x

SPECIJALIZACIJE

x

Sakroilijakalni zglobovi izvan upalnih reumatskih bolesti

  Dejan Miščević, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije

  17.04.2016.

Strukture kojima se zadnjih godina kroz istraživanja pridaje sve više pozornosti kao mogućem uzroku boli u donjem dijelu leđa su sakroilijakalni zglobovi. Za njih se smatra da su uzrokom 20% bolova u navedenom segmentu. Problem se javlja jer su rijetko dio standardne obrade križobolje i često se ne razmatraju diferencijalno dijagnostički.

Sakroilijakalni zglobovi izvan upalnih reumatskih bolesti

Uvod

Istraživanja pokazuju da do 85% zapadnjačke populacije iskusi križobolju barem jedanput u životu. Križobolja je drugi najčešći uzrok posjeta obiteljskom liječniku te peti najčešći uzrok bolničkog liječenja u Sjedinjenim Američkim Državama. Navedeni podatak ukazuje i na posljedično visoke troškove liječenja križobolje, često sa slabim ili nedovoljnim učinkom.

Uzroci neupalne križobolje najčešće su mišićnog podrijetla, ali isto tako mogu biti posljedica degeneracije diska i/ili degeneracije malih zglobova kralježnice, takozvanih fastenih ili zigoapofizealnih zglobova.

Strukture kojima se zadnjih godina kroz istraživanja pridaje sve više pozornosti kao mogućem uzroku boli u donjem dijelu leđa su sakroilijakalni zglobovi. Za njih se smatra da su uzrokom 20% bolova u navedenom segmentu. Problem se javlja jer su rijetko dio standardne obrade križobolje i često se ne razmatraju diferencijalno dijagnostički.

Sakroilijakalni ili SI zglobovi dobro su poznati kroz prizmu upalnih reumatskih bolesti, napose seronegativnih spondiloartritisa kada su često mjesto početne zahvaćenosti aksijalnog skeleta. Ovdje će biti riječi o zahvaćenosti SI zglobova izvan upalnih reumatskih bolesti.

Bolnost sakroilijakalnih zglobova

Anatomski i biomehanički gledano, sakroilijakalni zglobovi su smješteni između križne kosti i bočnih kostiju zdjelice. Preko njih se prenosi težina s kralježnice na donje ekstremitete. Križna kost je ukotvljena između kostiju zdjelice poput mosta između potpornih stupova pa su sile na SI zglobove iznimno jake. SI zglobovi su zbog toga iznimno otporni na habanje te su ojačani jakim svezama s prednje i stražnje strane. Radi se o sinovijalnom zglobu što znači da posjeduje zglobnu šupljinu, sinovijalnu membranu i tekućinu. U SI zglobovima su moguće kretnje što je od iznimne važnosti za ravnotežu i očuvanost zgloba. Poremećaji u pokretljivosti su u osnovi bolnosti SI zglobova, bilo da se radi o povećanoj ili smanjenoj pokretljivosti. Kretnje su moguće u sagitalnoj ravnini 1-8 stupnjeva te translacije kaudalno 2-3mm. Tijekom poroda pod utjecajem horomona na opuštanje mekotkivnih struktura, opseg pokreta se reverzibilno povećava. Glede inervacije, ona je kompleksna i nastaje od korjenova L2-S1 segmenata kralježnice, a uz to preko i oko zglobne čahure SI zglobova prelaze živčani snopovi koji mogu biti uzrokom preneseni boli u donje ekstremitete što često dovodi do zablude glede izvora tegoba.

Uzroci mehaničke disfunkcije sakroilijakalnih zglobova

Narušena ravnoteža u SI zglobu može nastati iz upalnih ili mehaničkih razloga. Upalni su: infekcija, kristalni ili piogeni artritis, te najčešće već spomenute upalne reumatske bolesti. Mehanički razlozi su oni koji su u fokusu ovoga članka. Mehanička disfunkcija dovodi do hiper ili hipomobilnosti zgloba, a uzroci mehaničke disfunkcije mogu biti degenerativne promjene, trauma ili ponavljajuća mikrotrauma kroz aktivnosti svakodnevnog života, zatim višestruke trudnoće i porodi, operacije lumbalne kralježnice, najčešće fuzija donjih segmenata koja posljedično dovodi do povećanog opterećenja na okolne strukture te razlika u duljini nogu iz bilo kojeg razloga. Ponekad su razlozi boli u SI zglobu nepoznatog uzroka.

Simptomi narušene biomehaničke ravnoteže

Simptomi narušene biomehaničke ravnoteže su najčešće bol u donjem dijelu leđa, bol u glutealnoj regiji (često bolesnik navodi kuk), bol u stražnjem dijelu natkoljenice, teškoće i nelagoda pri duljem sjedenju i ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg položaja.

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze hernijacija diska, fasetni sindrom, lumbalna radikulopatija, sindrom m. piriformisa, trohanterni burzitis, miofascijalna bol, sindrom uklještenja klunealnog živca.

Dijagnoza mehaničkog oštećenja sakrolijakalnog zgloba

Problem se pojavljuje pri dijagnostici jer nema jasno definiranih dijagnostičkih kriterija, već se radi o dijagnozi isključivanja. Za lokalizaciju boli koristimo Fortinov test jednim prstom. Ako se kod bolesnika u stojećem položaju javlja bol na palpaciju u području unutar 1 cm inferomedijalno od spina iliaca superior posterior u najmanje dva uzastopna pokušaja na istom mjestu, test se smatra pozitivnim na bol u SI zglobu. Za provokaciju boli koristimo testove razdvajanje i pritiska te Gaenslenov i Patrickov test koji se ponekad naziva i FABER test (engleski akronim po položaju noge pri testiranju - fleksija, abdukcija, vanjska rotacija).

Radiološki ne postoji zlatni standard za dijagnozu mehaničkog oštećenja zgloba. Koriste se klasični radiogrami, CT i MR, ali često ni MR nije u mogućnosti prikazati mikrorazderotine ligamenata koje mogu uzrokovati promjene u stabilnosti i mobilnosti SI zgloba.

Jedina sigurna metoda potvrde izvora boli u SI zglobu je instilacija kortikosteroida u zglob, uvijek pod kontrolom RTG-a nakon čega se 20-30 minuta kasnije ponovno izvode provokacijski testovi. Ako nema bolova, tek tada sa sigurnošću možemo potvrditi dijagnozu.

Liječenje: fizikalna terapija i farmakoterapija

Liječenje je konzervativno, a u tvrdokornim slučajevima i operativno. Od farmakološkog liječenja primjenjujemo nesteroidne antireumatike.

Osnova dugoročnog liječenja je fizikalna terapija u trajanju 6-8 tjedana. U slučajevima hipermobilnosti primjenjujemo jačanje zdjeličnih i trbušnih mišića, a kod hipomobilnosti opuštanje i istezanje leđne, zdjelične i natkoljene muskulature. Ciljevi fizikalne terapije su smanjiti ili povećati mobilnost sakroilijakalnog zgloba u ovisnosti o uzroku tegoba. Kod povećane mobilnosti može se primijeniti i elastični zdjelični pojas. Instilacija kortikosteroida kao metoda liječenja ne rješava uzrok, ali prekida začarani krug boli.

Od invazivnih metoda koristi se radiofrekventna ablacija živčanih završetaka, a u najtvrdokornijim slučajevima bolova kod povećane pokretljivosti u SI zglobu, primjenjuje se mikroinvazivna kirurška tehnika stabilizacije zgloba vijcima.

Zaključak

Zaključno možemo reći da je pri obradi bolesnika s bolovima u donjem dijelu leđa, zdjelici i natkoljenici, potrebno imati na umu postojanje i funkciju sakroilijakalnih zglobova, napose ako ne postoje uvjerljivi radiološki nalazi na lumbalnoj kralježnici koji bi opravdavali simptome. Ako ne tražimo, nećemo niti naći.

Literatura

  1. Carol A. Oatis „Kinesiology, the mechanics and patomechanics of human movement“;
  2. Lennard „Physical medicine and rehabilitation pearls“;
  3. Saunders and Longworth „Injection techniques in musculosceletal medicine“;
  4. Kristian Berg „Prescriptive stretching“

OGLASI
Andol effectAndol PROGastal
OGLAS
Andol effect
PLIVA vademecum
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: