x
x

Treba li liječiti asimptomatske žučne kamence?

  Doc. dr. sc. Milorad Opačić, internist gastroenterolog

  28.02.2015.

Nerijetko pacijenti u kojih su dijagnosticirani žučni kamenci žele odgovor na pitanje trebaju li se i kada operirati, a mnogi misle da već sama prisutnost žučnih kamenaca predstavlja indikaciju za kirurško liječenje.

Treba li liječiti asimptomatske žučne kamence?

Uvod

Žučni su kamenci jedna od najčešćih bolesti "biliodigestivnog" sustava, a njihovo liječenje predstavlja značajan izdatak za sustav zdravstvenog osiguranja.

U protekla dva desetljeća došlo je do niza novih saznanja o epidemiologiji, morbiditetu i faktorima rizika za nastanak žučnih kamenaca, prije svega zahvaljujući široko primjenjivanoj ultrazvučnoj dijagnostici. 

Epidemiologija, faktori rizika i protekcije

Debljina je jasno utvrđen rizični faktor za nastanak kolesterolskih kamenaca u mlađim životnim skupinama, više u žena, a posebno ako su ekstremno gojazne. Nagli gubitak na tjelesnoj težini ili provođenje niskokalorijskih dijeta također nose povećani rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Rizik za nastanak žučnih kamenaca veći je za jedan i pol puta u tjelesno inaktivnih osoba u odnosu na one koji su tjelesno aktivni.

Epidemiološki podaci o prevalenciji žučnih kamenaca dostupni su iz brojnih studija provedenih na stanovništvu Europe i Amerike. Navedene su studije pokazale veliku varijabilnost u različitnim etničkim grupama. Pokazalo se je da je prevalencija značajno veća u bijelaca koji nastanjuju zapadnu hemisferu, Hispanoamerikanaca i američkih Indijanaca, dok je manja u bijelaca Istočne Europe, Afroamerikanaca i Japanaca. U Sjedinjenim Američkim Državama učestalost kod muškaraca je oko 6%, a u žena 9%. U našem susjedstvu, u Italiji, kolelitijazu ima 18,8% žena i 9,5% muškaraca.

Životna je dob jedan od važnijih rizičnih faktora; poznato je da je učestalost kolecistektomija četverostruko veća u populaciji od 40 do 70 godina starosti u odnosu na populaciju mlađu od 40 godina.

Drugi po značaju faktor rizika je trudnoća. Taj faktor rizika vezan je za broj trudnoća i njihovu učestalost, a uzrokovan je kvalitativnim promjenama žuči pod utjecajem spolnih hormona. Oralna primjena kontraceptiva i nadomjesna terapija estrogenom također povećavaju rizik pojave žučnih kamenaca.

Debljina je jasno utvrđen rizični faktor za nastanak kolesterolskih kamenaca u mlađim životnim skupinama, više u žena, a posebno ako su ekstremno gojazne.

Nagli gubitak na tjelesnoj težini ili provođenje niskokalorijskih dijeta također nose povećani rizik od stvaranja žučnih kamenaca.

U bolesnika sa cirozom jetre značajno je povećana učestalost žučnih kamenaca, kao i u bolesnika koji su na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani, bolesnika sa hemolitičkim bolestima i Crohnovom bolešću. Bolesnici sa neuroendokrinim tumorom somatostatinomom imaju veću učestalost žučnih kamenaca kao i bolesnici koji iz terapijskih razloga primaju somatostatin ili njegove analoge, a razlog je usporeno pražnjenje žučnjaka.

Klofibrat, hipolipemički agens i drugi hipolipemici iz te skupine, te antibiotik ceftriakson uzrokuju taloženje žuči i povećanu učestalost žučnih kamenaca.

Rizik za nastanak žučnih kamenaca veći je za jedan i pol puta u tjelesno inaktivnih osoba u odnosu na one koji su tjelesno aktivni.

Velike epidemiološke studije potvrdile su protektivni učinak statina, umjerene konzumacije crne kave, konzumacije biljnih proteina, orašastih plodova i nezasićenih masnoća, sa smanjenjem rizika za nastanak žučnih kamenaca od 20 do 50%. 

Vrste žučnih kamenaca

Kolesterolski kamenci su najčešći (80%), a pigmentni kamenci su znatno rjeđi (20%). Zanemariva je zastupljenost kamenaca građenih od kalcijeva karbonata, fosfatnih i kalcijevih soli te masnih kiselina dugih lanaca. Kolesterolski kamenci su rijetko građeni samo od kolesterola i tada su obično solitarni. Miješani su kamenci najčešće multipli i sadrže oko 70% kolesterola.

U našim krajevima od pigmentnih kamenaca srećemo one crne koji se sastoje od bakra, kalcija i glikoproteina mucina. Smeđi, orijentalni tip pigmentnih kamenaca posljedica je bakterijske infekcije bilijarnog sustava, a ti kamenci građeni su od kalcijeva bilirubinata i kalcijevih soli masnih kiselina. 

Dijagnostičke metode

Ultrasonografija je najkorisnija neinvazivna metoda u dijagnostici kolelitijaze, sa senzitivnošću od 84% i specifičnošću od 99% (slika 1). 

Čak i kod iskusnih izvođača pretrage, UZV nije visoko osjetljiv za određivanje broja i veličine konkremenata u žučnjaku. To posebno vrijedi za sitne konkremente promjera 1 ili 2 mm, koji kada su prisutni u velikom broju mogu izgledati kao jedan veliki konkrement. Kamenci moraju biti razlučeni od polipa žučnjaka koji nerijetko imaju sličan ultrazvučni prikaz, ali pri promjeni položaja pacijenta tijekom ultrazvučnog pregleda nisu pomični.

Nativna snimka abdomena je u dijagnostici od male koristi: samo desetak posto kamenaca u svom sadržaju ima dosta kalcija da bi se taj nalaz prikazao na rendgenu.

Peroralna kolecistografija se danas rijetko koristi jer je manje osjetljiva i manje specifična od ultrazvučne pretrage. Još se povremeno koristi u pacijenata u kojih nije moguće učiniti kvalitetan ultrazvučni pregled (ekstremno gojazni), za potvrdu adenomiomatoze žučnjaka i u pacijenata koji su kandidati za disoluciju konkremenata ursodeoksikolnom kiselinom. Metoda nema mjesta u dijagnostici kolecistitisa.

Osjetljivost kompjuterizirane tomografije je u prikazu žučnih kamenaca malena jer ih je većina iste gustoće kao žuč i stoga nisu vidljivi na CT-u. Metoda je korisna u pacijenata u kojih je planirana kemijska disolucija, jer je moguće prikazati eventualne kalcifikacije u kamencima, što isključuje dobar terapijski uspjeh.

MR kolangiografija se pokazala superiornom u odnosu na UZV u otkrivanju kamenaca u glavnom žučnom vodu i cističnom vodu, te se u tu svrhu uglavnom i koristi, dok je primjena te medode za dokaz žučnih kamenaca neracionalna (slika 2).

Pristup pacijentu u kojeg su žučni kamenci slučajno otkriveni

Nema prospektivnih kliničkih studija o terapiji asimptomatske kolelitijaze, no analiza rezultata temeljenih na kliničkoj procjeni nije dugoročno pokazala nikakvu prednost kolecistektomije u onih sa dokazanim kamencima, a bez kliničkih simptoma.

Podaci iz dvije velike epidemiološke studije: talijanske Sirmione (M.I.C.O.L) i američke (NHANES III) govore u prilog činjenici da će asimptomatski, slučajno otkriveni žučni kamenci takvi i ostati. U onih pacijenata u kojih se simptomi jave velika je vjerojatnost da će se javiti u obliku bilijarnih kolika, a ne u vidu neke od komplikacija (upale žučnjaka i žučnih vodova, perforacije žučnjaka, bilijarnog pankreatitisa).

Nema prospektivnih kliničkih studija o terapiji asimptomatske kolelitijaze, no analiza rezultata temeljenih na kliničkoj procjeni nije dugoročno pokazala nikakvu prednost kolecistektomije u onih sa dokazanim kamencima, a bez kliničkih simptoma.

Stoga kolecistektomija u asimptomatskoj kolelitijazi nije opravdana, osim kod pacijenata sa višim rizikom za karcinom žučnjaka, ili u onih u kojih se kolecistektomija može učiniti „usput“ pri nekoj drugoj abdominalnoj operaciji.

Žučni su kamenci prisutni u 70% do 90% bolesnika sa karcinomom žučnjaka, no incidencija karcinoma žučnjaka u bolesnika sa kolelitijazom iznosi svega 0,1-3% . Rizik je veći što su konkrementi veći (iznad 3 cm) i što je kolelitijaza duže prisutna (više od 40 godina).

U pacijenata sa dugogodišnjom kolelitijazom bez kliničkih simptoma opravdana je češća ultrazvučna kontrola, u prosjeku jednom godišnje.

U bolesnika s asimptomatskom kolelitijazom i žučovodnim cistama, Carolijevom bolešću, anomalnom drenažom pankreatičnog voda u žučovod, adenomima žučnjaka i porculanskim žučnjakom, indicirana je kolecistektomija zbog većeg rizika za razvoj karcinoma žučnjaka.

Uprkos anegdotalnom stavu da se u dijabetičara sa kolelitijazom može češće javiti gangrenozni kolecistitis, cijena i rizik kolecistektomije ne opravdavaju preventivnu kolecistektomiju ako nema simptoma, za razliku od dijabetičara sa simptomatskom kolelitijazom gdje je učestalost recidivnih tegoba i pojava komplikacija značajna, pa je kolecistektomija opravdana. 

Zaključak

Preventivna kolecistektomija opravdana je u male skupine bolesnika s asimptomatskom kolelitijazom i povećanim rizikom za razvoj karcinoma.

Prema dosadašnjim saznanjima asimptomatska kolelitijaza ne treba biti kirurški liječena. Povremene ultrazvučne kontrole su opravdane, posebno kod dugogodišnje kolelitijaze, zbog malog rizika za razvoj karcinoma žučnjaka.

Preventivna kolecistektomija opravdana je u male skupine bolesnika s asimptomatskom kolelitijazom i povećanim rizikom za razvoj karcinoma žučnjaka (anatomske anomalije bilopankreatičnog stabla, adenomi žučnjaka i porculanski žučnjak).

Literatura

1. Kono S, Shinchi K, Ikeda N, Yanai F, Imanishi K.Prevalence of gallstone disease in relation to smoking, alcohol use, obesity, and glucose tolerance: a study of self-defense officials in Japan. Am J Epidemiol. 1992;136:787.

2. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology. 1999;117:632.

3. Zeng Q, He Y, Qiang DC, Wu LX.Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24:1459.

4. Attili AF, Carulli N, Roda E et al.Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am J Epidemiol. 1995;141:158.

5. Barbara, L, Sama, C, Morselli-Labate, AM, et al. A ten year incidence of gallstone disease: The Sirmione study. J Hepatol. 1993; 18(Suppl 1):S43.

6. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, Cruz F. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium. Hepatology. 1993;17:1.

7. Racine A, Bijon A, Fournier A, Mesrine S, Clavel-Chapelon F, Carbonnel F, Boutron-Ruault MC. Menopausal hormone therapy and risk of cholecystectomy: a prospective study based on the French E3N cohort. CMAJ. 2013;185:555.

8. Shiffman ML, Kaplan GD, Brinkman-Kaplan V, Vickers FF. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med. 1995;122:899.

9. Conte D, Fraquelli M, Fornari F, Lodi L, Bodini P, Buscarini L. Close relation between cirrhosis and gallstones: cross-sectional and longitudinal survey. Arch Intern Med. 1999;159:49.

10. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, Markin RS. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993;104:286.

11. Stahlberg D, Reihner E, Rudling M, Berglund L, Einarsson K, Angelin B. Influence of bezafibrate on hepatic cholesterol metabolism in gallstone patients: reduced activity of cholesterol 7 alpha-hydroxylase. Hepatology. 1995;21:1025.

12. Fraquelli M, Losco A, Visentin S, Cesana BM, Pometta R, Colli A, Conte D. Gallstone disease and related risk factors in patients with Crohn disease: analysis of 330 consecutive cases. Arch Intern Med. 2001;161:2201.

13. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, Willett WC.The relation of physical activity to risk for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med. 1998;128:417.

14. Bodmer M, Brauchli YB, Krähenbühl S, Jick SS, Meier CR. Statin use and risk of gallstone disease followed by cholecystectomy. JAMA. 2009;302:2001.

15. Leitzmann MF, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Colditz GA, Giovannucci E. A prospective study of coffee consumption and the risk of symptomatic gallstone disease in men. JAMA. 1999;281:2106.

16. Leitzmann MF, Stampfer MJ, Willett WC, Spiegelman D, Colditz GA, Giovannucci EL. Coffee intake is associated with lower risk of symptomatic gallstone disease in women. Gastroenterology. 2002;123:1823.

17. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Fruit and vegetable consumption and risk of cholecystectomy in women. Am J Med. 2006;119:760.

18. Tsai CJ, Leitzmann MF, Hu FB, Willett WC, Giovannucci EL. A prospective cohort study of nut consumption and the risk of gallstone disease in men. Am J Epidemiol. 2004;160:961-8.

19. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. The effect of long-term intake of cis unsaturated fats on the risk for gallstone disease in men: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2004;141:514.

20. Heaton KW, Braddon FE, Mountford RA, Hughes AO, Emmett PM. Symptomatic and silent gall stones in the community. Gut. 1991;32:316.

21. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, Loria P, Pazzi P, Scaioli E, Capodicasa S, Romano F, Roda E, Colecchia A. Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Gastroenterol Hepatol. 2010;25:719.

22. Attili AF, Carull N, Roda E et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the multicenter Italian study on cholelitithiasis (M.I.C.O.L). Am J Epidemiol 1995;141:158.

23. Valdiceso V, Covarrubiasa C, Siegel F. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium. Hepatology 1993;17:1.

24. Simon JA, Hudes ES. Serum ascorbic acid and gallblader disease prevalence among US adults: the Third National Health and Examination Survey (NHANES III). Arch Intern Med 2000;160:931.

25. Leitzmann MF, Willet WC, Rimm EB et al. A prospective study of cofee consumption and the risk of symptomatic gallstone disease in men. JAMA 1999;281:2106.

26. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Dietary protein and the risk of cholecystectomy in a cohort of US women; the Nurses' Health Study. Am J Epidemiol 2004;160:11.

OGLASI
MaxirinoAndol PROBisolex
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: