedjela, negira slušne obmane, ali i dalje navodi vidne obmane, no rjeđe u odnosu na ranije: dva do tri puta tjedno. Također navodi da joj nedostaje društvo te da joj nedostaje kći, najviše bi voljela za početak otići na kraći rok u Njemačku kako bi posjetila kćer. Otac u pratnji navodi da je i sam primijetio poboljšanje, za pacijenticu navodi da je vedrija, počela je samostalno izlaziti iz kuće, odlazi u trgovinu sama kao i u kraće šetnje gradom, navodi da je boljeg sna preko noći, preko dana je više zaokupljena svakodnevnim poslovima, sve manje vremena provodi sama u sobi, a preko dana više ne leži u krevetu. I dalje se javljaju povremene epizode dezorganizacije i pojačanog nemira, ali sada na tjednoj bazi i kraćeg intervala trajanja. Također navodi da je urednog apetita, više ne odbija hranu, tekućinu i redovito uzima lijekove, uz nadzor roditelja. U terapiji se modificira jutarnja doza aripiprazola, odnosno podigne se doza na 30 mg/dan. Savjetuje se da, ako ovakvo stanje potraje, može u pratnji otići posjetiti kćer u Njemačku.  

Na zadnju ambulantnu kontrolu javljaju se nakon 3 mjeseca. Pacijentica i ovaj put dolazi u pratnji oca: saznaje se da je u pratnji majke bila oko mjesec i pol dana u Njemačkoj, terapiju je uredno uzimala kako je propisano, reguliranog je sna, urednog apetita, afektom vesela, uredno kontaktibilna, urednog spontaniteta, negira perceptivne obmane, negira suicidalna promišljanja, te nije hetero agresivna. U psihičkom statusu više se ne bilježi blokove misli i dekoncentracije, ne bilježi se anhedonija, nema anksioznosti te više nije u intrapsihičkoj tenziji, voljno-nagonski dinamizmi su uredni, dok kognitivno-mnestičke funkcije još uvijek blaže ledirane, ali u puno manjem stupnju u odnosu na prvi pregled prije šest mjeseci.

Zaključak

U ovom prikazu pokušali smo prikazati tijek i remisiju kod mlade pacijentice koja se liječi pod dijagnozom paranoidne shizofrenije. Tijekom ovih ambulantnih kontrola/liječenja, uz podršku okoline/obitelj, te uvođenjem novog atipičnog antipsihotika aripiprazola, uz nižu dozu risperidona, dolazi prvotno do stabilizacije stanja, a potom i do poboljšanja psihičkoga stanja koje aktualno odgovara dobroj remisiji simptoma. Također je bitno napomenuti da se, uz uvođenje aripiprazola uz dotadašnji risperidona, otvorila mogućnost za ukidanje terapije biperidenom (dolazi do povlačenja povišenog tonusa odnosno rigora skeleta muskulature) i snižavanje doze dotadašnjih benzodiazepina, dok zolpidem ostaje samo po potrebi u večernjoj dozi u slučaju nesanice.   

Literatura

Pliva Vademecum: Sažetak opisa svojstva lijeka Aripiprazol Pliva 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg tablete.

Pajtl V. Aripiprazol i njegovo mjesto među antipsihoticima. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/11496/Aripiprazol-i-njegovo-mjesto-medju-antipsihoticima.html 

Grubić-Marković M. Aripiprazol u liječenju shizofrenije. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/11654/Aripiprazol-u-lijecenju-shizofrenije.html

Živković M. Interakcije i podnošljivost aripiprazola. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/11492/Interakcije-i-podnosljivost-aripiprazola.html

OGLASI
Andol effectMaxirinoBisolex
OGLAS
Bisolex
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: