x
x

Paroksetin i olanzapin u liječenju opsesivno kompulzivnog poremećaja

  Dario Bagarić, dr.med., specijalist psihijatar

  08.10.2014.

Osnovne karakteristike ovog, za bolesnike subjektivno teškog poremećaja, a za psihijatre posebnog terapijskog izazova su obuzete (opsesivne) misli i/ili prisilne (kompulzivne radnje).

Paroksetin i olanzapin u liječenju opsesivno kompulzivnog poremećaja

Opsesivno kompulzivni poremećaj

Simptomi bolesti uključuju pretjerano čišćenje i pranje, najčešće ruku; stalne provjere, primjerice plinskih instalacija; iracionalno skupljanje različitih bespotrebnih stvari; pretjerana okupiranost mislima religiozne, seksualne ili čak agresivne prirode; odbojnost prema nekim brojevima kao i iracionalni rituali/radnje, primjerice otvaranje i zatvaranje istih vrata unaprijed zadatim brojem puta.

Opsesivno kompulzivni poremećaj (OKP) je u osnovi anksiozni poremećaj karakteriziran nametljivim mislima koji stvaraju nelagodu, strah ili zabrinutost; repetitivnim ponašanjem kojim se pokušava reducirati za misli vezana anksioznost ili kombinacijom grupe simptoma kada se misli i radnje javljaju usporedno. Simptomi bolesti uključuju pretjerano čišćenje i pranje, najčešće ruku; stalne provjere, primjerice plinskih instalacija; iracionalno skupljanje različitih bespotrebnih stvari; pretjerana okupiranost mislima religiozne, seksualne ili čak agresivne prirode; odbojnost prema nekim brojevima kao i iracionalni rituali/radnje, primjerice otvaranje i zatvaranje istih vrata unaprijed zadatim brojem puta. Za razliku od psihotičnih stanja, kod opsesivno kompulzivnog poremećaja bolesnik je svjestan iracionalnosti simptoma, njihove besmislenosti, doživljava ih kao strane i nametnute, a napose subjektivno neugodne s tim da pritom ništa sam ne može učiniti kako bi ih se riješio ili im barem umanjio intenzitet, bez psihijatrijske pomoći. Upravo svjesnost njihove iracionalnosti dodatno potencira prateću anskioznost. Tek ukoliko se misli i radnje javljaju zajedno, tada potonje imaju funkciju privremene redukcije anksioznosti. Čak i u blažim slučajevima bolesti simptomi i zaokupljenost njima oduzimaju veliku količinu vremena, kompromitirajući sve razine funkcioniranja ličnosti uz ozbiljne emocionalne pa naposljetku i financijske posljedice.

Poremećaj se javlja u djece i adolescenata, kao i u odraslih. Otprilike polovica odraslih koji pate od ovog poremećaja početak simptoma smještaju u djetinjstvo što sugerira dugogodišnji razvoj poremećaja.

Postoje i neke zanimljivosti vezane za ove bolesnika. Često su natprosječne inteligencije, pridaju veliku pozornost detaljima, izbjegavanju rizika, pomnom planiranju, hipertrofiranog su osjećaja odgovornosti. Pravi opsesivno kompulzivni poremećaj svakako treba razlikovati od opsesivno kompulzivnog poremećaj ličnosti budući da jedan drugome mogu nalikovati, a razlikuju se u prognozi i terapijskom pristupu.

O uzrocima samog poremećaja koji je navjerojatnije multifaktorijalan kao i mnogi drugi u psihijatriji, još se spekulira, no bez sumnje na biološkoj razini riječ je o neurotransmitorskom poremećaju. Najčešće se izdvaja disregulacija serotonina i dopamina kao generatora poremećaja. Ovu hipotezu potkrepljuju podaci da upravo oni psihofarmaci koji djeluju na ova dva sustava djeluju i na redukciju simptoma i poboljšanje kliničke slike. Iako relativno rijetki, za bolesnika i za njegovu obitelj neliječeni predstavljaju pravu moru.

Opsesivno kompulzivni poremećaj se liječi psihofarmacima i psihoterapijom gdje se preferira kognitivno bihevioralna psihoterapija. Treba naglasiti da je kombinacija ovih dvaju pristupa učinkovitija od svakog pristupa zasebno.

Specifična, najčešće korištena kognitivno bihevioralna tehnika jest „izlaganje i prevencija odgovora“. Bolesnik se postepeno uči tolerirati anksioznost bez da posegne za ritualnim ponašanjem. Od iznimne važnosti je ustrajnost, kako psihoterapijski tako i medikamentozno što će biti vidljivo i u prikazu slučaja.

Kao psihofarmaci se prema najnovijim smjernicama rabe se antidepresivi i to u prvom redu selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) kao što su paroksetin, fluoksetin, escitalopram. Kod liječenje depresije ovi lijekovi pokazuju učinak obično unutar tri tjedna, no to nije slučaj i kod liječenja opsesivno kompulzivnog poremećaja gdje se učinak može očekivati i nakon 3-4 mjeseca. S druge strane, doze koje se koriste u tretmanu depresivnog sindroma u liječenju opsesivno kompulzivnog su nedostatne te se koriste trostruko ili čak čeverostruko veće doze od onih predviđenih za liječenje depresije.

Atipični antipsihotici kao što su olanzapin ili risperidon su pokazale određeni učinak, ali kao dodatak SSRI skupini lijekova. Sami, kao monoterapija, nemaju učinka. Upravo kombinacija antidepresiva SSRI skupine i olanzapina se pokazala učinkovitom, i iz perspektive pacijentice, spasonosnom u slučaju koji će biti prikazan.

Prikaz slučaja

Bolesnicu (24) sam osobno zaprimio na liječenje nakon prvog psihijatrijskog pregleda u hitnom prijemu bolnice gdje je došla samoinicijativno u pratnji supruga. Odmah je dala podatke o frustrirajućim simptomima koji su trajali svakodnevno unazad četiri godine. Bolesnica, vidno s osjećajem srama, na liječenje se vjerojatno do daljnjega ne bi ni javila da suprugu nije (opravdano) počela prvenstveno smetati manjkava skrb bolesnice o dvoje maloljetne djece (6 i 3 godine). Slika je bila gotovo tipična – bolesnica je bila isključivo zaokupljena idejama o bakterijskoj zarazi i posljedičnim stalnim pranjem ruku – prema navodima supruga i 50-ak puta dnevno. Naknadno je priznala i obaveznih 12 tuširanja dnevno, a pri svakom je morala posebno svaki ekstremitet dodatno oprati 5 puta.

Bolesnica je odmah uključena u psihoterapijski proces – kognitivno bihevioralnu terapiju, no okosnica liječenja bila je psihofarmakoterapija. Ključno je bolesnicu bilo obrazovati, objasniti joj o čemu se radi, a sve kako bi ostala ustrajna i nepokolebljiva u uzimanju lijekova budući da se poboljšanje nije moglo očekivati prije 3-4 mjeseca uzimanja terapije.

Iako za liječenje psihijatrijskih poremećaja imamo već neko vrijeme smjernice, danas ih ne smatramo monolitnim, nedodirljivim protokolima nego je sve više prisutna i dozvoljiva personalizirana medicina, konkretno psihijatrija gdje je psihijatru dano na volju mogućnost izbora i doze lijeka.

Ponavljam, za liječenje OKP-a kao lijekovi izbora predviđeni su antidepresivi i to konkretno oni koji reguliraju razinu serotonina u mozgu, dakle SSRI skupina antidepresiva. Pravilo je da se bolesniku titrira doza antidepresiva do maksimalno podnošljive što je obično oko tri puta veća doza od one namijenjene liječenju depresije i da se i s eventualnim odgovorom čeka barem 3-5 mjeseci iz čega je očito zašto je liječenje izuzetno zahtjevno. Bolesnici je na početku ordiniran paroksetin, 20 mg dnevno koji je postupno povišen na dnevnu dozu od 60 mg, tijekom četiri mjeseca. Bolesnica je prijavila tek diskretan pomak, subjektivno svakako nezadovoljavajući.

U psihofarmakoterapiji postoji strategija tzv. „augmentacije“. Riječ je o uvođenju lijeka koji pojačava učinak već ordiniranog, a koji nije ostvario zadovoljavajući učinak. Kod bolesnice smo u tom smilsu postupno uveli i 15 mg olanzapina te smo tek nakon 6 mjeseci, uza sve druge metode, postigli poboljšanje, daleko od optimalnog, ali za bolesnicu i obitelj dostatnog. Teško je kod ove dijagnoze očekivati potpuno ozdravljenje kao što je često slučaj u psihijatriji pa se govori prije o zalječenju nego izlječenju, ali smo kod bolesnice postigli poboljšanje u smislu redukcije pojavnosti i intenziteta svih simptoma uz smanjenje emocionalne angažiranosti što je rezultiralo restitucijom obiteljske i majčinske uloge u trajanju od dvije godine do danas, uz redovite kontrole i redovito uzimanje lijekova.

OGLASI
BisolexMaxfluMaxirino
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: